Tratamiento de la ascitis refractaria

Tratamiento de la ascitis refractaria
Tratamiento de la ascitis refractaria

El manejo de los pacientes con ascitis refractaria debe basarse en un enfoque escalonado, que implica una serie de intervenciones terapéuticas cuidadosamente ordenadas para optimizar los resultados y evitar complicaciones adicionales. La ascitis refractaria es una complicación común de la cirrosis hepática avanzada, y se define como aquella ascitis que no responde adecuadamente al tratamiento médico convencional, como la restricción de sodio y el uso de diuréticos, o que recurre de forma persistente incluso tras múltiples intervenciones terapéuticas. El tratamiento escalonado permite abordar la condición de manera progresiva, minimizando riesgos y maximizando la eficacia de las intervenciones.


Restricción dietética de sodio y líquidos

La ascitis es una complicación frecuente en pacientes con cirrosis hepática, y su manejo incluye diversas estrategias para evitar su progresión y mejorar la calidad de vida del paciente. Una de las medidas más efectivas en la prevención de la acumulación excesiva de líquido en la cavidad abdominal es la restricción dietética de sodio. Esta intervención resulta crucial no solo en las fases avanzadas de la enfermedad hepática, sino en todas las etapas de la ascitis, incluyendo aquellos pacientes con ascitis refractaria (AR), ya que contribuye significativamente a reducir la velocidad de acumulación de ascitis y facilita el manejo con diuréticos.

El sodio es un mineral que juega un papel fundamental en el equilibrio de líquidos en el cuerpo. En situaciones de ascitis, el exceso de sodio contribuye a la retención de agua, lo que a su vez aumenta el volumen de ascitis. Esto ocurre debido a que el sodio favorece la retención de líquidos en los riñones, exacerbando la distensión abdominal característica de la ascitis. Además, el exceso de sodio está estrechamente vinculado con el aumento de la presión portal y la activación de mecanismos compensatorios, como la liberación de hormonas antidiuréticas y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que perpetúan la retención de líquidos.

En este contexto, la restricción de sodio dietético se convierte en una herramienta clave para controlar la acumulación de líquido en la cavidad abdominal, siendo especialmente importante en pacientes con ascitis refractaria, donde la acumulación de líquido puede ser más rápida y difícil de controlar. Se recomienda que la ingesta diaria de sodio no exceda los 88 mmol, equivalente a aproximadamente 2 gramos de sodio al día. Esta cantidad se considera adecuada para evitar la sobrecarga de líquidos sin comprometer las necesidades nutricionales básicas del paciente.

La orientación dietética y el apoyo de un dietista especializado son fundamentales para garantizar que los pacientes comprendan la importancia de adherirse a esta restricción de sodio. Además, el seguimiento frecuente de un diario de alimentos resulta útil para identificar posibles fuentes ocultas de sodio en la dieta y mejorar el control de la ingesta diaria. En pacientes que tienden a acumular ascitis rápidamente, una supervisión más estrecha y una educación constante sobre cómo llevar una dieta baja en sodio son necesarias para optimizar los resultados.

El acceso a alimentos bajos en sodio y la provisión de recetas adecuadas también son intervenciones que pueden mejorar el cumplimiento de la restricción. En muchos casos, los pacientes pueden no estar familiarizados con las alternativas alimentarias bajas en sodio disponibles en el mercado o desconocer cómo preparar comidas con menos sodio, lo que hace que el apoyo del equipo de salud sea indispensable.

Un aspecto relevante es que algunos pacientes diagnosticados con ascitis refractaria pueden comenzar a responder nuevamente a los diuréticos una vez que se adhieren a una dieta estricta de restricción de sodio. Este fenómeno ocurre especialmente en aquellos cuyo umbral de excreción renal de sodio supera los 88 mmol/día, lo que significa que el cuerpo no está reteniendo sodio de manera excesiva y, por lo tanto, los diuréticos pueden ser más efectivos para eliminar el líquido acumulado.

Por otro lado, la restricción de líquidos en pacientes con ascitis y AR no es una medida estándar ni recomendable en la mayoría de los casos. Aunque en algunas situaciones puede ser útil, especialmente en pacientes con hiponatremia severa (cuando el sodio sérico es ≤125 mmol/L), no es una práctica generalizada. Esto se debe a que la restricción de líquidos es difícil de implementar y suele ser ineficaz en pacientes con función renal preservada. En general, la restricción de líquidos solo es necesaria en aquellos pacientes cuyo balance hídrico está claramente descompensado, es decir, cuando la ingesta de líquidos supera la capacidad de excreción renal. Sin embargo, esta situación es poco frecuente en pacientes con ascitis refractaria, ya que suelen ser capaces de eliminar líquidos a través de la orina.

La hiponatremia, que es común en pacientes con ascitis, puede requerir medidas adicionales para corregir el desequilibrio de sodio, y la restricción de líquidos se convierte en una intervención crítica cuando el sodio sérico desciende a niveles peligrosamente bajos. No obstante, no existe un consenso claro sobre el umbral exacto de sodio sérico que justifique la instauración de la restricción líquida. En general, cuando los niveles de sodio caen por debajo de 125 mmol/L, los pacientes pueden necesitar ajustes en la ingesta de líquidos y, en algunos casos, la administración de soluciones intravenosas de sodio para evitar complicaciones mayores, como encefalopatía hepática o daño cerebral.

 

Cálculo del balance de sodio

El cumplimiento de la restricción dietética de sodio es un aspecto crucial en el manejo de la ascitis, particularmente en pacientes que presentan una acumulación rápida de líquido en la cavidad abdominal, como sucede con frecuencia después de una paracentesis de gran volumen. La paracentesis es un procedimiento terapéutico utilizado para extraer líquido ascítico, y en algunos pacientes, especialmente aquellos con ascitis refractaria, el líquido tiende a acumularse nuevamente con rapidez, lo que puede dificultar el control adecuado de la condición. En estos casos, una evaluación precisa del cumplimiento de la restricción de sodio es esencial para ajustar el tratamiento y evitar complicaciones adicionales. Para ello, la medición de la excreción renal de sodio a través de una recolección de orina de 24 horas y el seguimiento del peso corporal a lo largo del tiempo son herramientas fundamentales.

La recolección de orina durante 24 horas es preferida en comparación con una muestra de orina al azar debido a su mayor precisión en la medición de la excreción de sodio. Esto se debe a que las muestras aleatorias pueden no reflejar de manera representativa el total de sodio excretado a lo largo de un día entero, lo que puede llevar a una subestimación o sobreestimación del balance de sodio del paciente. La recolección de orina de 24 horas, en cambio, permite obtener un perfil más exacto de la cantidad de sodio que el cuerpo está eliminando, lo que resulta esencial para evaluar si el paciente está cumpliendo con la restricción dietética prescrita.

En pacientes con ascitis, especialmente aquellos a quienes se les ha recomendado una dieta con restricción de sodio de 88 mmol por día (equivalente a 2 gramos de sodio), es necesario determinar si están excretando la cantidad esperada de sodio en su orina. Si un paciente no está excretando sodio, significa que la retención de sodio en el cuerpo está ocurriendo, lo que se traduce en una acumulación de líquido en la cavidad abdominal. En este caso, la acumulación de sodio sería de 88 mmol por día, o 616 mmol por semana. Sabemos que la concentración de sodio en el líquido ascítico es aproximadamente la misma que la concentración de sodio en el suero, lo que permite calcular la cantidad de líquido ascítico acumulado. Dividiendo la acumulación semanal de sodio (616 mmol) entre la concentración de sodio en el líquido ascítico (140 mmol por litro), se obtiene un volumen de 4.4 litros de líquido ascítico acumulado en una semana.

Esto implica que, si un paciente está acumulando más de 4.4 litros de líquido ascítico por semana después de una paracentesis, y se encuentra en una dieta de restricción de sodio de 88 mmol por día, hay una clara indicación de que no está cumpliendo con la restricción de sodio. En este caso, se debería considerar una nueva intervención, como una sesión de asesoramiento dietético, para revisar los hábitos alimentarios del paciente y asegurarse de que entienda y siga las pautas de restricción de sodio. Este tipo de evaluación es particularmente importante en aquellos pacientes que ganan peso rápidamente después de una paracentesis, lo cual es un signo de acumulación acelerada de ascitis debido a la retención de sodio.

A menudo, un registro detallado de los alimentos consumidos por el paciente puede proporcionar información valiosa sobre las causas del incumplimiento de la restricción de sodio. Muchos pacientes tienen una comprensión limitada de lo que constituye una dieta baja en sodio y creen erróneamente que basta con evitar agregar sal a los alimentos en la mesa. Sin embargo, una gran cantidad de alimentos procesados y preparados contienen niveles elevados de sodio, lo que puede llevar a que el paciente esté ingiriendo más sodio del recomendado sin darse cuenta. Estos alimentos, que a menudo son ricos en sodio debido a la sal añadida durante su procesamiento, pueden contribuir significativamente a la retención de líquidos, empeorando la ascitis y haciendo que el tratamiento sea menos eficaz.

Es importante destacar que los pacientes que excretan más de 88 mmol de sodio por día deben estar en un balance negativo de sodio, lo que significa que deberían estar perdiendo peso si están cumpliendo adecuadamente con la dieta restrictiva. La retención de sodio es un proceso activo que contribuye al aumento de líquidos en el cuerpo, por lo que la pérdida de peso es una señal de que el balance de sodio se está manejando correctamente y que el cuerpo está eliminando el exceso de líquido. Si el paciente no está perdiendo peso a pesar de seguir la dieta, es necesario realizar una nueva evaluación dietética. Es probable que el paciente no esté siguiendo adecuadamente la restricción de sodio, o que haya factores adicionales, como una mala absorción de diuréticos, que estén interfiriendo con el tratamiento.

 

Infusiones de albúmina

El manejo de los pacientes con cirrosis descompensada es un desafío clínico importante debido a la complejidad de la enfermedad y las múltiples complicaciones asociadas. Uno de los aspectos críticos del tratamiento es el manejo de la ascitis, una complicación frecuente que ocurre cuando el hígado pierde su capacidad de filtrar y regular adecuadamente los fluidos corporales, lo que lleva a la acumulación de líquido en la cavidad abdominal. En este contexto, las infusiones regulares de albúmina se han propuesto como una estrategia terapéutica para mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes con cirrosis descompensada, y en particular aquellos con ascitis.

La albúmina es una proteína plasmática esencial para el mantenimiento de la presión oncótica en los vasos sanguíneos, lo que ayuda a retener los líquidos dentro de los vasos sanguíneos y previene su fuga hacia los tejidos circundantes. En los pacientes con cirrosis, la producción de albúmina se ve comprometida debido a la disminución de la función hepática, lo que puede contribuir a la acumulación de líquido, no solo en la cavidad abdominal (ascitis), sino también en otros compartimentos corporales. Al infundir albúmina exógena, se busca restaurar la presión oncótica y mejorar el equilibrio de líquidos, lo que puede aliviar la ascitis y reducir el riesgo de complicaciones derivadas de la retención de líquidos.

En estudios clínicos recientes, se ha demostrado que las infusiones regulares de albúmina pueden ser beneficiosas, no solo para el manejo de la ascitis, sino también para la supervivencia a largo plazo de los pacientes con cirrosis descompensada. En pacientes con ascitis no complicada que aún respondían a la terapia diurética, el uso de infusiones regulares de albúmina se ha asociado con una mejora en la supervivencia general. En un régimen específico, se ha utilizado una dosificación de 40 gramos de albúmina dos veces por semana durante las primeras dos semanas, seguido de una infusión semanal de 40 gramos durante hasta 18 meses. Este enfoque ha mostrado beneficios especialmente en pacientes cuyo nivel de albúmina sérica se mantuvo por encima de 40 gramos por litro, lo que sugiere que el tratamiento con albúmina no solo mejora el equilibrio de líquidos, sino que también puede tener un impacto positivo en la función hepática y la estabilización del estado general del paciente.

Sin embargo, los beneficios de las infusiones regulares de albúmina no son uniformes en todos los pacientes con cirrosis. En aquellos con cirrosis avanzada que están en lista de espera para un trasplante hepático, las infusiones regulares de albúmina no han mostrado efectos significativos en la probabilidad de desarrollar complicaciones adicionales ni en la supervivencia a largo plazo. De hecho, en un estudio controlado que incluyó a pacientes con cirrosis avanzada, se administraron infusiones de albúmina a una dosis de 40 gramos cada dos semanas junto con midodrina, un agente vasoconstrictor, y no se observó una mejora sustancial en los resultados clínicos de estos pacientes. Esto sugiere que en fases muy avanzadas de la enfermedad hepática, en las que la función hepática ya está gravemente deteriorada, los beneficios de la albúmina pueden ser limitados.

Un ensayo controlado aleatorio realizado en 70 pacientes con cirrosis avanzada y ascitis refractaria (ascitis que no responde adecuadamente a los diuréticos) mostró resultados más prometedores. En este ensayo, 45 pacientes fueron asignados al azar a recibir infusiones de albúmina a razón de 40 gramos dos veces por semana. Los resultados indicaron una reducción significativa en las hospitalizaciones por complicaciones de la cirrosis, así como una mejora en la mortalidad a los 24 meses. Este hallazgo sugiere que las infusiones regulares de albúmina podrían tener un efecto protector en pacientes con cirrosis avanzada y ascitis refractaria, lo que respalda la idea de que esta terapia podría reducir las complicaciones graves de la enfermedad hepática, como la insuficiencia renal hepática o el síndrome hepatorrenal, y mejorar la calidad de vida.

No obstante, a pesar de los beneficios observados en algunos estudios, aún se requieren más ensayos controlados aleatorios para confirmar la eficacia de las infusiones regulares de albúmina en la cirrosis descompensada, especialmente en subgrupos de pacientes específicos. Aunque los resultados preliminares son prometedores, la heterogeneidad de los pacientes con cirrosis y las diferencias en la severidad de la enfermedad hacen necesario realizar más investigaciones para establecer claramente el papel de la albúmina en el tratamiento de la ascitis refractaria y otros trastornos relacionados con la cirrosis. Además, la dosificación y la frecuencia de las infusiones parecen ser factores críticos para obtener resultados óptimos, lo que sugiere que la personalización del tratamiento según las características individuales del paciente será clave para maximizar los beneficios terapéuticos.

 

El uso de betabloqueantes no selectivos (NSBB)

La hipertensión portal es una de las complicaciones más importantes y graves asociadas con la cirrosis hepática, y su manejo adecuado es fundamental para evitar complicaciones fatales, como la hemorragia variceal, la ascitis y la encefalopatía hepática. Los betabloqueadores no selectivos (NSBB, por sus siglas en inglés) se consideran la piedra angular en el tratamiento de la hipertensión portal en pacientes con cirrosis, debido a sus efectos farmacológicos en la reducción de la presión portal y la mejora de la perfusión tisular. La fisiopatología de la hipertensión portal en la cirrosis se caracteriza por una obstrucción del flujo sanguíneo a través del hígado, lo que provoca un aumento en la presión en la vena porta y sus ramas. Esto se acompaña de una vasodilatación esplácnica (en los vasos sanguíneos del sistema digestivo), que aumenta la circulación sanguínea en la región abdominal y contribuye a la formación de ascitis. Los NSBB, a través de varios mecanismos, ayudan a disminuir esta presión portal y mitigar las consecuencias de la hipertensión portal.

Los betabloqueadores no selectivos, como el propranolol y el nadolol, actúan bloqueando tanto los receptores adrenérgicos β1 como los β2. La acción sobre el receptor β1, que se encuentra principalmente en el corazón, reduce la frecuencia cardíaca y, por lo tanto, disminuye el gasto cardíaco. Este efecto es significativo porque la reducción del gasto cardíaco contribuye a una disminución en el flujo sanguíneo hacia la circulación portal, al reducir el volumen de sangre que fluye hacia el hígado. Se estima que este efecto puede reducir el gasto cardíaco en un 20%, lo que implica una reducción en la presión portal, al disminuir el flujo sanguíneo hacia el sistema hepático.

Por otro lado, el bloqueo de los receptores β2, presentes en la vasculatura esplácnica (los vasos sanguíneos que irrigan los órganos del tracto gastrointestinal), permite que la acción adrenérgica sobre estos vasos sea sin oposición. Esto genera una vasoconstricción de la circulación esplácnica, lo que a su vez reduce el flujo sanguíneo portal. Este mecanismo de vasoconstricción esplácnica ayuda a disminuir el volumen sanguíneo que fluye a través de la vena porta, reduciendo la presión portal en aproximadamente un 15%. En conjunto, se estima que el efecto global de los betabloqueadores no selectivos en la circulación portal resulta en una reducción de aproximadamente el 35% en el flujo venoso portal.

En pacientes con cirrosis avanzada, el uso de betabloqueadores no selectivos como el labetalol o el carvedilol puede ofrecer beneficios adicionales. Estos fármacos no solo bloquean los receptores β1 y β2, sino que también poseen propiedades de bloqueo de los receptores adrenérgicos α1, lo que provoca vasodilatación en la circulación intrahepática. Esta vasodilatación hepática mejora la perfusión del hígado, contrarrestando en parte el efecto global de la vasoconstricción esplácnica y reduciendo aún más la presión portal. Este mecanismo adicional puede ser particularmente beneficioso en pacientes con cirrosis avanzada, que pueden tener una vasculatura intrahepática alterada.

En pacientes con cirrosis compensada y hipertensión portal significativa, definida por un gradiente de presión venosa hepática mayor o igual a 10 mmHg, se ha demostrado que el uso de betabloqueadores no selectivos reduce significativamente la probabilidad de descompensación clínica o de muerte. Este beneficio se debe a la reducción en la presión portal y la prevención de complicaciones graves, como la hemorragia variceal y la ascitis, que son consecuencias directas de la hipertensión portal.

Sin embargo, el uso de betabloqueadores no selectivos en pacientes con ascitis es más controvertido. En estudios iniciales, especialmente en aquellos pacientes con ascitis refractaria (ascitis que no responde bien a los diuréticos), se observó un aumento en las complicaciones y la mortalidad. Este hallazgo sugirió que el uso de betabloqueadores podría estar asociado con una mayor incidencia de disfunción renal y síndrome hepatorenal, condiciones que son especialmente graves en pacientes con ascitis. Sin embargo, investigaciones más recientes han mostrado resultados menos preocupantes, indicando que el uso de betabloqueadores no selectivos en pacientes con ascitis, incluidos aquellos con ascitis refractaria, no tiene un impacto negativo significativo sobre el desarrollo de disfunción renal o mortalidad. De hecho, algunos estudios han observado que el uso de betabloqueadores se asocia con una menor incidencia de infecciones bacterianas, lo que podría ser un beneficio adicional en estos pacientes.

En un análisis de los pacientes con insuficiencia hepática aguda y crónica, muchos de los cuales presentaban ascitis refractaria, se observó que el uso de betabloqueadores no selectivos estaba asociado con una reducción en la progresión del grado de insuficiencia hepática aguda, lo que sugiere que estos fármacos pueden tener un papel protector en pacientes con cirrosis avanzada y complicaciones asociadas.

A pesar de estos hallazgos positivos, el uso de betabloqueadores no selectivos en pacientes con ascitis refractaria y disfunción renal sigue siendo objeto de debate. En pacientes con ascitis y circulación hemodinámica alterada, como aquellos con hipotensión, hiponatremia o insuficiencia renal aguda, el uso de betabloqueadores puede ser perjudicial. Estos pacientes dependen en gran medida de la función cardíaca sistólica adecuada y de la hiperactividad del sistema simpático para mantener la perfusión renal. El uso de betabloqueadores podría reducir la función sistólica y la presión de perfusión renal, llevando a una caída de la presión por debajo del umbral necesario para mantener la autorregulación del flujo sanguíneo renal, lo que aumenta el riesgo de disfunción renal y síndrome hepatorenal. En estos casos, las guías de manejo sugieren que los betabloqueadores no selectivos deben suspenderse, especialmente si se presentan signos de hipoperfusión renal, como presión arterial sistólica menor a 90 mmHg o hiponatremia severa.

Específicamente, el carvedilol, que tiene efectos adicionales de bloqueo adrenérgico α1, se asocia con un mayor riesgo de hipotensión sistémica, lo que lo hace menos adecuado para pacientes con ascitis refractaria y hemodinamia comprometida.

 

Paracentesis de gran volumen

La paracentesis de gran volumen (LVP, por sus siglas en inglés), definida arbitrariamente como la eliminación de más de 5 litros de ascitis, es un procedimiento terapéutico comúnmente utilizado en el manejo de la ascitis en pacientes con cirrosis hepática. Este tratamiento tiene como objetivo aliviar los síntomas derivados de la acumulación excesiva de líquido en la cavidad abdominal, como la distensión abdominal y la dificultad para respirar. Aunque el procedimiento proporciona un alivio temporal de estos síntomas, no corrige la fisiopatología subyacente de la formación de ascitis, lo que lleva a que la ascitis se recurra poco después de la paracentesis. Esto se debe a varios factores hemodinámicos y fisiológicos que intervienen en la regulación del volumen de líquido corporal y la presión intraabdominal.

La principal razón por la que la ascitis recurre rápidamente después de la paracentesis de gran volumen está relacionada con el cambio en las presiones intraabdominales y las dinámicas hemodinámicas del cuerpo. La eliminación de un gran volumen de líquido ascítico reduce la presión intraabdominal, lo que a su vez crea una diferencia de presión más pronunciada entre la cavidad abdominal y la circulación hepática. Dado que la cirrosis hepática ya está asociada con un aumento en la presión portal y la presencia de colaterales venosos que desvían el flujo sanguíneo, la reducción de la presión intraabdominal provoca un mayor retorno venoso a la cavidad abdominal. Esta diferencia de presión favorece la redistribución del líquido desde la circulación sistémica hacia la cavidad abdominal, lo que facilita la rápida reaparición de la ascitis. Como resultado, muchos pacientes con cirrosis avanzada requieren sesiones repetidas de paracentesis para controlar los síntomas, ya que el procedimiento no resuelve la causa subyacente de la formación de ascitis, sino que solo alivia temporalmente la distensión abdominal.

A pesar de esta limitación, las paracentesis de gran volumen repetidas han demostrado ser un enfoque seguro y eficaz para el manejo de la ascitis en pacientes con cirrosis y ascitis refractaria, particularmente en aquellos con insuficiencia renal hepática aguda (AR). Los estudios han mostrado que las paracentesis repetidas se asocian con una menor incidencia de anomalías electrolíticas, disfunción renal e inestabilidad hemodinámica en comparación con el uso continuo de diuréticos, que pueden llevar a efectos secundarios adversos significativos, como la deshidratación y el desequilibrio electrolítico. Sin embargo, la redistribución del volumen circulatorio hacia la cavidad abdominal puede inducir una disminución de la *effective arterial blood volume* (EABV), lo que aumenta la probabilidad de desarrollar disfunción renal, hiponatremia dilucional y, en última instancia, un riesgo elevado de mortalidad. Este fenómeno es conocido como disfunción circulatoria posterior a la paracentesis (PPCD), y es un desafío importante en el manejo de estos pacientes.

Una de las estrategias clave para mitigar la disfunción circulatoria posterior a la paracentesis es el reemplazo de volumen mediante el uso de soluciones coloides, como la albúmina. La albúmina es una proteína que ayuda a restaurar el volumen intravascular y a mejorar la perfusión renal, lo que reduce el riesgo de disfunción renal y el desarrollo de hiponatremia. La infusión de albúmina tiene un papel esencial en la prevención de la PPCD, ya que ayuda a mantener la presión oncótica, promoviendo la retención de líquidos en el sistema vascular y reduciendo la tendencia de los líquidos a acumularse nuevamente en la cavidad abdominal.

El reemplazo con albúmina se ha estudiado ampliamente y se ha recomendado una dosis de 6-8 gramos de albúmina por cada litro de ascitis eliminado. Sin embargo, algunos estudios han mostrado que una dosis más baja de 4 gramos por litro de ascitis eliminada también es eficaz para prevenir la PPCD. Además, se ha observado que un volumen máximo de paracentesis de 8 litros, junto con una dosis más alta de albúmina (9,0 ±2,5 gramos por litro de ascitis eliminado), puede prevenir la disfunción renal, incluso en pacientes que desarrollan PPCD. Estos hallazgos sugieren que, a pesar de los riesgos asociados con la paracentesis de gran volumen, el reemplazo adecuado con albúmina puede reducir significativamente las complicaciones hemodinámicas y renales, mejorando los resultados clínicos a largo plazo.

Por otro lado, las paracentesis de menor volumen, definidas generalmente como la eliminación de menos de 5 litros de ascitis, no requieren reemplazo volumétrico intravascular, ya que no se asocian con alteraciones significativas de la hemodinámica sistémica y renal. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia hepática aguda y crónica (ACLF), el uso de albúmina para reemplazar el volumen perdido en paracentesis de pequeño volumen ha demostrado ser beneficioso para reducir la incidencia de PPCD y sus complicaciones concomitantes, como la lesión renal aguda, la hiponatremia y la mortalidad elevada. En estos pacientes, que presentan una grave perturbación hemodinámica y una inflamación sistémica significativa, la albúmina tiene efectos beneficiosos adicionales, como la modulación de la respuesta inflamatoria, la mejora de la función cardiovascular y la estabilización de la circulación renal.

Una preocupación común al realizar paracentesis en pacientes con cirrosis es el riesgo de sangrado, especialmente en aquellos con coagulopatía significativa, que suelen tener un tiempo de protrombina prolongado (PT-INR elevado) y un recuento de plaquetas bajo. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que la paracentesis de gran volumen es segura incluso en pacientes con un PT-INR superior a 1,5 y un recuento de plaquetas inferior a 50×10⁹/L, con un sangrado mínimo informado en estos casos. En consecuencia, no es necesario administrar plaquetas ni factores de coagulación antes de realizar la paracentesis, lo que simplifica el procedimiento y reduce la necesidad de intervenciones adicionales para manejar los trastornos de la coagulación.

 

TIPS

El Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) es una intervención endovascular utilizada en el manejo de la hipertensión portal, una complicación frecuente y grave en pacientes con cirrosis hepática avanzada. El TIPS consiste en la colocación de una prótesis que conecta una rama de la vena porta con una rama de la vena hepática, creando un canal artificial que desvía el flujo sanguíneo del sistema portal hacia la circulación sistémica. Esto reduce la presión dentro del sistema portal, mejorando una serie de complicaciones asociadas con esta condición, como la ascitis y las varices esofágicas.

El principal efecto fisiológico del TIPS es la reducción de la presión portal, lo cual tiene varias implicaciones clínicas. La disminución de la presión en el sistema portal permite un retorno gradual de la sangre desde la circulación esplácnicahacia la circulación central, lo que a su vez aumenta el volumen sanguíneo efectivo arterial (EABV). Este aumento en el EABV es crucial para la resolución de las alteraciones hemodinámicas subyacentes en la cirrosis, ya que promueve una normalización del balance de fluidos y una disminución de la retención de sodio a nivel renal, que es un mecanismo patogénico fundamental en la ascitis.

Una vez realizado el TIPS, la supresión progresiva de los sistemas neurohormonales activados en la cirrosis, como el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema nervioso simpático, contribuye a una mejora de la función renal. Este cambio permite que los riñones dejen de retener sodio excesivamente, lo que finalmente favorece la eliminación de la ascitis. Este proceso puede tardar entre 3 y 6 meses, siendo el tiempo necesario para observar una respuesta completa o parcial. En general, aproximadamente el 80% de los pacientes experimentan un control efectivo de la ascitis después de un TIPS, aunque este efecto se desarrolla de manera gradual.

Aunque el TIPS puede ser efectivo para controlar la ascitis, es crucial que los pacientes continúen con restricción dietética de sodio hasta que se elimine completamente la ascitis. Esto se debe a que, aunque el TIPS reduce la presión portal, no elimina de inmediato los síntomas de ascitis. El uso de diuréticos post-TIPS sigue siendo un tema controvertido. En algunos casos, el empleo de diuréticos puede reducir el volumen de sangre efectivo, lo que podría retardar la eliminación completa de la ascitis, dado que podría empeorar la hipovolemia o alterar la hemodinámica necesaria para la resolución de la ascitis.

En comparación con la paracentesis de gran volumen (LVP), el TIPS ha demostrado ser más efectivo en el control de la ascitis en pacientes con cirrosis hepática y ascitis refractaria. Los estudios han mostrado que, a largo plazo, los pacientes que reciben un TIPS tienen una mejor respuesta en términos de control de la ascitis y menos necesidad de paracentesis repetidas. Sin embargo, la supervivencia de los pacientes con TIPS en comparación con LVP depende de varios factores, incluyendo la edad del paciente, la puntuación de gravedad de la enfermedad hepática (por ejemplo, Modelo de Enfermedad Hepática en Etapa Final o MELD) y la presencia de comorbilidades.

Para pacientes jóvenes con una puntuación MELD baja, el TIPS puede ofrecer una supervivencia favorable a largo plazo. Por el contrario, en pacientes más mayores o aquellos con comorbilidades graves, el TIPS se utiliza generalmente como terapia puente mientras esperan un trasplante hepático. El TIPS puede ofrecer una mejora significativa en la calidad de vida y un control más efectivo de la ascitis, pero no mejora la función hepática subyacente.

Complicaciones y riesgos del TIPS

A pesar de su efectividad, el TIPS conlleva varios riesgos y complicaciones, tanto inmediatas como a largo plazo:

  1. Complicaciones inmediatas: Pueden incluir arritmias, hemoperitoneo (sangrado en la cavidad abdominal) y ruptura de la cápsula hepática, aunque estos eventos son poco frecuentes cuando el procedimiento es realizado por operadores experimentados. También pueden presentarse hepatitis isquémica, que se caracteriza por un aumento en las enzimas hepáticas, y anemia hemolítica.
  2. Encefalopatía hepática: Es una complicación importante y frecuente después de la colocación de un TIPS. Esta puede ocurrir en un 30-50% de los pacientes y puede ser un nuevo episodio de encefalopatía o el empeoramiento de una preexistente. Los factores de riesgo incluyen la edad avanzada, puntuaciones elevadas de Child-Pugh y MELD, antecedentes de encefalopatía hepática espontánea, sarcopenia (pérdida de masa muscular) y un gradiente de presión portal bajo posterior a TIPS. Se ha observado que la dilatación insuficiente del stent (por ejemplo, mantener un diámetro de 6 mm) reduce la incidencia de encefalopatía hepática sin afectar otros resultados como la recurrencia de ascitis o la hemorragia variceal.
  3. Insuficiencia cardíaca: En pacientes con disfunción cardíaca preexistente, el aumento en el volumen sanguíneo central tras la creación del shunt puede generar un aumento significativo del gasto cardíaco, lo que podría llevar a descompensación cardíaca. Esto resalta la importancia de realizar una evaluación cardiovascular adecuada antes del procedimiento, que debe incluir pruebas como electrocardiograma, ecocardiograma y medición de péptidos natriuréticos cerebrales para evaluar el riesgo de insuficiencia cardíaca post-TIPS.
  4. Infección: La endotipsitis es una complicación rara pero grave asociada con infecciones bacterianas a través del flujo sanguíneo, que puede resultar en bacteriemia recurrente, incluso con antibióticos prolongados.

 

La selección adecuada de pacientes es esencial para optimizar los beneficios del TIPS. Las sociedades académicas sugieren que el TIPS no debe colocarse en pacientes con más de 70 años, una puntuación MELD superior a 18, antecedentes de encefalopatía hepática espontánea grave, insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar, cáncer de hígado o trombosis portal oclusiva. En pacientes seleccionados adecuadamente, el TIPS ha demostrado mejorar significativamente la calidad de vida, el balance de nitrógeno, la masa muscular y la supervivencia, especialmente en aquellos con ascitis recurrente.


La bomba automatizada de ascitis de bajo flujo (alfapump)

El alfapump es un dispositivo médico avanzado diseñado para el tratamiento de la ascitis refractaria en pacientes con enfermedades hepáticas crónicas, como la cirrosis. Este dispositivo es programable, recargable e implantado subcutáneamente, y tiene como objetivo realizar una paracentesis continua de pequeño volumen, bombeando lentamente la ascitis desde la cavidad peritoneal a la vejiga, desde donde se elimina como orina. De esta manera, el alfapump permite una evacuación controlada y gradual de la ascitis, lo que ofrece una alternativa a las paracentesis repetidas y de gran volumen.

El alfapump se encuentra compuesto por un sistema que incluye un catéter peritoneal insertado en la cavidad abdominal y un catéter de vejiga que permite el drenaje de la ascitis hacia la vejiga. El dispositivo está diseñado para funcionar de manera continua, bombeando la ascitis de forma lenta durante el día, mientras el paciente está despierto. Para evitar interrumpir el sueño del paciente, el dispositivo está programado para detenerse durante las horas nocturnas.

El dispositivo cuenta con sensores en el peritoneo y en la vejiga, que permiten monitorear los niveles de ascitis. Si la cantidad de ascitis en la cavidad peritoneal es escasa o nula, el dispositivo detiene el bombeo automáticamente, lo que ayuda a prevenir complicaciones como la sobrecarga de líquidos o el drenaje innecesario. Además, la tasa de drenaje puede ajustarse según el consumo de sodio en la dieta del paciente, lo que permite un manejo individualizado de la ascitis. Este ajuste es clave para optimizar el tratamiento, ya que la retención de sodio es un factor determinante en la formación de ascitis.

Varios estudios clínicos, incluidos ensayos controlados aleatorios y metaanálisis, han demostrado que el alfapump es eficaz en el manejo de la ascitis refractaria. La evidencia muestra que el dispositivo es capaz de reducir la frecuencia y el volumen de las paracentesis necesarias, mejorando el control de la ascitis sin la necesidad de procedimientos invasivos repetidos. En comparación con el tratamiento estándar, que generalmente involucra paracentesis repetidas o el uso de diuréticos, el uso de alfapump mejora la calidad de vida de los pacientes al proporcionar un drenaje continuo de la ascitis sin interrumpir las actividades diarias.

Los pacientes que utilizan el sistema suelen experimentar una mejora significativa en la movilidad, ya que el drenaje continuo de la ascitis previene la acumulación excesiva de líquido en la cavidad abdominal, lo que reduce la distensión abdominal y mejora el bienestar general. A su vez, la complejidad del tratamiento disminuye, ya que se evita la necesidad de hospitalizaciones frecuentes para la realización de paracentesis de gran volumen, lo que permite que los pacientes sigan con sus rutinas cotidianas.

A pesar de sus beneficios, el alfapump no está exento de complicaciones. Los primeros estudios mostraron una alta incidencia de problemas técnicos, como infecciones del sistema, mal funcionamiento de la bomba o desplazamiento de los catéteres. Sin embargo, con la introducción de antibióticos profilácticos, mejoras en el diseño del dispositivo y refinamientos en las técnicas de implantación, la frecuencia de estas complicaciones ha disminuido significativamente. A pesar de estos avances, una proporción de pacientes aún experimenta disfunción renal, aunque el drenaje continuo y lento de la ascitis reduce la intensidad de este riesgo en comparación con otros métodos.

Un estudio fisiológico ha mostrado que, aunque el volumen drenado por el alfapump es relativamente pequeño y continuo, sigue habiendo activación de los sistemas vasoconstrictores. Esto sugiere que, en algunos pacientes, el drenaje continuo de la ascitis puede no ser suficiente para prevenir la disfunción renal, y estos pacientes podrían necesitar tratamientos intermitentes con albúmina para evitar efectos negativos en la función renal.

Por lo tanto, es recomendable evitar el uso del alfapump en pacientes con disfunción renal avanzada (creatinina sérica superior a 132 μmol/L o tasa de filtración glomerular inferior a 30 mL/min/1,73 m²), ya que el drenaje de ascitis puede empeorar la insuficiencia renal. Además, existen otras contraindicaciones para la inserción del dispositivo, tales como la presencia de infecciones abdominales recurrentes, cirugía intraabdominal reciente, antecedentes de cáncer de vejiga o trasplante de órganos sólidos, entre otras.

A pesar de las posibles complicaciones, el alfapump ha demostrado ser una opción eficaz para el manejo de la ascitis refractaria. En términos de supervivencia, los resultados aún no han sido estudiados en profundidad, pero los estudios existentes sugieren que los pacientes tratados con alfapump tienen una supervivencia comparable a la de aquellos que se someten a paracentesis repetidas. Además, el alfapump parece ofrecer ventajas en términos de calidad de vida, ya que permite un drenaje continuo y controlado sin la necesidad de hospitalizaciones frecuentes.

 

Trasplante de hígado

El trasplante de hígado sigue siendo el tratamiento definitivo para pacientes con cirrosis hepática avanzada asociada con insuficiencia hepática o disfunción hepática grave, ya que representa la única opción terapéutica capaz de restaurar la función hepática en estos pacientes y mejorar significativamente su pronóstico. Esta intervención está especialmente indicada en pacientes con enfermedades hepáticas crónicas progresivas en las que el hígado ya no es capaz de llevar a cabo funciones vitales como la detoxificación, la síntesis de proteínas y la regulación de la homeostasis metabólica. En estos casos, el trasplante hepático se realiza no solo para tratar la disfunción hepática, sino también para abordar complicaciones asociadas, como la hipertensión portal, la encefalopatía hepática o el sangrado varicoso, que pueden poner en riesgo la vida del paciente.

Sin embargo, en pacientes cuya cirrosis hepática está principalmente caracterizada por hipertensión portal sin disfunción hepática significativa, la prioridad para el trasplante hepático es relativamente baja. En estos casos, aunque la hipertensión portal puede dar lugar a complicaciones graves como ascitis, varices esofágicas sangrantes o encefalopatía hepática, la función hepática en sí misma puede mantenerse relativamente estable. Por lo tanto, la evaluación de la necesidad de trasplante en estos pacientes se basa principalmente en la presencia de complicaciones relacionadas con la hipertensión portal, y no necesariamente en la insuficiencia hepática per se.

Recientemente, se ha destacado en la literatura científica que los pacientes con ascitis y una puntuación MELD (Modelo de Enfermedad Hepática en Etapa Final) inferior a 15 todavía presentan un riesgo de mortalidad significativo, cercano al 47,5% a un año, si no se realiza un trasplante hepático. Este riesgo elevado está estrechamente relacionado con las infecciones, que son una de las principales causas de complicación y mortalidad en estos pacientes. De hecho, la ascitis persistente, que es un signo clínico característico de la hipertensión portal, puede complicar aún más la condición del paciente, aumentando el riesgo de infecciones como peritonitis bacteriana espontánea. Para evaluar con mayor precisión el riesgo de mortalidad en pacientes con cirrosis, el sistema de puntuación MELD se ajusta teniendo en cuenta la presencia de ascitis persistente. La ascitis en este contexto equivale a agregar 4,5 puntos adicionales al cálculo de la puntuación MELD, lo que refleja la gravedad de la condición y la necesidad de intervención terapéutica más urgente. En algunos casos, cuando la puntuación MELD calculada es baja, pero el paciente presenta ascitis persistente, la puntuación MELD-Na, que incorpora los niveles de sodio en sangre, podría ser más representativa de la gravedad clínica y determinar una mayor prioridad para el trasplante hepático.

Es importante resaltar que los pacientes con cirrosis y ascitis, aunque su puntuación MELD sea baja, no deben ser descartados como candidatos para el trasplante hepático. De hecho, su condición clínica debe ser evaluada de forma integral, teniendo en cuenta tanto la puntuación MELD como la presencia de complicaciones asociadas. En pacientes con ascitis persistente y otros factores de riesgo, como hiponatremia, su prioridad para el trasplante puede aumentar significativamente debido a que la hiponatremia es un marcador de insuficiencia renal hepática y refleja una disfunción en la regulación de líquidos y electrolitos que puede agravar aún más la condición clínica del paciente. En estos casos, la inclusión de la medición de sodio en la puntuación MELD-Na permite una clasificación más precisa y ajustada a la gravedad de la enfermedad.

Tras la realización del trasplante hepático, algunos pacientes pueden experimentar la persistencia de ascitis durante semanas o incluso meses. Esta situación puede ocurrir debido a que el ajuste hemodinámico y renal del paciente tarda en normalizarse tras la intervención. Es común que los pacientes sigan presentando una alta entrada de sangre al sistema portal, lo que contribuye a la persistencia de la hipertensión portal y, en consecuencia, a la formación de ascitis. En estos casos, la restauración de la función hepática no es inmediata y requiere de un período de estabilización para que se logre una adecuada compensación hemodinámica y renal. Mientras tanto, se recomienda que los pacientes sigan una dieta restringida en sodio, para evitar la acumulación de líquidos y mejorar el control de la ascitis. Esta restricción es fundamental hasta que la condición del paciente se estabilice y la ascitis desaparezca por completo, lo que puede llevar varias semanas.


Tratamiento de la ascitis refractaria en pacientes con enfermedad renal crónica

La enfermedad renal crónica (ERC) ha sido reconocida históricamente como una condición asociada con la cirrosis hepática y la ascitis, una complicación común de la insuficiencia hepática avanzada. Esta asociación, en su momento, se conocía como el síndrome hepatorenal tipo 2. Se ha observado que la prevalencia de la enfermedad renal crónica en pacientes con cirrosis hepática ha ido aumentando, especialmente debido a la creciente prevalencia de la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) y sus condiciones asociadas, tales como la diabetes mellitus y la hipertensión sistémica. Estas condiciones no solo aumentan el riesgo de enfermedad renal en general, sino que también contribuyen al deterioro progresivo de la función renal en los pacientes con cirrosis. Este aumento en la prevalencia de la ERC en cirrosis refleja una tendencia más amplia en la población, relacionada con los cambios en los patrones de enfermedades hepáticas, como la sustitución del alcohol por la obesidad y el síndrome metabólico como causas predominantes de cirrosis.

El concepto de que la enfermedad renal crónica se desarrolla en el contexto de la cirrosis hepática se ha ampliado en los últimos años. Si bien en el pasado la asociación de ambas condiciones se limitaba principalmente al síndrome hepatorenal, actualmente se reconoce que la ERC puede desarrollarse también después de episodios repetidos de lesión renal aguda (LRA). La LRA, que es frecuente en pacientes con cirrosis, puede ser precipitada por diversas causas, incluyendo infecciones, hemorragias gastrointestinales o el uso de medicamentos nefrotóxicos. Cada episodio de LRA contribuye a un daño renal acumulativo, lo que aumenta el riesgo de progresión hacia una enfermedad renal crónica. Este fenómeno resalta la importancia de un manejo adecuado y temprano de la LRA en estos pacientes para prevenir la transición hacia la ERC.

A pesar de la creciente conciencia sobre la interrelación entre la cirrosis y la enfermedad renal crónica, hay una limitada cantidad de literatura específica sobre el manejo de la ascitis en pacientes con enfermedad renal crónica. En general, la gestión de la ascitis en pacientes con cirrosis y enfermedad renal crónica no difiere considerablemente del manejo en aquellos sin insuficiencia renal. El objetivo sigue siendo el control de la acumulación de líquidos, que se realiza comúnmente a través de la paracentesis para aliviar los síntomas y evitar complicaciones como la dificultad respiratoria o la hipertensión portal significativa. Sin embargo, en pacientes con ERC, es crucial tener en cuenta el volumen de ascitis que se extrae durante el procedimiento, ya que la extracción excesiva de líquidos en estos pacientes puede precipitar una lesión renal aguda. El riesgo de empeoramiento de la función renal post-paracentesis es directamente proporcional al volumen de líquido eliminado, por lo que se recomienda una eliminación gradual y controlada de la ascitis para evitar efectos adversos renales.

La inserción de un sistema de derivación porto-cava transyugular (TIPS, por sus siglas en inglés) como tratamiento para la hipertensión portal en pacientes con cirrosis hepática y ascitis refractaria también ha mostrado ser una opción segura en pacientes con enfermedad renal crónica. El TIPS se utiliza para reducir la presión portal y aliviar las complicaciones asociadas con la ascitis, como la acumulación de líquidos y la hipertensión portal. Aunque se debe tener precaución al considerar esta intervención en pacientes con insuficiencia renal, la evidencia actual sugiere que el TIPS puede ser efectivo y seguro, incluso en pacientes con función renal comprometida, siempre que se realice una evaluación adecuada de los riesgos y beneficios.

Un aspecto clave en la gestión de pacientes con cirrosis y enfermedad renal crónica es la evaluación para trasplante hepático. La insuficiencia renal en pacientes con cirrosis avanzada puede ser un factor limitante en la elegibilidad para el trasplante hepático, especialmente si la función renal está comprometida de manera significativa. En estos casos, se debe considerar la posibilidad de realizar un trasplante combinado de hígado y riñón. Esta opción es particularmente relevante en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio avanzado (etapa 3b o superior), en los cuales el filtrado glomerular (GFR) es igual o inferior a 44 mL/min/1.73 m² durante un período prolongado de más de tres meses. El trasplante combinado de hígado y riñón ofrece una solución integral para aquellos pacientes que no solo requieren un trasplante hepático debido a la cirrosis, sino que también presentan insuficiencia renal que no podría ser corregida únicamente con un trasplante hepático aislado. Esta estrategia puede mejorar significativamente los resultados a largo plazo para estos pacientes, ya que aborda ambas patologías de manera simultánea y optimiza las posibilidades de supervivencia.


Cuidados paliativos en pacientes con ascitis refractaria 

A pesar de los avances en el tratamiento de la ascitis refractaria en pacientes con cirrosis hepática, sigue existiendo un número significativo de pacientes con ascitis refractaria que no son candidatos adecuados para el trasplante de hígado. Las razones para que estos pacientes no sean considerados para la intervención quirúrgica incluyen diversas comorbilidades que hacen que el trasplante hepático sea impráctico o inseguro. Estas comorbilidades pueden incluir enfermedades cardiovasculares graves, insuficiencia renal avanzada, infecciones recurrentes o malignidades concurrentes, que aumentan el riesgo quirúrgico y limitan las posibilidades de éxito postoperatorio. Además, el trasplante de hígado puede no ser una opción para aquellos pacientes cuya esperanza de vida es limitada debido a complicaciones extrahépaticas graves, lo que hace que el trasplante no sea una intervención que proporcione un beneficio real en términos de supervivencia a largo plazo.

Por otro lado, existen otros tratamientos que se utilizan para manejar la ascitis refractaria en estos pacientes, aunque también presentan limitaciones. El sistema de derivación porto-cava transyugular (TIPS) es un tratamiento efectivo para la hipertensión portal y la ascitis refractaria, sin embargo, no es adecuado para todos los pacientes. Las comorbilidades adicionales, como la insuficiencia renal, la insuficiencia cardíaca o la hipertensión no controlada, pueden hacer que la inserción de un TIPS sea riesgosa o ineficaz. Por tanto, los pacientes con condiciones de comorbilidad significativas que contraindican el uso de TIPS quedan con pocas opciones para el manejo de su ascitis refractaria.

En este contexto, el drenaje paracentesis es la intervención más comúnmente utilizada para el tratamiento de la ascitis en pacientes con enfermedad hepática avanzada y refractaria. Sin embargo, este procedimiento presenta una serie de desafíos, ya que requiere hospitalización y repetidas visitas al hospital, lo que genera una carga para los pacientes y el sistema de salud. Para reducir la carga hospitalaria, ha habido un interés creciente en alternativas que permitan un manejo a largo plazo de la ascitis en el entorno domiciliario. Una de las opciones que se ha explorado es el uso de un catéter tunelizado, que permite el drenaje continuo de ascitis en casa, evitando la necesidad de múltiples paracentesis hospitalarias.

El uso de un catéter tunelizado para el drenaje de ascitis tiene el atractivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes, al reducir la necesidad de hospitalización y la incomodidad asociada con las paracentesis regulares. Algunos pacientes han expresado preferencia por este dispositivo, ya que les permite gestionar su ascitis de forma más independiente y cómoda en su propio hogar. La comodidad de no tener que acudir al hospital repetidamente puede ser un factor importante en la mejora de su bienestar general y en la reducción de la ansiedad relacionada con el tratamiento médico.

Sin embargo, el uso de catéteres tunelizados para el drenaje de ascitis no está exento de riesgos. La principal complicación es la peritonitis bacteriana, una infección grave que puede ocurrir cuando se produce una contaminación en el catéter o en el sitio de inserción. Esta complicación es particularmente preocupante en pacientes con cirrosis hepática avanzada, ya que su sistema inmunológico ya se encuentra comprometido debido a la insuficiencia hepática. Otras complicaciones asociadas incluyen la fuga de ascitis a través del catéter y la celulitis local en el sitio de inserción, lo que también puede generar infecciones y complicaciones adicionales.

Dado el riesgo inherente de complicaciones infecciosas y otras posibles complicaciones mecánicas, el uso de catéteres tunelizados para el drenaje de ascitis no ha sido universalmente adoptado como un tratamiento estándar en la práctica clínica. Aunque existen algunos estudios y experiencias clínicas que sugieren que esta opción puede ser útil para ciertos pacientes, se requieren ensayos controlados aleatorios bien diseñados para evaluar de manera más rigurosa la seguridad y eficacia de esta técnica en comparación con otros métodos de manejo, como la paracentesis convencional. Estos ensayos podrían proporcionar una base más sólida de evidencia para determinar si el drenaje domiciliario con catéter tunelizado es una opción viable y segura para los pacientes con enfermedad hepática avanzada y ascitis refractaria.

Por lo tanto, hasta que se realicen más investigaciones y se obtengan resultados claros sobre la seguridad y efectividad de este enfoque, no se puede recomendar de manera generalizada el uso de catéteres tunelizados como un tratamiento estándar para la ascitis refractaria en pacientes con cirrosis hepática avanzada. Mientras tanto, el manejo de la ascitis en estos pacientes continúa siendo principalmente a través de la paracentesis repetida, junto con cuidados paliativos en aquellos con una expectativa de vida limitada. La atención paliativa se está convirtiendo en una opción cada vez más importante para este grupo de pacientes, dado que su supervivencia es a menudo breve y las opciones terapéuticas curativas son limitadas. La prioridad en estos casos se centra en mejorar la calidad de vida, aliviar los síntomas y garantizar que los pacientes reciban el apoyo necesario para manejar sus condiciones de la manera más cómoda posible.

 

 

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Fuente y lecturas recomendadas:
  1. Wong F. (2023). Management of refractory ascites. Clinical and molecular hepatology, 29(1), 16–32. https://doi.org/10.3350/cmh.2022.0104

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