La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica y sistémica, cuya manifestación principal es la sinovitis, un proceso inflamatorio que afecta a las membranas sinoviales de múltiples articulaciones. Esta enfermedad autoinmune, que impacta diversas áreas del cuerpo, está caracterizada por la inflamación persistente de las articulaciones, lo que provoca daño articular progresivo y discapacidades significativas si no se trata adecuadamente. A nivel global, la prevalencia de la artritis reumatoide es de aproximadamente el 1%, y es notablemente más común en mujeres que en hombres, con una relación femenina: masculina de 3:1.
La AR puede comenzar en cualquier etapa de la vida, pero su incidencia máxima se presenta generalmente en la cuarta o quinta década de vida en las mujeres y en la sexta u octava década en los hombres. Aunque la causa exacta de la enfermedad no se comprende completamente, se sabe que la susceptibilidad a la AR tiene un fuerte componente genético. Varios genes contribuyen a esta predisposición, y uno de los factores de riesgo más caracterizados es la herencia de los alelos HLA-DRB1, que codifican una secuencia distintiva de cinco aminoácidos conocida como «epítopo compartido». Este epítopo es un marcador genético asociado con un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.
El curso de la AR, si no se trata, conlleva a la destrucción articular, lo que resulta en discapacidad física y, en muchos casos, una reducción en la esperanza de vida. El daño articular está relacionado con la inflamación crónica de la sinovia, que da lugar a la formación de un pannus, una masa de tejido inflamatorio que invade y erosiona el cartílago, los huesos, los ligamentos y los tendones en las articulaciones afectadas. Además de la sinovitis, las manifestaciones comunes de la AR incluyen la acumulación de líquido en las articulaciones (derrame articular) y otros signos clásicos de inflamación, como el enrojecimiento, calor y dolor en las zonas afectadas.
En los niños, la artritis idiopática juvenil puede presentar síntomas similares a la AR, con la posibilidad de que la enfermedad persista hasta la edad adulta. Aunque la artritis idiopática juvenil es una entidad distinta, su forma poliarticular suele asociarse con un factor reumatoide positivo y una distribución articular similar a la de la artritis reumatoide en adultos.
Criterios diagnósticos
El diagnóstico de la artritis reumatoide se fundamenta en los criterios de clasificación establecidos en 2010 por el American College of Rheumatology y la European League Against Rheumatism, que proporcionan un marco estandarizado para identificar la enfermedad en sus primeras etapas y diferenciarla de otras patologías reumáticas. Estos criterios se basan en la evaluación de varios aspectos clave: la involucración articular, los hallazgos serológicos, los reactantes de fase aguda y la duración de los síntomas. Cada uno de estos factores contribuye a la puntuación total, lo que facilita una clasificación objetiva de la artritis reumatoide.
Involucración articular: Este criterio se enfoca en la presencia de articulaciones inflamadas, específicamente aquellas que están hinchadas o dolorosas. La clasificación asigna una puntuación según el número y el tipo de articulaciones involucradas, distinguiendo entre las grandes articulaciones y las pequeñas. Por ejemplo, si solo se observa una articulación grande afectada, se asigna una puntuación de 0, mientras que la afectación de entre 2 y 10 articulaciones grandes otorga una puntuación de 1. La afectación de entre 1 y 3 pequeñas articulaciones (con o sin grandes articulaciones) suma 2 puntos, y la afectación de más de 10 articulaciones, con al menos una pequeña, recibe la puntuación más alta de 5 puntos. Esto refleja la extensión de la enfermedad en términos de compromiso articular.
Serología: Los marcadores serológicos, como el factor reumatoide (RF) y los anticuerpos anti-péptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP), son hallazgos importantes en la artritis reumatoide. Estos anticuerpos tienen una alta especificidad para la enfermedad, y su presencia en la sangre puede ayudar a confirmar el diagnóstico. Se asigna una puntuación de 0 si el factor reumatoide y los anticuerpos anti-CCP son negativos. Si los valores son bajos o positivos para alguno de estos anticuerpos, la puntuación aumenta. Una serología positiva para niveles altos de RF o anti-CCP contribuye significativamente al diagnóstico de la enfermedad, con una puntuación de 2 o 3 dependiendo de la magnitud de la presencia de estos anticuerpos.
Reactantes de fase aguda: Los reactantes de fase aguda, como la proteína C-reactiva (CRP) y la velocidad de sedimentación de los eritrocitos (ESR), son indicadores de inflamación en el cuerpo. Estos marcadores se elevan en presencia de inflamación sistémica, como la que ocurre en la artritis reumatoide. En este criterio, se asigna una puntuación de 0 si los valores de CRP y ESR son normales, 1 si son anormales, lo que indica una inflamación significativa.
Duración de los síntomas: La duración de los síntomas también se considera un factor crucial en el diagnóstico. Si los síntomas de la enfermedad duran menos de seis semanas, se asigna una puntuación de 0, mientras que si la duración es de seis semanas o más, se otorga una puntuación de 1. Esto refleja la naturaleza crónica de la artritis reumatoide, ya que la enfermedad a menudo persiste por periodos prolongados sin un tratamiento adecuado.
La combinación de estos cuatro criterios proporciona una puntuación total, y si la puntuación alcanza o supera los 6 puntos, se clasifica como artritis reumatoide definitiva. Este sistema de puntuación permite identificar a los pacientes con alta probabilidad de tener artritis reumatoide incluso en las primeras fases de la enfermedad, lo que facilita la intervención temprana y el tratamiento oportuno. Este enfoque estandarizado no solo ayuda a los médicos en el diagnóstico, sino que también asegura la consistencia en la clasificación de la enfermedad en diferentes contextos clínicos.
Manifestaciones clínicas
La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune crónica que se caracteriza por una amplia variedad de manifestaciones clínicas, aunque los síntomas articulares suelen predominar en la mayoría de los casos. La presentación de los síntomas puede ser altamente variable entre los pacientes, aunque, por lo general, el inicio de los signos articulares de inflamación es insidioso. En muchos casos, los primeros síntomas son inespecíficos, como dolor o rigidez vagos en las áreas periarticulares. Aunque en algunas situaciones pueden producirse presentaciones agudas, los síntomas articulares suelen progresar de manera más gradual.
El síntoma articular más característico de la artritis reumatoide es la hinchazón simétrica de múltiples articulaciones acompañada de dolor y sensibilidad. Aunque la enfermedad afecta principalmente a las articulaciones, ocasionalmente se puede observar un inicio monoarticular. Una manifestación particularmente distintiva es la rigidez matutina que persiste por más de 30 minutos, y en muchos casos, puede durar varias horas. Además, la rigidez puede reaparecer después de períodos de inactividad durante el día, y suele ser más intensa tras un esfuerzo físico excesivo. Las articulaciones que con mayor frecuencia se ven involucradas en la artritis reumatoide son las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos, las metacarposfalángicas, las muñecas, las rodillas, los tobillos y las metatarsofalángicas. Además de la inflamación articular, pueden ocurrir complicaciones como la formación de quistes sinoviales y la ruptura de tendones. Los síndromes de atrapamiento, como el síndrome del túnel carpiano debido a la compresión del nervio mediano en la muñeca, son comunes. La artritis reumatoide también puede afectar la región cervical de la columna vertebral, pero no suele involucrar las demás partes de la columna ni las articulaciones sacroilíacas. En los casos más avanzados de la enfermedad, se puede desarrollar subluxación atlantoaxoidea (C1-C2), lo que puede causar mielopatía.
En cuanto a las manifestaciones extraarticulares, los nódulos reumatoides son una característica frecuente en aproximadamente el 20% de los pacientes. Estos nódulos son formaciones subcutáneas que generalmente se localizan sobre las prominencias óseas, aunque también pueden encontrarse en las bursas y en las vainas tendinosas. En raras ocasiones, los nódulos reumatoides pueden aparecer en los pulmones, las escleróticas y otros tejidos. La presencia de estos nódulos suele correlacionarse con la seropositividad para el factor reumatoide en suero, lo que indica la presencia de anticuerpos asociados a la artritis reumatoide. Los nódulos y otras manifestaciones extraarticulares son más comunes en los pacientes con enfermedad avanzada.
Otro síntoma importante de la artritis reumatoide es la aparición de manifestaciones oculares, especialmente en las etapas avanzadas de la enfermedad. La sequedad de los ojos, la boca y otras mucosas es un síntoma frecuente, y está estrechamente relacionado con el síndrome de Sjögren, una enfermedad autoinmune asociada con la artritis reumatoide. Además de la sequedad, pueden presentarse otras afecciones oculares como la episcleritis, la escleritis, la escleralomalacia debido a los nódulos esclerales, y la queratitis ulcerativa periférica.
En cuanto a las manifestaciones pulmonares, alrededor del 10% de los pacientes con artritis reumatoide desarrollan enfermedades pulmonares intersticiales, que a menudo son asintomáticas y se detectan mediante imágenes de tórax. Sin embargo, en algunos casos, estas afecciones pueden tener una importancia clínica significativa. La pericarditis y las enfermedades pleurales suelen ser silenciosas desde el punto de vista clínico, aunque pueden desarrollarse derrames clínicamente significativos. En raras ocasiones, los pacientes con artritis reumatoide pueden desarrollar vasculitis de pequeños vasos, que se manifiesta como pequeñas hemorragias o infartos en los pliegues de las uñas o en las yemas de los dedos. La arteritis necrotizante es mucho menos frecuente. Además, un pequeño grupo de pacientes con artritis reumatoide experimentan esplenomegalia y neutropenia, lo que se conoce como síndrome de Felty. Este síndrome, que generalmente ocurre en pacientes con artritis reumatoide severa y destructiva no tratada, debe diferenciarse de los trastornos linfoproliferativos de grandes células granuladas, que comparten características clínicas similares.
Exámenes diagnósticos
En el diagnóstico de la artritis reumatoide, los hallazgos de laboratorio juegan un papel crucial en la confirmación de la enfermedad, complementando los hallazgos clínicos y radiográficos. Los análisis de sangre más comunes utilizados en la evaluación de la artritis reumatoide son los anticuerpos anti-péptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP) y el factor reumatoide. Los anticuerpos anti-CCP son los más específicos para la artritis reumatoide, con una especificidad aproximada del 95%. Estos anticuerpos se dirigen contra los péptidos citrulinados, que son generados durante el proceso de inflamación de la articulación. La presencia de anticuerpos anti-CCP está altamente correlacionada con la artritis reumatoide y es particularmente útil en el diagnóstico temprano de la enfermedad. En comparación, el factor reumatoide, un anticuerpo IgM que se dirige contra la región Fc de la inmunoglobulina G, está presente en el 70–80% de los pacientes con artritis reumatoide ya establecida, pero su sensibilidad es más baja, especialmente en las etapas tempranas de la enfermedad, donde solo se detecta en aproximadamente el 50% de los casos.
El factor reumatoide, aunque muy común en la artritis reumatoide, también puede encontrarse en otras enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico, y en infecciones crónicas, como la hepatitis C, la sífilis, la endocarditis bacteriana subaguda y la tuberculosis. Además, la prevalencia de positividad del factor reumatoide aumenta con la edad, incluso en individuos saludables, lo que limita su utilidad como marcador diagnóstico específico. Aproximadamente un 20% de los pacientes con artritis reumatoide presentan anticuerpos antinucleares, lo que sugiere una posible asociación con otros trastornos autoinmunes.
Por otro lado, los reactantes de fase aguda, como la velocidad de sedimentación de los eritrocitos (ESR) y la proteína C-reactiva (CRP), son comúnmente elevados en la artritis reumatoide y están directamente correlacionados con la actividad de la enfermedad. Estos marcadores reflejan el grado de inflamación en el cuerpo y pueden ser utilizados para monitorizar la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad. También es frecuente la presencia de anemia en los pacientes con artritis reumatoide, conocida como anemia de enfermedad crónica, que es un fenómeno secundario a la inflamación crónica y la alteración del metabolismo del hierro.
En cuanto al análisis del líquido sinovial, la artrocentesis, que es la extracción de líquido de las articulaciones, es fundamental para confirmar la naturaleza inflamatoria de la artritis. Un análisis de líquido sinovial en la artritis reumatoide típicamente muestra una elevada cantidad de células, lo que es indicativo de inflamación. Además, la artrocentesis es especialmente importante en la sospecha de artritis séptica, una complicación común en pacientes con artritis reumatoide, que debe ser considerada cuando una articulación está inflamada de manera desproporcionada en relación con otras articulaciones.
En cuanto a los estudios de imagen, las radiografías son consideradas el test diagnóstico más específico para la artritis reumatoide, ya que las alteraciones radiográficas reflejan los cambios estructurales que ocurren debido a la inflamación crónica. Sin embargo, durante los primeros seis meses de los síntomas, las radiografías suelen ser normales. Los primeros cambios observables suelen ocurrir en las manos y los pies, y se manifiestan como hinchazón de los tejidos blandos y desmineralización juxtaarticular, lo que indica una alteración en la densidad ósea cerca de las articulaciones. A medida que la enfermedad progresa, se desarrollan cambios diagnósticos más evidentes, como el estrechamiento uniforme del espacio articular y la aparición de erosiones. Estas erosiones suelen ser más evidentes en las áreas donde el cartílago es más delgado, como la parte ulnar de la muñeca y el margen juxtaarticular de las articulaciones.
En casos avanzados de artritis reumatoide, los cambios en la columna cervical pueden ser observados, como la subluxación de las vértebras C1–C2, aunque estos cambios suelen tardar muchos años en desarrollarse. Si bien tanto la resonancia magnética (RM) como la ecografía son más sensibles que las radiografías para detectar cambios en los huesos y los tejidos blandos asociados con la artritis reumatoide, su utilidad en el diagnóstico temprano, en comparación con las radiografías simples, no ha sido claramente establecida. Las radiografías continúan siendo el estándar en la evaluación de los cambios estructurales en la artritis reumatoide, pero las técnicas de imagen más avanzadas pueden ser útiles en la valoración de la enfermedad en etapas más avanzadas o cuando se busca evaluar daños en los tejidos blandos.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la artritis reumatoide (AR) de otras condiciones articulares y trastornos mediadores inmunitarios representa un reto significativo debido a la solapación de síntomas y la complejidad de los mecanismos subyacentes de las diversas enfermedades. Muchas condiciones articulares y trastornos mediadores inmunitarios pueden presentar síntomas clínicos similares, lo que hace necesario un enfoque exhaustivo para realizar un diagnóstico preciso.
Una de las principales dificultades radica en la diferenciación de la artritis reumatoide de la osteoartritis, una de las enfermedades articulares más comunes. La osteoartritis, a diferencia de la artritis reumatoide, no afecta típicamente las muñecas ni las articulaciones metacarpo-falángicas, las cuales son características de la AR. Además, la osteoartritis se asocia con un dolor articular que tiende a aliviarse con el descanso, lo cual contrasta con la rigidez matutina prolongada y el dolor articular inflamatorio característicos de la artritis reumatoide. Las manifestaciones constitucionales, como fiebre, fatiga o pérdida de peso, que son comunes en la AR, no se observan generalmente en la osteoartritis. A nivel físico, la osteoartritis muestra signos de inflamación articular menos prominentes en comparación con la artritis reumatoide, lo que dificulta aún más la diferenciación entre ambas condiciones sin estudios complementarios.
Otra condición que puede confundir el diagnóstico es la enfermedad por cristales de pirofosfato de calcio dihidrato (CPPD), que también puede involucrar las articulaciones metacarpo-falángicas y las muñecas, presentándose de manera similar a la artritis reumatoide. Esta enfermedad, sin embargo, tiene un patrón de afectación más focalizado, y las radiografías pueden ser útiles para establecer el diagnóstico, ya que muestran la presencia de depósitos de cristales en las articulaciones afectadas. Los cambios radiológicos característicos de la CPPD son una herramienta crucial en la diferenciación entre estas dos entidades.
La artritis gotosa, especialmente en sus etapas iniciales, suele presentarse de manera intermitente y monoarticular, afectando principalmente a las articulaciones de las extremidades inferiores, como el primer dedo del pie. Con el tiempo, puede evolucionar hacia un cuadro más crónico y poliarticular, lo cual puede imitar la artritis reumatoide en su forma más avanzada. Sin embargo, la presencia de tofos gotosos, que son depósitos de cristales de urato en los tejidos blandos, puede confundirse con los nódulos reumatoides típicos de la artritis reumatoide. Los nódulos reumatoides están asociados al factor reumatoide, cuya sensibilidad para detectar dichos nódulos es cercana al 100%, lo que permite una distinción clara entre ambas condiciones. Además, el diagnóstico de gota se confirma mediante la identificación de cristales de urato en el líquido sinovial, lo que constituye un hallazgo distintivo frente a la artritis reumatoide.
Las espondiloartropatías, que incluyen una serie de trastornos inflamatorios crónicos, pueden presentar dificultades diagnósticas, sobre todo en sus fases iniciales. Estas enfermedades suelen afectar preferentemente las articulaciones sacroilíacas y la columna vertebral, lo que puede llevar a una confusión con la artritis reumatoide si se limita el examen clínico a las articulaciones periféricas. A medida que la enfermedad progresa, su predominio en las extremidades inferiores y su patrón característico en la columna vertebral ayudan a orientar el diagnóstico hacia las espondiloartropatías. En algunos casos, puede ser necesario realizar pruebas adicionales, como la resonancia magnética o la HLA-B27, para confirmar el diagnóstico.
La artritis crónica de Lyme, una complicación tardía de la enfermedad de Lyme, también debe ser considerada en el diagnóstico diferencial. Esta artritis suele afectar una sola articulación, generalmente la rodilla, y se caracteriza por un curso inflamatorio crónico. El diagnóstico se apoya principalmente en pruebas serológicas positivas para Borrelia burgdorferi, el agente causante de la enfermedad de Lyme. A diferencia de la artritis reumatoide, que se caracteriza por la inflamación simétrica y múltiple de las articulaciones, la artritis de Lyme se presenta de forma más focal y generalmente con una historia clínica previa de exposición a garrapatas o síntomas sugestivos de la infección.
Las infecciones virales agudas pueden inducir una respuesta inflamatoria en las articulaciones que imita a la artritis reumatoide, especialmente cuando estas infecciones son causadas por el virus Chikungunya y el parvovirus B19. Estos virus son conocidos por provocar una poliartritis, que afecta a múltiples articulaciones, generando un cuadro clínico similar al de la artritis reumatoide en sus primeras fases, cuando la enfermedad es de inicio temprano. No obstante, una diferencia clave es que, a diferencia de la artritis reumatoide crónica, la poliartritis inducida por estos virus suele resolverse en un plazo corto, típicamente dentro de unas semanas, sin dejar daño articular permanente. Además, la fiebre es un síntoma común en estas infecciones virales agudas, y los estudios serológicos, que incluyen la detección de anticuerpos virales específicos, confirman la presencia de una infección reciente, lo que permite distinguir estas condiciones de la artritis reumatoide. La resolución espontánea de la artritis viral y la normalización de los estudios serológicos son hallazgos importantes que ayudan a diferenciarla de la artritis reumatoide, que generalmente persiste y se asocia con un curso crónico.
En el caso de la infección crónica por hepatitis C, esta también puede inducir una poliartritis crónica, pero su naturaleza es distinta a la de la artritis reumatoide. La poliartritis asociada con la hepatitis C no es erosiva, es decir, no genera daño estructural en las articulaciones como ocurre en la artritis reumatoide. Sin embargo, esta condición puede presentar resultados positivos para el factor reumatoide, lo que a veces lleva a la confusión con la artritis reumatoide. A diferencia de la artritis reumatoide, los anticuerpos anti-péptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP), que son típicamente positivos en la artritis reumatoide, son negativos en la artritis asociada con la hepatitis C. Este hallazgo es crucial para realizar un diagnóstico diferencial entre ambas condiciones, ya que los anticuerpos anti-CCP son altamente específicos para la artritis reumatoide.
El lupus eritematoso sistémico, una enfermedad autoinmune compleja, también puede causar una presentación articular que se asemeja a la artritis reumatoide, pero en realidad tiene características clínicas distintas que permiten su identificación. El lupus eritematoso sistémico se asocia con una serie de manifestaciones clínicas específicas, como el eritema malar, una erupción en forma de alas de mariposa en el rostro; fotosensibilidad, es decir, una reacción exagerada a la luz solar; lesiones cutáneas discoides; alopecia; y alteraciones sistémicas que pueden incluir glomerulonefritis y alteraciones en el sistema nervioso central. Además, los pacientes con lupus eritematoso sistémico presentan anticuerpos de alto título contra el ADN de doble cadena o el anticuerpo Smith, que son hallazgos diagnósticos característicos. Estas manifestaciones clínicas y serológicas, junto con la presencia de afectación multiorgánica, permiten diferenciar al lupus de la artritis reumatoide, que tiende a limitarse principalmente a las articulaciones.
La polimialgia reumática es otra condición que puede generar poliartralgias, especialmente en pacientes mayores de 50 años, lo que puede confundirse con la artritis reumatoide. Sin embargo, la polimialgia reumática se caracteriza principalmente por dolor y rigidez muscular proximal, centrada en los hombros y las caderas, sin la inflamación articular típica de la artritis reumatoide. Además, los pacientes con polimialgia reumática suelen ser negativos para el factor reumatoide, lo cual es un hallazgo que ayuda a diferenciarla de la artritis reumatoide. A diferencia de la artritis reumatoide, que afecta predominantemente a las articulaciones pequeñas, la polimialgia reumática se presenta con dolor muscular generalizado sin daño articular, lo que es un punto clave en el diagnóstico diferencial.
Por otro lado, la granulomatosis con poliangeítis, una enfermedad vasculítica sistémica, también puede generar síntomas articulares que pueden confundirse con la artritis reumatoide. Sin embargo, la artritis asociada con esta enfermedad suele afectar preferentemente articulaciones grandes, como las caderas, los tobillos y las muñecas, mientras que las pequeñas articulaciones de las manos, que son típicamente afectadas en la artritis reumatoide, suelen estar preservadas. Reconocer esta diferencia en el patrón de afectación articular es crucial para evitar el diagnóstico erróneo de artritis reumatoide.
La fiebre reumática, aunque menos común en la práctica clínica actual, sigue siendo un diagnóstico diferencial importante en pacientes con artritis. Esta condición se caracteriza por la migración de la artritis, es decir, el dolor articular se desplaza de una articulación a otra. Además, los pacientes con fiebre reumática presentan un título elevado de anticuerpos antistreptolisina y responden de manera rápida y dramática al tratamiento con aspirina. La carditis y el eritema marginado son manifestaciones características de la fiebre reumática, y aunque estas pueden ocurrir en adultos, la corea y los nódulos subcutáneos son hallazgos que se presentan principalmente en niños. Estas características clínicas y serológicas distinguen a la fiebre reumática de la artritis reumatoide.
Varios tipos de cáncer, particularmente los carcinomas de pulmón y del tracto gastrointestinal, pueden inducir síndromes paraneoplásicos que incluyen poliartritis. Una de las formas más reconocidas es la osteoartropatía pulmonar hipertrofica, que se caracteriza por una artritis de tipo reumatoide, acropaquia (agrandamiento de los dedos) y formación de hueso nuevo en el periostio, pero con un factor reumatoide negativo, lo que la distingue de la artritis reumatoide clásica. En otros tipos de cáncer, como el carcinoma de ovario, la hinchazón difusa de las manos con fasciitis palmar también puede ocurrir, lo que añade complejidad al diagnóstico diferencial con la artritis reumatoide.
Tratamiento
El tratamiento de la artritis reumatoide tiene como objetivos primarios la reducción de la inflamación y el dolor, la preservación de la función articular y la prevención de la deformidad. Estos objetivos buscan mejorar la calidad de vida de los pacientes, prevenir el daño estructural irreversible en las articulaciones y permitir que los individuos mantengan su capacidad para realizar actividades cotidianas. El tratamiento temprano y agresivo es ahora considerado el estándar de atención, ya que está bien establecido que un inicio precoz de la terapia modifica el curso de la enfermedad, reduciendo significativamente el riesgo de daño articular a largo plazo.
Los medicamentos modificadores de la enfermedad (DMARDs) deben ser iniciados tan pronto como se confirme el diagnóstico de artritis reumatoide, ya que son los únicos fármacos que tienen la capacidad de alterar la progresión de la enfermedad y prevenir las erosiones articulares. El objetivo de los DMARDs es suprimir la actividad de la enfermedad, lo que se logra mediante su capacidad para modular la respuesta inmunológica subyacente que causa la inflamación crónica. El tratamiento con DMARDs debe ajustarse a lo largo del tiempo según la respuesta terapéutica del paciente, con el fin de optimizar el control de la enfermedad y minimizar los efectos adversos.
Por otro lado, los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (NSAIDs) pueden proporcionar un alivio sintomático del dolor y la inflamación, pero no modifican el curso de la enfermedad, no previenen la destrucción articular y no alteran la progresión de la artritis reumatoide. Su uso no es adecuado como monoterapia en el tratamiento de la artritis reumatoide, ya que no abordan los procesos patológicos subyacentes, sino que únicamente controlan los síntomas. Los NSAIDs deben ser utilizados en conjunto con los DMARDs, si es necesario, para proporcionar alivio temporal mientras los DMARDs están tomando efecto.
La American College of Rheumatology recomienda el uso de evaluaciones estandarizadas para medir la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Estas herramientas incluyen la «Disease Activity Score 28 Joints» (DAS28) y el «Clinical Disease Activity Index» (CDAI), que ayudan a medir la cantidad de inflamación y los síntomas clínicos en el paciente. El objetivo del tratamiento es alcanzar una actividad baja de la enfermedad o, idealmente, la remisión, según los parámetros establecidos por estas escalas de evaluación.
Corticosteroides
Los corticosteroides de baja dosis, como la prednisona oral (5–10 mg diarios), tienen un efecto antiinflamatorio rápido y pueden ralentizar la tasa de erosión articular. Sin embargo, su uso debe ser limitado y generalmente solo debe considerarse como una opción «puente» en pacientes que requieren un alivio rápido de los síntomas. Los corticosteroides no deben ser utilizados a largo plazo para el control de la artritis reumatoide debido a los riesgos asociados con su uso prolongado, tales como osteoporosis, hipertensión y diabetes. El uso de prednisona en dosis superiores a 10 mg al día debe reservarse para manejar manifestaciones extra-articulares graves, como pericarditis o escleritis necrotizante. En los casos en los que se decida suspender los corticosteroides, debe realizarse una reducción gradual de la dosis, de acuerdo con un programa planificado que sea apropiado a la duración del tratamiento. Esto es fundamental para evitar efectos adversos derivados de una interrupción abrupta del medicamento.
En situaciones excepcionales, cuando un paciente requiere tratamiento con corticosteroides a largo plazo, es necesario implementar medidas preventivas contra la osteoporosis, dado que los corticosteroides aumentan el riesgo de pérdida ósea. En cuanto a las inyecciones intra-articulares de corticosteroides, como la triamcinolona, pueden ser útiles para el control de los síntomas en casos donde una o dos articulaciones sean la fuente principal de dolor e inflamación. Sin embargo, estas inyecciones no deben administrarse más de cuatro veces al año para evitar el riesgo de pérdida de cartílago articular.
Metotrexato
El metotrexato, un fármaco inmunosupresor, se considera el tratamiento inicial de elección para los pacientes con artritis reumatoide debido a su capacidad para modificar el curso de la enfermedad y reducir la inflamación, el dolor y la progresión del daño articular. Este fármaco pertenece a la clase de los fármacos modificadores de la enfermedad reumática sintética (DMARD), y su efectividad se debe en gran parte a su acción sobre el sistema inmunológico, donde inhibe la proliferación de células que contribuyen a la inflamación crónica y el daño articular.
El metotrexato actúa inhibiendo la dihidrofolato reductasa, una enzima clave en la síntesis de ADN, lo que reduce la replicación celular y la actividad de células inmunitarias, particularmente las que intervienen en las respuestas inflamatorias. Esto da lugar a una disminución de la inflamación y de la actividad de la artritis reumatoide. El efecto beneficioso del tratamiento con metotrexato suele ser evidente entre las 2 y 6 semanas de iniciado el tratamiento. La respuesta del paciente depende de varios factores, como la gravedad de la enfermedad y las características individuales del paciente, pero, en general, el fármaco proporciona alivio significativo de los síntomas en este rango de tiempo.
La dosis inicial de metotrexato para la artritis reumatoide es de 7.5 a 10 mg por vía oral una vez a la semana, ajustándose en función de la respuesta clínica y la tolerancia del paciente. Si no se observa una mejora significativa en un mes, la dosis puede incrementarse a 15 mg semanales, con un límite máximo de 20 mg por semana. Este enfoque escalonado permite un control adecuado de la enfermedad mientras se minimizan los riesgos de efectos secundarios adversos, que pueden variar en función de la dosis y la duración del tratamiento.
En cuanto a los efectos secundarios, los más comunes incluyen la irritación gástrica y la estomatitis (inflamación de la mucosa bucal). Estos síntomas pueden ser molestos pero generalmente son manejables con ajustes en el tratamiento o el uso de agentes protectores gástricos. Además, el metotrexato puede inducir citopenia, es decir, una reducción en el número de células sanguíneas. La leucopenia (disminución de los glóbulos blancos) y la trombocitopenia (disminución de plaquetas) son los tipos de citopenia más frecuentes. Aunque de forma más rara, también pueden producirse casos de pancitopenia (supresión de todos los tipos celulares sanguíneos) debido a la inhibición de la médula ósea. Estos efectos son monitoreados rutinariamente a través de hemogramas completos.
Otro efecto adverso importante del metotrexato es la hepatotoxicidad, que puede llevar a la fibrosis o cirrosis hepática con el tiempo, especialmente si no se realiza un seguimiento adecuado de las pruebas hepáticas. Sin embargo, este riesgo es bajo si se realiza un monitoreo regular de las enzimas hepáticas y si se ajustan las dosis según los resultados de las pruebas. La hepatotoxicidad es más probable cuando las dosis acumuladas del fármaco son altas, por lo que es esencial vigilar tanto la función hepática como la cantidad total administrada de metotrexato a lo largo del tiempo.
El metotrexato está contraindicado en pacientes con hepatitis crónica debido al riesgo de empeorar la función hepática. También está contraindicado en mujeres embarazadas, ya que el metotrexato es teratogénico, lo que significa que puede causar malformaciones en el feto. En este contexto, se recomienda el uso de métodos anticonceptivos eficaces durante el tratamiento y hasta seis meses después de finalizarlo. Además, no debe ser administrado a pacientes con disfunción renal significativa (cuando la tasa de filtración glomerular es inferior a 30 mL/min/1.73 m²), ya que la eliminación del fármaco se ve comprometida y aumenta el riesgo de toxicidad.
El consumo de alcohol durante el tratamiento con metotrexato debe evitarse o, al menos, limitarse de manera estricta. El alcohol puede potenciar los efectos hepatotóxicos del medicamento, aumentando el riesgo de daño hepático. De manera similar, condiciones como la diabetes, la obesidad y las enfermedades renales también predisponen a los pacientes a un mayor riesgo de hepatotoxicidad, lo que hace necesario un monitoreo más cercano en estos casos.
El metotrexato también se asocia con un aumento en el riesgo de linfomas de células B y cáncer de piel. Sin embargo, estos riesgos parecen disminuir después de interrumpir el tratamiento. Es fundamental que los pacientes sean informados sobre estos posibles efectos secundarios y que reciban un seguimiento adecuado para detectar cualquier signo temprano de malignidad.
El monitoreo durante el tratamiento con metotrexato debe incluir análisis de función hepática cada 12 semanas, además de un hemograma completo. Si se detectan elevaciones de las enzimas hepáticas, la dosis de metotrexato puede necesitar ser reducida o incluso interrumpida si las alteraciones persisten. Esto permite gestionar de manera eficaz los posibles riesgos asociados con el medicamento y ajustar el tratamiento en función de la respuesta y la seguridad del paciente.
Para prevenir algunos de los efectos adversos más comunes, como la irritación gástrica, la estomatitis, la citopenia y la hepatotoxicidad, se recomienda la administración de ácido fólico (1 mg al día) o leucovorina cálcica (2.5-5 mg semanalmente). Estos suplementos ayudan a reducir los efectos secundarios al permitir que el cuerpo recupere parte del folato necesario para el funcionamiento celular y la formación de nuevas células sanguíneas.
En cuanto a las interacciones medicamentosas, se debe tener cautela al combinar el metotrexato con otros fármacos antagonistas del folato, como el trimetoprim-sulfametoxazol, ya que esto puede aumentar el riesgo de pancitopenia. Además, medicamentos como la amoxicilina pueden disminuir la depuración renal del metotrexato, lo que puede incrementar el riesgo de toxicidad. Igualmente, el uso de probenecid debe evitarse, ya que este medicamento puede elevar los niveles de metotrexato en el organismo, lo que también aumenta el riesgo de efectos tóxicos.
En algunos casos, la discontinuación del metotrexato puede ser necesaria si el paciente desarrolla neumonitis intersticial, una condición potencialmente mortal. Esta afección, que involucra la inflamación del tejido pulmonar, generalmente responde al cese del medicamento y al tratamiento con corticosteroides.
Sulfazalacina
La sulfasalazina es un fármaco utilizado en el tratamiento de diversas enfermedades autoinmunitarias, particularmente en la artritis reumatoide, y se emplea frecuentemente en combinación con metotrexato cuando este último, por sí solo, no logra controlar de manera adecuada la actividad de la enfermedad. Esta combinación tiene como objetivo potenciar el efecto terapéutico, ya que ambos medicamentos actúan de manera complementaria sobre el sistema inmunológico y la inflamación. En situaciones donde el metotrexato no proporciona un control suficiente de los síntomas, la adición de sulfasalazina puede mejorar significativamente los resultados clínicos.
El tratamiento con sulfasalazina generalmente comienza con una dosis inicial de 500 miligramos por vía oral, dos veces al día. Esta dosis se incrementa de manera gradual, en incrementos de 500 miligramos por semana, hasta alcanzar una dosis máxima de 3000 miligramos al día o hasta que se observe una mejoría en el estado clínico del paciente. Este ajuste progresivo de la dosis permite a los médicos observar cómo responde el paciente al tratamiento, asegurando una tolerancia adecuada mientras se maximiza la efectividad terapéutica. La dosis final y la duración del tratamiento dependen de la respuesta clínica del paciente y de la aparición de posibles efectos adversos.
En cuanto a los efectos secundarios, la sulfasalazina puede inducir efectos adversos significativos, especialmente en el sistema hematológico. Los efectos secundarios más comunes incluyen neutropenia (disminución de los glóbulos blancos) y trombocitopenia (disminución de las plaquetas), que se observan en un 10 a 25% de los pacientes. Aunque en su mayoría son leves, entre un 2 y un 5% de los pacientes pueden experimentar formas graves de estos trastornos, lo que puede aumentar el riesgo de infecciones y hemorragias. Por esta razón, es fundamental realizar un monitoreo regular del hemograma completo (con recuento de células sanguíneas) durante el tratamiento, especialmente durante los primeros meses de uso, para detectar cualquier anomalía en las células sanguíneas a tiempo y evitar complicaciones graves.
Otro riesgo importante asociado con la sulfasalazina es la hemólisis, un proceso en el cual los glóbulos rojos se destruyen prematuramente. Este efecto se presenta particularmente en pacientes que tienen deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, una enzima clave para proteger los glóbulos rojos contra el daño oxidativo. La hemólisis en estos pacientes puede ser grave y, en algunos casos, potencialmente mortal. Debido a este riesgo, es crucial realizar una prueba para determinar los niveles de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa antes de iniciar el tratamiento con sulfasalazina en todos los pacientes, a fin de evitar la prescripción de este fármaco en individuos que presenten dicha deficiencia.
Además, la sulfasalazina está contraindicada en pacientes con sensibilidad a la aspirina. Los individuos que tienen esta sensibilidad pueden experimentar reacciones adversas graves, debido a la capacidad de la sulfasalazina para alterar la función de las plaquetas y promover efectos adversos similares a los causados por la aspirina, como reacciones alérgicas o problemas gastrointestinales. Por lo tanto, los pacientes que tienen antecedentes de reacciones adversas a la aspirina no deben recibir este medicamento.
El monitoreo durante el tratamiento con sulfasalazina es esencial para detectar de manera temprana posibles efectos secundarios y ajustar el tratamiento de ser necesario. Se recomienda realizar un hemograma completo cada 2 a 4 semanas durante los primeros tres meses de tratamiento, ya que este es el período de mayor riesgo para la aparición de efectos hematológicos adversos. Posteriormente, el monitoreo puede espaciarse a cada tres meses, siempre evaluando la respuesta clínica y los posibles efectos secundarios. Este seguimiento cercano permite una detección temprana de problemas y la intervención oportuna para prevenir complicaciones graves.
Leflunomida
El leflunomida es un fármaco inmunomodulador que actúa como inhibidor de la síntesis de pirimidinas, un proceso esencial para la proliferación celular. Este medicamento se utiliza principalmente como alternativa en pacientes que no pueden recibir metotrexato, otro fármaco comúnmente empleado en el tratamiento de enfermedades autoinmunitarias como la artritis reumatoide. La leflunomida se administra generalmente a una dosis de 20 miligramos por vía oral una vez al día. Su acción farmacológica está dirigida a inhibir la enzima dihidroorotato deshidrogenasa, que juega un papel crucial en la síntesis de pirimidinas, componentes esenciales del ADN. De este modo, reduce la proliferación de las células inmunitarias, limitando la inflamación y el daño articular característicos de la artritis reumatoide y otras enfermedades inflamatorias crónicas.
Entre los efectos secundarios más frecuentes de la leflunomida se incluyen diarrea, erupción cutánea, pérdida de cabello reversible (alopecia) y hepatotoxicidad. Estos efectos adversos son generalmente tolerables, pero requieren un monitoreo adecuado durante el tratamiento. La diarrea puede ser particularmente incómoda para los pacientes, pero suele ser manejable con ajustes en la dosificación o la interrupción temporal del fármaco. La erupción cutánea también es un efecto relativamente común, pero, al igual que la alopecia, tiende a ser reversible una vez que el tratamiento se ajusta o se interrumpe. La hepatotoxicidad, sin embargo, es uno de los efectos secundarios más graves asociados con la leflunomida. El riesgo de daño hepático se debe a la acción del fármaco sobre las células del hígado, por lo que es esencial realizar un monitoreo regular de las enzimas hepáticas, especialmente durante los primeros meses de tratamiento. Si se detectan alteraciones en las pruebas hepáticas, puede ser necesario reducir la dosis o incluso suspender el medicamento.
Un fenómeno menos común pero notable en algunos pacientes es la pérdida de peso inexplicada y dramática. Este efecto secundario, aunque no es frecuente, puede ser alarmante y requiere atención médica, ya que puede estar relacionado con alteraciones metabólicas o efectos indirectos del fármaco sobre el sistema gastrointestinal o hepático.
La leflunomida también tiene un perfil teratogénico, lo que significa que puede causar malformaciones en el feto si se toma durante el embarazo. Debido a este riesgo, se encuentra contraindicada en mujeres embarazadas y, además, debe evitarse en mujeres premenopáusicas que deseen concebir. Esto se debe a que la leflunomida tiene una vida media de eliminación de aproximadamente dos semanas, pero los metabolitos activos del fármaco pueden permanecer en el cuerpo durante un período mucho más largo, incluso hasta dos años. Este largo período de eliminación plantea un riesgo significativo para el feto si una mujer queda embarazada durante este tiempo, incluso si el tratamiento con leflunomida ha sido suspendido. Debido a esto, es crucial que las mujeres en edad fértil que deseen quedar embarazadas interrumpan el tratamiento con leflunomida y sigan un protocolo de eliminación del fármaco bajo supervisión médica, que podría implicar el uso de colestiramina u otros agentes que ayuden a acelerar la eliminación de los metabolitos.
Antipalúdicos
Los fármacos antipalúdicos, en particular la hidroxicloroquina, son una opción terapéutica utilizada en el tratamiento de la artritis reumatoide y otras enfermedades autoinmunitarias. Sin embargo, su uso debe ser cuidadosamente considerado y, en muchos casos, reservado para pacientes con enfermedad de leve a moderada, debido a que solo un pequeño porcentaje de los pacientes experimentará una respuesta significativa a la monoterapia con hidroxicloroquina, y dicha respuesta generalmente solo se observa después de un periodo prolongado de tratamiento de entre tres y seis meses. Esto limita su efectividad como tratamiento de primera línea, especialmente en pacientes con formas más graves de la enfermedad.
A menudo, la hidroxicloroquina se utiliza en combinación con otros fármacos modificadores de la enfermedad, como el metotrexato y la sulfasalazina, en lo que se conoce como «terapia triple». Esta combinación tiene como objetivo potenciar la respuesta terapéutica y controlar de manera más efectiva la progresión de la enfermedad. El principal atractivo de la hidroxicloroquina radica en su bajo perfil de toxicidad, lo que la convierte en una opción segura en comparación con otros fármacos antirreumáticos. La dosis usualmente recomendada de hidroxicloroquina oscila entre 200 y 400 miligramos al día por vía oral, sin exceder los 5 miligramos por kilogramo de peso corporal por día. A esta dosis, el riesgo de efectos adversos graves es relativamente bajo, lo que la hace una opción atractiva para el tratamiento a largo plazo de pacientes con artritis reumatoide.
Sin embargo, uno de los efectos adversos más importantes asociados con la hidroxicloroquina es la toxicidad retinal, que puede llevar a una pérdida de la visión irreversible. Esta complicación es directamente proporcional a la duración del tratamiento: si bien se presenta en menos del 2% de los pacientes durante los primeros 10 años de uso adecuado, su prevalencia aumenta al 20% en aquellos que han estado recibiendo tratamiento durante 20 años o más. Debido a este riesgo, se recomienda realizar exámenes oftalmológicos iniciales antes de comenzar el tratamiento, y luego evaluaciones periódicas cada 12 meses después de los primeros cinco años de uso. Esto permite detectar de manera temprana cualquier alteración retinal y tomar las medidas adecuadas para prevenir daños permanentes a la visión.
Además de la toxicidad retinal, la hidroxicloroquina también puede causar reacciones adversas raras pero graves, como neuropatías y miopatías, que pueden afectar tanto al músculo esquelético como al músculo cardíaco. Estos efectos secundarios son infrecuentes, pero en los casos que se presentan, suelen mejorar considerablemente una vez que se suspende el fármaco. Por lo tanto, es fundamental que los pacientes que experimenten síntomas musculares o neurológicos durante el tratamiento con hidroxicloroquina sean evaluados de manera adecuada para determinar si la discontinuación del medicamento es necesaria.
Inhibidores de janus quinasa
Los inhibidores de Janus quinasa, como el tofacitinib, el baricitinib y el upadacitinib, son medicamentos orales utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide severa que no responde adecuadamente a tratamientos previos, como el metotrexato o a otros agentes convencionales. Estos fármacos actúan bloqueando la actividad de las Janus quinasas, que son enzimas clave en las rutas de señalización intracelular que facilitan la activación de las células inmunitarias, en particular aquellas involucradas en la inflamación y el daño articular que caracteriza a la artritis reumatoide. Al inhibir estas quinasas, los medicamentos pueden reducir la inflamación, limitar el daño en las articulaciones y mejorar la funcionalidad de los pacientes que no responden bien a las terapias tradicionales.
El tofacitinib, el baricitinib y el upadacitinib se pueden administrar como monoterapia o en combinación con metotrexato, dependiendo de la respuesta del paciente y la gravedad de la enfermedad. Las dosis típicas de estos medicamentos son 5 miligramos de tofacitinib dos veces al día, 2 miligramos o 4 miligramos de baricitinib al día, y 15 miligramos de upadacitinib al día. Estos fármacos son útiles porque se administran por vía oral, lo que ofrece una opción conveniente para los pacientes que no desean o no pueden recibir inyecciones o infusiones intravenosas, las cuales son comunes en otros tratamientos.
Sin embargo, a pesar de sus beneficios terapéuticos, los inhibidores de Janus quinasa conllevan ciertos riesgos. Uno de los efectos adversos más importantes es el aumento del riesgo de infecciones. Esto se debe a que, al inhibir las quinasas que participan en la activación de las células inmunitarias, estos medicamentos pueden suprimir la respuesta inmunológica del cuerpo frente a infecciones. Por esta razón, antes de iniciar el tratamiento con estos fármacos, se recomienda realizar un cribado exhaustivo para detectar la tuberculosis latente, y si se encuentra, debe tratarse adecuadamente antes de comenzar el tratamiento. Además, se sugiere la vacunación contra la varicela, dado que los inhibidores de Janus quinasa pueden aumentar el riesgo de infecciones virales graves.
Los inhibidores de Janus quinasa están asociados con un riesgo ligeramente mayor de eventos adversos graves relacionados con el corazón, como infartos de miocardio, cáncer, coágulos sanguíneos y, en casos raros, muerte. Esta advertencia se basa en los resultados de un gran ensayo controlado y aleatorizado que comparó el tofacitinib con los inhibidores del factor de necrosis tumoral en pacientes que recibían metotrexato. Aunque los riesgos son relativamente bajos en comparación con otras terapias, la evidencia sugiere que los inhibidores de Janus quinasa pueden aumentar la probabilidad de estos eventos en una pequeña fracción de los pacientes, lo que justifica la necesidad de un monitoreo cuidadoso durante el tratamiento.
Inhibidores del Factor de necrosis tumoral
Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) son un grupo de medicamentos biológicos que bloquean la acción de una citocina llamada TNF, la cual tiene un papel central en los procesos inflamatorios del cuerpo. Esta citocina está implicada en diversas enfermedades autoinmunitarias y en la respuesta inflamatoria, donde se encuentra elevada y contribuye a la destrucción de tejidos. Los inhibidores de TNF son utilizados principalmente en el tratamiento de condiciones como la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica, y otras enfermedades inflamatorias crónicas. El bloqueo de TNF ayuda a reducir la inflamación y, en consecuencia, mejora los síntomas y ralentiza la progresión de estas enfermedades.
En pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento convencional con metotrexato, un fármaco que actúa como antimetabólito y es comúnmente utilizado en el tratamiento de enfermedades autoinmunitarias, los inhibidores de TNF pueden ser una opción terapéutica importante. Estos medicamentos se añaden al tratamiento de aquellos pacientes que no han experimentado una mejora suficiente con el metotrexato solo. Además, en algunos casos, los inhibidores de TNF se pueden utilizar como terapia inicial, en combinación con metotrexato, especialmente en pacientes con factores de pronóstico desfavorable que sugieren un curso más agresivo de la enfermedad.
Existen varios inhibidores de TNF disponibles en la práctica clínica, y cada uno tiene sus características particulares de administración y dosificación. Los cinco inhibidores de TNF en uso actualmente son:
- Etanercept: Es un inhibidor de TNF que se administra por vía subcutánea. La dosis habitual es de 50 mg una vez por semana.
- Infliximab: Se administra por infusión intravenosa. La dosis inicial suele ser de 3-5 mg/kg, con infusiones repetidas a intervalos de 2, 6 y luego cada 8 semanas, dependiendo de la respuesta clínica.
- Adalimumab: Este fármaco también se administra por vía subcutánea, generalmente en dosis de 40 mg cada dos semanas.
- Golimumab: Se administra subcutáneamente una vez al mes en una dosis de 50 mg.
- Certolizumab pegol: Este inhibidor de TNF se administra subcutáneamente, en dosis de 200-400 mg, cada 2 a 4 semanas.
Además de las formulaciones originales de estos medicamentos, algunos de ellos cuentan con biosimilares disponibles en el mercado. Los biosimilares son versiones de los medicamentos biológicos originales que tienen una estructura similar y una eficacia comparable, pero que suelen ser más económicos. Por ejemplo, infliximab y adalimumab tienen formulaciones biosimilares que han demostrado una eficacia similar a los medicamentos de referencia.
En cuanto a la eficacia de los inhibidores de TNF, estudios clínicos han mostrado que más del 60% de los pacientes experimentan una mejora significativa en sus síntomas y en la progresión de la enfermedad al recibir tratamiento con estos fármacos.
A pesar de su efectividad, los inhibidores de TNF no están exentos de efectos secundarios. El efecto adverso más común es la irritación local en el sitio de inyección, especialmente con etanercept y adalimumab, que puede manifestarse como enrojecimiento, dolor o hinchazón en el área de administración.
Sin embargo, existen riesgos más graves asociados con estos tratamientos. El uso de inhibidores de TNF aumenta el riesgo de infecciones bacterianas graves, como neumonía y sepsis, debido a la inhibición de la respuesta inmune mediada por TNF. Además, se ha observado la reactivación de tuberculosis en pacientes tratados con estos medicamentos, por lo que es obligatorio realizar un cribado para tuberculosis latente antes de iniciar el tratamiento. Si un paciente presenta fiebre u otros síntomas indicativos de una infección grave, es recomendable suspender temporalmente el tratamiento con el inhibidor de TNF.
Otras complicaciones graves, aunque raras, incluyen complicaciones neurológicas desmielinizantes, que son similares a las observadas en la esclerosis múltiple, aunque el riesgo exacto no se ha establecido con precisión. También se ha debatido sobre el riesgo de cáncer asociado con los inhibidores de TNF. Sin embargo, los estudios observacionales no han encontrado una relación clara entre el tratamiento con estos fármacos y un mayor riesgo de desarrollar cáncer en la mayoría de los casos.
Los inhibidores de TNF pueden causar también insuficiencia cardíaca, especialmente el infliximab, que ha sido asociado con mayor morbilidad en pacientes con insuficiencia cardíaca moderada o grave. Por esta razón, se recomienda un uso cauteloso en estos pacientes.
En cuanto a los riesgos raros, se han reportado reacciones alérgicas graves, como la anafilaxis, en particular con infliximab, aunque estos casos son poco frecuentes. Además, en algunos pacientes tratados con infliximab, se han observado anticuerpos anti-DNA y en casos excepcionales, el desarrollo de lupus eritematoso sistémico inducido por fármacos.
Abatacept
Abatacept es una proteína recombinante que se produce mediante la fusión de un fragmento del dominio Fc de la inmunoglobulina G humana con el dominio extracelular de un receptor inhibitorio de células T, conocido como CTLA4. Este fármaco actúa bloqueando la coestimulación de las células T, un proceso crucial para la activación de estas células en la respuesta inmune. La coestimulación de las células T es un paso esencial para la iniciación de la respuesta inmunitaria en las enfermedades autoinmunitarias, como la artritis reumatoide. Al inhibir este mecanismo, abatacept previene la activación de las células T y reduce la inflamación mediada por estas células, lo que se traduce en respuestas clínicas significativas en aproximadamente el 50% de los pacientes cuya enfermedad no responde a la combinación de metotrexato y un inhibidor del TNF. Es importante señalar que abatacept ofrece una alternativa terapéutica valiosa para aquellos pacientes refractarios a las terapias convencionales, ayudando a controlar los síntomas y a mejorar la calidad de vida.
Rituximab
Rituximab es un anticuerpo monoclonal diseñado para eliminar las células B, las cuales desempeñan un papel fundamental en la patogénesis de varias enfermedades autoinmunitarias, incluida la artritis reumatoide. Este medicamento se utiliza en combinación con metotrexato o leflunomida en pacientes cuya enfermedad ha sido refractaria al tratamiento con inhibidores del TNF. Rituximab actúa mediante la depleción de células B, lo que interrumpe la producción de autoanticuerpos y reduce la activación de otras células del sistema inmune que perpetúan la inflamación. Aunque es eficaz en el tratamiento de enfermedades autoinmunes, rituximab presenta un riesgo significativo de efectos adversos, ya que reduce la respuesta inmune humoral al disminuir el número de células B. Esto incrementa la susceptibilidad a infecciones, lo que requiere un monitoreo cercano del paciente. Además, se debe tener precaución en su uso durante períodos de alta prevalencia de COVID-19, ya que diversos estudios sugieren que los pacientes tratados con rituximab tienen una mayor susceptibilidad a desarrollar formas graves de esta enfermedad, debido a la inmunosupresión que genera el fármaco.
Tocilizumab y Sarilumab
Tocilizumab y sarilumab son anticuerpos monoclonales que inhiben el receptor de la interleucina 6 (IL-6), una citocina proinflamatoria involucrada en la patogénesis de la artritis reumatoide. La interleucina 6 es una de las principales mediadoras de la inflamación y la destrucción articular en la artritis reumatoide, y su bloqueo con estos medicamentos ayuda a reducir la inflamación y a mejorar los síntomas de la enfermedad. Tocilizumab y sarilumab son particularmente útiles en pacientes cuya enfermedad no responde al tratamiento con inhibidores del TNF, y se utilizan comúnmente en combinación con metotrexato para maximizar su efectividad. Sin embargo, su uso no está exento de riesgos, ya que pueden provocar efectos adversos significativos. Entre los efectos más comunes se incluyen elevaciones en las enzimas hepáticas, neutropenia (disminución de los glóbulos blancos) y aumentos en los niveles de lípidos. En casos raros, estos medicamentos también pueden causar perforaciones gastrointestinales, un efecto adverso grave que requiere atención médica inmediata. Por lo tanto, aunque tocilizumab y sarilumab son opciones terapéuticas efectivas para algunos pacientes, su administración debe ser cuidadosamente controlada debido a los riesgos asociados con su uso a largo plazo.
Terapia combinada con medicamentos modificadores de la enfermedad
Los medicamentos modificadores de la enfermedad (DMARDs, por sus siglas en inglés) son esenciales en el tratamiento de enfermedades autoinmunitarias como la artritis reumatoide, ya que tienen el objetivo de modificar el curso de la enfermedad y prevenir el daño articular a largo plazo. En muchos casos, los DMARDs demuestran una mayor eficacia cuando se administran en combinación que cuando se utilizan de manera individual. Esta estrategia tiene como objetivo aprovechar los mecanismos de acción complementarios de los diferentes medicamentos, lo que puede resultar en una respuesta más robusta y una mejora significativa en los síntomas.
La combinación más comúnmente utilizada es la de metotrexato con un inhibidor del factor de necrosis tumoral. El metotrexato, un DMARD clásico, actúa reduciendo la actividad de las células inmunológicas que impulsan la inflamación, mientras que los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) bloquean específicamente una de las principales citocinas que desencadenan la inflamación en enfermedades autoinmunitarias. Esta combinación ha demostrado ser efectiva en una gran cantidad de pacientes, mejorando significativamente la inflamación y ralentizando la progresión de la enfermedad.
Sin embargo, a pesar de la eficacia de la terapia combinada, la estrategia inicial para la mayoría de los pacientes que requieren tratamiento con DMARDs es comenzar con monoterapia con metotrexato. Esta decisión se debe a varios factores: en primer lugar, el metotrexato es efectivo en hasta un tercio de los pacientes por sí solo, lo que lo convierte en un tratamiento inicial adecuado. Además, el metotrexato es menos costoso y tiene un perfil de toxicidad generalmente más favorable en comparación con las terapias combinadas, lo que hace que sea una opción preferida en el manejo inicial de la enfermedad.
Para aquellos pacientes que no responden a la monoterapia con metotrexato, la combinación de metotrexato, sulfasalazina e hidroxicloroquina, conocida como «terapia triple», se ha demostrado como una alternativa eficaz y económica. Esta combinación ofrece beneficios comparables a la combinación de metotrexato y etanercept, un inhibidor del TNF, en pacientes que no han respondido adecuadamente al metotrexato solo. La terapia triple es considerada no inferior a la combinación de metotrexato y etanercept en cuanto a eficacia, lo que la convierte en una opción terapéutica viable. A diferencia de los tratamientos biológicos, que pueden ser más costosos y están asociados con un mayor riesgo de efectos secundarios graves, la terapia triple ofrece una opción de tratamiento menos invasiva y más accesible económicamente para muchos pacientes.
Cuando los pacientes no responden a los inhibidores del factor de necrosis tumoral, el siguiente paso es la consideración de agentes biológicos de segunda línea. Sin embargo, la elección de un tratamiento biológico alternativo se basa a menudo en las preferencias tanto del paciente como del proveedor de salud, así como en la cobertura del seguro, dado que los datos sobre la efectividad comparativa de estos agentes son limitados. La variedad de opciones biológicas disponibles, que incluyen medicamentos que actúan sobre diferentes vías inmunológicas, ha permitido personalizar el tratamiento según las características individuales de cada paciente, pero la falta de estudios comparativos directos dificulta la toma de decisiones basadas exclusivamente en la eficacia.
Una consideración importante en el tratamiento con DMARDs biológicos es que estos medicamentos no deben combinarse entre sí. Los DMARDs biológicos, como los inhibidores del factor de necrosis tumoral, los anticuerpos contra la interleucina 6, y otros agentes biológicos, actúan a través de mecanismos distintos para suprimir la respuesta inmune. La combinación de estos medicamentos puede aumentar el riesgo de efectos secundarios graves, como infecciones, reacciones alérgicas o problemas autoinmunitarios, sin que se observe una mejora proporcional en la eficacia terapéutica. Debido a estos riesgos y la falta de evidencia que respalde los beneficios de la combinación de biológicos, las pautas clínicas recomiendan que los DMARDs biológicos no se administren en combinación, priorizando en su lugar la sustitución o el ajuste del tratamiento biológico según la respuesta clínica del paciente.
Pronóstico
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a las articulaciones, y con el paso del tiempo puede dar lugar a diversas deformidades. Estas deformidades surgen como resultado de la inflamación prolongada de las articulaciones, que conduce a alteraciones en los tejidos articulares y en los mecanismos de reparación del cuerpo. Las deformidades más comunes asociadas con la artritis reumatoide incluyen la desviación cubital de los dedos, la deformidad en botón de camisa, la deformidad en cuello de cisne, la deformidad en valgo de la rodilla y la subluxación volar de las articulaciones metatarsofalángicas.
La desviación cubital de los dedos es una deformidad en la que los dedos de la mano se desvían hacia el lado del dedo meñique, como consecuencia de la inflamación crónica en las articulaciones de los dedos. Esta desviación altera la alineación normal de los huesos y tendones, lo que da lugar a la deformidad. La deformidad en botón de camisa es otro tipo de alteración que se caracteriza por una combinación de hiperlaxitud en la articulación interfalángica distal (DIP) con una flexión excesiva de la articulación interfalángica proximal (PIP). Este tipo de deformidad impide un movimiento funcional adecuado de los dedos.
Por otro lado, la deformidad en cuello de cisne involucra una flexión de la articulación DIP junto con una extensión de la articulación PIP. Esta combinación también interfiere con el movimiento normal de los dedos y afecta la funcionalidad de las manos. La deformidad en valgo de la rodilla, que se refiere a un ángulo anormalmente inclinado de las piernas hacia afuera, también es frecuente en pacientes con artritis reumatoide debido a la pérdida de la estabilidad articular y el daño en los ligamentos y cartílago de la rodilla.
La subluxación volar de las articulaciones metatarsofalángicas es una alteración en la alineación de los huesos del pie, donde los huesos metatarsianos se desplazan hacia la planta del pie, lo que afecta la función del pie y puede llevar a dificultades para caminar.
En cuanto a la mortalidad asociada con la artritis reumatoide, es importante señalar que la mayor parte de la mortalidad excesiva observada en estos pacientes se debe a enfermedades cardiovasculares. Estas enfermedades no pueden ser completamente explicadas por los factores de riesgo tradicionales, como la hipertensión o el colesterol elevado, sino que parece que la inflamación sistémica crónica, característica de la artritis reumatoide, juega un papel crucial. La inflamación persistente afecta negativamente al sistema vascular, promoviendo cambios en los vasos sanguíneos que favorecen la aterosclerosis, lo que a su vez aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares graves, como infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares. De esta manera, el proceso inflamatorio crónico que ocurre en la artritis reumatoide no solo afecta las articulaciones, sino que tiene un impacto generalizado en el organismo, contribuyendo a la mayor mortalidad en estos pacientes.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Fraenkel L et al. 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021;73:924. [PMID: 34101387]
- Gravallese EM et al. Rheumatoid arthritis—common origins, divergent mechanisms. N Engl J Med. 2023;388:529. [PMID: 36780677]
- Ytterberg SR et al; ORAL Surveillance Investigators. Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2022;386:316. [PMID: 35081280]
