Diagnóstico de ascitis
La historia clínica de los pacientes con ascitis suele caracterizarse por un aumento progresivo del perímetro abdominal, con la presencia de dolor abdominal dependiendo de la causa subyacente. La ascitis, que es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal, es una manifestación clínica comúnmente asociada a enfermedades hepáticas crónicas, particularmente aquellas que cursan con hipertensión portal, que es la elevación de la presión sanguínea en el sistema venoso portal debido a una obstrucción del flujo sanguíneo hacia el hígado. En este contexto, es esencial obtener información detallada sobre los factores de riesgo de enfermedades hepáticas en el historial médico del paciente. Los factores a considerar incluyen el consumo de alcohol, transfusiones sanguíneas previas, la presencia de tatuajes, el uso de drogas inyectadas, antecedentes de hepatitis viral o ictericia, así como el lugar de nacimiento, especialmente en áreas endémicas de hepatitis, dado que estas condiciones incrementan significativamente la probabilidad de que la ascitis esté relacionada con una enfermedad hepática crónica.
En casos de ascitis, es fundamental que los clínicos evalúen también la posibilidad de una etiología maligna, especialmente en pacientes con antecedentes de cáncer o pérdida de peso significativa. La ascitis maligna, que se desarrolla como consecuencia de la diseminación de células cancerosas hacia la cavidad peritoneal, suele ser un diagnóstico a considerar cuando se presentan estos antecedentes clínicos. Además, la fiebre en pacientes con ascitis puede ser indicativa de una infección en el líquido peritoneal, lo que sugiere la presencia de peritonitis bacteriana, una condición grave que puede ser espontánea o secundaria a una perforación visceral, como la de un órgano hueco.
Es importante destacar que los pacientes con enfermedad hepática crónica y ascitis tienen un riesgo particularmente elevado de desarrollar peritonitis bacteriana espontánea, una infección del líquido ascítico que ocurre sin una causa evidente, como una perforación intestinal. Esta complicación es común en pacientes con cirrosis hepática avanzada y constituye una emergencia médica.
Los pacientes inmunocomprometidos o aquellos con desnutrición severa y trastornos relacionados con el consumo crónico de alcohol, también es crucial considerar la posibilidad de peritonitis tuberculosa. Esta es una forma de tuberculosis extrapulmonar que afecta el peritoneo y es más prevalente en personas provenientes de áreas endémicas para la tuberculosis. La infección por Mycobacterium tuberculosis puede ocasionar una inflamación crónica del peritoneo, llevando a la acumulación de líquido ascítico y síntomas clínicos que pueden confundirse con otras causas de ascitis.
El examen físico en pacientes con sospecha de ascitis debe centrarse en la búsqueda de signos que puedan sugerir hipertensión portal y enfermedad hepática crónica. La hipertensión portal es un aumento de la presión en el sistema venoso portal, que se origina cuando hay obstrucción del flujo sanguíneo hacia el hígado, y es una de las causas más comunes de ascitis. Los signos de hipertensión portal incluyen la presencia de varices esofágicas, esplenomegalia y, especialmente, venas dilatadas en la pared abdominal que tienen flujo hacia arriba (cefalad), lo cual es indicativo de un flujo sanguíneo alterado hacia el hígado, reflejando la presión elevada en el sistema portal.
Uno de los signos iniciales que se puede observar es la presión venosa yugular elevada. Si bien este hallazgo es común en enfermedades del corazón, como la insuficiencia cardíaca derecha o la pericarditis constrictiva, también puede estar relacionado con la hipertensión portal debido a la acumulación de líquido y la dificultad en el retorno venoso hacia el corazón derecho. La evaluación cuidadosa de esta señal es fundamental para distinguir entre las distintas causas posibles de ascitis y de edema periférico.
Un hallazgo importante en el examen físico es la palpación de un hígado grande y doloroso. Un hígado palpable de gran tamaño y doloroso puede ser característico de hepatitis alcohólica aguda, que resulta de la inflamación hepática aguda debido al consumo excesivo y crónico de alcohol. Otro diagnóstico a considerar en este contexto es el síndrome de Budd-Chiari, que se caracteriza por la trombosis de las venas hepáticas, lo que impide el drenaje sanguíneo adecuado del hígado y conduce a una congestión hepática severa.
Por otro lado, las venas dilatadas en la pared abdominal que muestran un flujo hacia arriba (cefalad) son un signo evidente de hipertensión portal. Este fenómeno ocurre cuando las venas superficiales del abdomen, que normalmente drenan en el sistema venoso portal, intentan desviar el flujo sanguíneo hacia otros vasos más grandes, como las venas epigástricas. En contraste, si el flujo en las venas abdominales tiene una dirección inferior (hacia abajo), esto podría indicar una obstrucción en las venas hepáticas, lo que también es característico de ciertas formas de enfermedad hepática o de síndrome de Budd-Chiari.
La evaluación de signos de enfermedad hepática crónica es crucial. Entre estos, la eritema palmar, que es el enrojecimiento de las palmas de las manos, es un hallazgo característico de la cirrosis hepática debido a la alteración en el metabolismo de los estrógenos. También son comunes las arañas vasculares o angiomas en araña, que son pequeñas lesiones vasculares que se encuentran en la piel y que se asocian con trastornos hepáticos crónicos. La ginecomastia, el aumento del tejido mamario en los hombres, es otro signo típico de la disfunción hepática crónica, ya que el hígado no puede metabolizar adecuadamente los estrógenos. Además, la atrofia muscular y la presencia de asterixis (un temblor característico de las manos cuando el paciente extiende los brazos) son indicativos de encefalopatía hepática, una complicación neurológica grave que resulta de la acumulación de toxinas en la sangre debido a la disfunción hepática.
El edema generalizado o anasarca es otro signo que debe ser considerado en el contexto de ascitis. Este tipo de edema puede ser causado por insuficiencia cardíaca o síndrome nefrótico con hipoalbuminemia, un trastorno en el cual los niveles bajos de albúmina en la sangre conducen a la fuga de líquidos hacia los tejidos y a la acumulación de líquido en el abdomen.
La palpación de ganglios linfáticos firmes en la región supraclavicular izquierda o en el área umbilical puede ser sugestiva de malignidad intraabdominal. Los ganglios linfáticos en estas áreas son puntos de drenaje para los órganos abdominales, y su agrandamiento o endurecimiento puede indicar metástasis de cáncer abdominal o gastrointestinal, lo que implica una enfermedad oncológica avanzada.
El examen físico es relativamente insensible para detectar el fluido ascítico. En general, los pacientes deben tener al menos 1500 ml de líquido para ser detectados de manera confiable por este método. Incluso al médico experimentado le puede resultar difícil distinguir entre la obesidad y la ascitis de pequeño volumen. La ecografía abdominal establece la presencia de líquido.
Exámenes complementarios
La paracentesis abdominal es un procedimiento diagnóstico clave en la evaluación de pacientes con ascitis de reciente aparición, ya que permite determinar la causa subyacente de esta condición. Se recomienda realizar en todos los pacientes que presentan ascitis nueva, con el fin de identificar factores etiológicos que pueden incluir enfermedades hepáticas, infecciones, neoplasias o trastornos linfáticos. Además, este procedimiento es de especial importancia en pacientes hospitalizados con cirrosis y ascitis, ya que en este grupo la prevalencia de peritonitis bacteriana es del 10 al 20%. También se indica en pacientes con ascitis conocida que experimentan un deterioro clínico, como fiebre, dolor abdominal, empeoramiento de la encefalopatía hepática o insuficiencia renal, para excluir la posibilidad de peritonitis bacteriana, una complicación grave que puede surgir en estos contextos.
Inspección del líquido ascítico
Al realizar la paracentesis, se observa el líquido ascítico obtenido, cuyo aspecto puede aportar información valiosa sobre la naturaleza de la ascitis. El líquido turbio suele ser indicativo de infección, lo que sugiere la presencia de peritonitis bacteriana. El líquido lechoso, por otro lado, puede ser un signo de ascitis quilosa, que está relacionada con la presencia de linfa en la cavidad peritoneal y que suele deberse a una elevación de los triglicéridos. Por último, si el líquido es sanguinolento, puede ser el resultado de una paracentesis traumática o, en algunos casos, puede indicar ascitis maligna, que se observa en hasta el 20% de los casos.
Estudios rutinarios en el líquido ascítico
Los estudios rutinarios realizados sobre el líquido ascítico son fundamentales para el diagnóstico. Entre los más importantes se encuentra el recuento de células, que incluye el número total de leucocitos con su respectiva diferenciación. En un líquido ascítico normal, se encuentran menos de 500 leucocitos por microlitro (0.5 × 10^9/L), y menos de 250 neutrófilos polimorfonucleares (PMNs) por microlitro. Un aumento en el recuento de leucocitos puede ser indicativo de un proceso inflamatorio de diversas etiologías.
En particular, un recuento de PMNs superior a 250 por microlitro (0.25 × 10^9/L) con más del 75% de PMNs en relación al total de leucocitos es altamente sugestivo de peritonitis bacteriana. Esta puede ser primaria (sin una fuente intraabdominal identificable) o secundaria, en cuyo caso se debe a una infección intraabdominal, como la perforación de un víscero o una apendicitis. Además, un aumento del recuento de leucocitos con predominio de linfocitos puede sugerir peritonitis tuberculosa o carcinomatosis peritoneal, condiciones que deben ser consideradas en la evaluación diferencial.
Niveles de albúmina y proteína total en el líquido ascítico
Otro análisis crucial en la evaluación de la ascitis es la medición de la albúmina y la proteína total en el líquido ascítico. El gradiente de albúmina sérica-ascítica (SAAG, por sus siglas en inglés) es la prueba más útil para clasificar la ascitis en dos categorías principales: la ascitis de origen hipertensivo portal y la ascitis no portal hipertensiva. Este gradiente se calcula restando la albúmina del líquido ascítico de la albúmina sérica. Un SAAG mayor o igual a 1.1 g/dL sugiere que la causa subyacente es hipertensión portal, lo cual está relacionado principalmente con enfermedades hepáticas como la cirrosis. Por otro lado, un SAAG menor a 1.1 g/dL indica causas no relacionadas con hipertensión portal, tales como malignidad o infecciones no hepáticas.
Este gradiente es muy preciso, con una tasa de exactitud superior al 95% para clasificar la ascitis correctamente. Sin embargo, es importante reconocer que aproximadamente el 4% de los pacientes presentan lo que se denomina «ascitis mixta», es decir, una condición en la que la cirrosis con hipertensión portal se complica con una segunda causa de formación de ascitis, como malignidad o tuberculosis. En estos casos, un SAAG elevado sigue siendo indicativo de hipertensión portal, pero no excluye la posibilidad de una enfermedad maligna concomitante.
El nivel de proteína total en el líquido ascítico también proporciona información adicional sobre la causa subyacente. Un SAAG elevado acompañado de un nivel alto de proteína en el líquido ascítico (mayor a 2.5 g/dL) es característico de la congestión hepática secundaria a enfermedades cardíacas o síndrome de Budd-Chiari, en los cuales la obstrucción del flujo sanguíneo hepático genera ascitis. Sin embargo, un alto nivel de proteína en el líquido ascítico también se encuentra en hasta el 20% de los casos de cirrosis no complicada y en dos tercios de los pacientes con ascitis maligna.
El cultivo y la tinción de Gram del líquido ascítico son componentes esenciales en la evaluación microbiológica de pacientes con ascitis, especialmente cuando se sospecha peritonitis bacteriana, una complicación común en estos pacientes. El cultivo microbiológico del líquido ascítico permite identificar la presencia de bacterias que podrían estar causando una infección en la cavidad peritoneal. La técnica más efectiva para lograr un diagnóstico preciso de peritonitis bacteriana consiste en inocular botellas de cultivo de sangre, tanto aerobias como anaerobias, con 5 a 10 mililitros de líquido ascítico, idealmente en la cabecera del paciente. Esta metodología ha demostrado aumentar significativamente la sensibilidad para detectar peritonitis bacteriana, alcanzando más del 85% de efectividad en pacientes con ascitis neutrocítica (ascitis con un recuento de polimorfonucleares neutrófilos superior a 250 células por microlitro), en comparación con la sensibilidad de aproximadamente un 50% que se obtiene mediante cultivos convencionales en placas de agar o cultivos en medio de caldo. Esta diferencia en la sensibilidad se debe a que los cultivos en botellas de sangre permiten una mayor cantidad de muestras, favoreciendo el crecimiento bacteriano en condiciones óptimas, tanto en ambientes con oxígeno como sin él.
En cuanto a la tinción de Gram, se utiliza para observar la morfología de las bacterias presentes en el líquido ascítico, ayudando a diferenciar entre infecciones causadas por bacterias Gram positivas o Gram negativas, lo que a su vez orienta el tratamiento antibiótico específico. Sin embargo, aunque la tinción de Gram puede ofrecer indicios valiosos sobre el tipo de microorganismos involucrados, los cultivos microbiológicos son necesarios para confirmar la infección y proporcionar información detallada sobre el agente patógeno, permitiendo la elección más adecuada de antibióticos.
Estudios opcionales
Aparte de la cultura y la tinción de Gram, existen otros estudios que pueden ser útiles para el diagnóstico de la ascitis infecciosa y para diferenciar entre las distintas causas de la misma. La medición de glucosa en el líquido ascítico, por ejemplo, es de gran valor para distinguir entre la peritonitis bacteriana espontánea y la peritonitis secundaria (aquella que se origina por una fuente intraabdominal como una perforación intestinal o apendicitis). En la peritonitis bacteriana espontánea, los niveles de glucosa en el líquido ascítico suelen ser bajos debido al consumo de glucosa por parte de las bacterias, mientras que en la peritonitis secundaria, los niveles de glucosa son relativamente normales.
Otro marcador importante es la deshidrogenasa láctica (LD), cuya medición también puede ayudar a diferenciar entre la peritonitis bacteriana espontánea y la secundaria. Un nivel elevado de LD en el líquido ascítico es más frecuente en la peritonitis secundaria y está relacionado con una mayor actividad inflamatoria y tisular, en comparación con la peritonitis espontánea, donde los niveles de LD son menos elevados.
La medición de la amilasa en el líquido ascítico también es de utilidad diagnóstica, especialmente cuando se sospecha de ascitis pancreática o perforación del tracto gastrointestinal. En estos casos, la elevación de los niveles de amilasa en el líquido ascítico es indicativa de fuga de secreciones pancreáticas hacia la cavidad peritoneal, lo cual puede ocurrir en situaciones como pancreatitis o perforación de un órgano hueco, como el páncreas o el intestino.
El análisis de creatinina en el líquido ascítico es útil para identificar posibles fugas de orina hacia la cavidad peritoneal. La presencia de creatinina elevada en el líquido ascítico puede sugerir que la ascitis es consecuencia de una ruptura en la vejiga urinaria o en los uréteres, lo que requiere una intervención urgente para evitar complicaciones graves como la peritonitis urinaria.
La bilirrubina también es un marcador importante cuando se sospecha una perforación del árbol biliar. Si la concentración de bilirrubina en el líquido ascítico es superior a la bilirrubina sérica, esto sugiere que la ascitis tiene un origen biliar, lo que puede ocurrir en casos de perforación de las vías biliares.
Por último, si se sospecha carcinomatosis peritoneal, un diagnóstico que debe considerarse en pacientes con antecedentes de cáncer abdominal o síntomas clínicos compatibles, se puede realizar un examen citológico del líquido ascítico. La presencia de células malignas en el líquido ascítico es un indicio de que la ascitis es causada por la diseminación de células cancerosas en la cavidad peritoneal.
En casos de peritonitis tuberculosa, que es una posible causa de ascitis en pacientes inmunocomprometidos o en aquellos provenientes de áreas endémicas para tuberculosis, la medición de adenosina deaminasa en el líquido ascítico puede ser útil. La adenosina deaminasa es una enzima cuya actividad se encuentra elevada en la peritonitis tuberculosa y puede ayudar a diferenciar esta forma de peritonitis de otras causas infecciosas.
Estudios de imagen
La ecografía abdominal es una herramienta diagnóstica fundamental en la evaluación de pacientes con ascitis, ya que permite confirmar la presencia de líquido ascítico y guiar la paracentesis, un procedimiento mediante el cual se extrae líquido de la cavidad peritoneal con fines diagnósticos o terapéuticos. La ecografía proporciona imágenes en tiempo real que permiten al clínico identificar la cantidad y distribución del líquido ascítico, lo que facilita la ejecución de la paracentesis de forma segura y precisa. A través de la ecografía, se puede evaluar la localización del líquido, lo que también ayuda a evitar complicaciones como el pinzamiento de estructuras vitales durante la punción.
Además de confirmar la presencia de ascitis, tanto la ecografía como la tomografía computarizada (TC) son herramientas esenciales para diferenciar entre las causas de ascitis relacionada con hipertensión portal y aquellas de origen no portal hipertensivo. La hipertensión portal es una de las principales causas de ascitis y se asocia con enfermedades hepáticas crónicas, como la cirrosis. Estas imágenes son útiles para evaluar el estado del hígado, los vasos sanguíneos y las estructuras cercanas, lo que facilita la identificación de signos de hipertensión portal, como la dilatación de las venas del sistema portal. De esta manera, tanto la ecografía como la tomografía computarizada permiten clasificar la ascitis en función de su etiología, ayudando al médico a dirigir la intervención terapéutica adecuada.
Además, el uso de ultrasonido Doppler y tomografía computarizada es valioso en la detección del síndrome de Budd-Chiari, una condición rara en la que las venas hepáticas se obstruyen debido a trombosis, lo que impide el drenaje adecuado de la sangre desde el hígado. El ultrasonido Doppler permite visualizar el flujo sanguíneo en tiempo real, lo que facilita la identificación de obstrucciones en las venas hepáticas y otras estructuras vasculares. De manera similar, la tomografía computarizada proporciona imágenes detalladas que pueden revelar signos de trombosis venosa hepática, contribuyendo al diagnóstico de esta enfermedad.
En los pacientes con ascitis no portal hipertensiva, es decir, aquellos con un gradiente de albúmina ascítica-sérica bajo (menor de 1.1 g/dL), los estudios por imagen, como la ecografía y la tomografía computarizada, son fundamentales para identificar posibles masas o adenopatías en el mesenterio, el hígado, los ovarios o el páncreas, que podrían ser indicativas de malignidades. Estas imágenes también permiten la realización de biopsias percutáneas dirigidas a las lesiones detectadas, lo que mejora la precisión diagnóstica y facilita la evaluación histológica de los tejidos sospechosos.
Sin embargo, es importante señalar que tanto la ecografía como la tomografía computarizada tienen limitaciones en cuanto a la detección de carcinomatosis peritoneal, una forma de diseminación metastásica en la que las células malignas se implantan en la superficie del peritoneo. La visualización directa de las lesiones peritoneales a través de estas técnicas de imagen puede ser insuficiente, ya que los pequeños nódulos peritoneales o las lesiones microscópicas pueden pasar desapercibidos. Por ello, el papel de la tomografía por emisión de positrones (PET) en la detección de carcinomatosis peritoneal aún no está completamente claro, y su utilidad en estos casos sigue siendo objeto de debate.
Por otro lado, la laparoscopia ofrece ventajas considerables en la evaluación de pacientes con ascitis no portal hipertensiva o ascitis mixta (es decir, aquellos con cirrosis y un segundo factor causante de ascitis, como malignidad o tuberculosis). La laparoscopia permite la visualización directa de la cavidad peritoneal, lo que permite al clínico inspeccionar la superficie del peritoneo, el hígado y los ganglios linfáticos intraabdominales. Esta técnica es particularmente útil en casos donde los estudios de imagen convencionales, como la tomografía computarizada o la ecografía, no proporcionan información concluyente, o cuando el análisis del líquido ascítico no ha sido diagnóstico.
En los casos de sospecha de tuberculosis peritoneal o malignidad en los que las imágenes por tomografía computarizada no son concluyentes y la citología del líquido ascítico no ha aportado un diagnóstico claro, la laparoscopia puede proporcionar una visión directa que permita identificar lesiones peritoneales o ganglionares, y realizar biopsias de los tejidos sospechosos. La biopsia obtenida durante la laparoscopia es crucial para confirmar la presencia de células malignas o características de infección, y así permitir un diagnóstico definitivo y la instauración del tratamiento adecuado.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Aithal GP et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2021;70:9. [PMID: 33067334]
