Hiponatremia hipotónica de causas dependientes de la ADH
La hiponatremia, caracterizada por una concentración anormalmente baja de sodio en la sangre, suele ser predominantemente hipotónica. Esto se debe a que el sodio actúa como el principal osmole en el líquido extracelular, lo que significa que desempeña un papel crucial en la regulación de la presión osmótica en el plasma.
En condiciones normales, el equilibrio entre el sodio y el agua en el cuerpo se mantiene en gran medida a través de la regulación de la osmolaridad plasmática. Dado que el sodio es el principal soluto en el compartimento extracelular, su concentración determina la presión osmótica en el plasma. Una disminución en la concentración de sodio implica una disminución en la osmolaridad del plasma, lo que resulta en una hiponatremia hipotónica. En otras palabras, cuando la concentración de sodio en el suero es baja, el plasma se vuelve menos osmótico comparado con el contenido intracelular, provocando un desequilibrio que lleva a la entrada de agua en las células, y, potencialmente, a un edema celular.
La presencia de hiponatremia hipotónica sugiere que la ingesta de agua está superando la capacidad del riñón para excretar el exceso de agua. En un estado fisiológico normal, los riñones tienen la capacidad de excretar agua libre de manera eficiente, manteniendo así la concentración de sodio dentro de un rango normal. Sin embargo, cuando el exceso de agua en el cuerpo excede la capacidad de excreción renal, se produce una dilución de sodio en el plasma, dando lugar a hiponatremia hipotónica.
Para abordar la hiponatremia hipotónica, es esencial clasificar los casos en función de la presencia o ausencia de hormona antidiurética (ADH), ya que la liberación y acción de esta hormona tienen un impacto directo en la capacidad de los riñones para manejar el equilibrio hídrico:
- Hiponatremia Hipotónica Dependiente de ADH: En este tipo de hiponatremia, la liberación de ADH es inapropiadamente alta, incluso cuando los niveles de sodio son bajos. La ADH provoca una retención de agua por parte de los riñones, exacerbando la dilución de sodio y contribuyendo a la hiponatremia. Las causas comunes incluyen el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), algunas enfermedades pulmonares y ciertos tipos de cáncer.
- Hiponatremia Hipotónica Independiente de ADH: En estos casos, los niveles de ADH son normales o bajos, y la hiponatremia ocurre debido a la ingesta excesiva de agua en un contexto en el que los riñones están funcionando normalmente. Ejemplos incluyen la hiponatremia inducida por agua en deportistas que beben grandes cantidades de agua durante eventos prolongados sin reemplazar sodio, o en el contexto de problemas relacionados con el consumo excesivo de líquidos en trastornos psiquiátricos.
Uno de los mecanismos más comunes que contribuyen a esta condición es la dependencia de la hormona antidiurética (ADH). La ADH, también conocida como vasopresina, juega un papel crucial en la regulación del equilibrio hídrico del cuerpo. Cuando la acción de la ADH no se suprime adecuadamente, se puede producir una hiponatremia hipotónica, que se clasifica en causas apropiadas e inapropiadas según el contexto clínico.
Hiponatremia hipovolémica
La hiponatremia hipovolémica ocurre cuando hay una pérdida significativa de volumen en el cuerpo, que puede ser tanto renal como extrarrenal, y se acompaña de una reposición de líquidos hipotónicos. Este tipo de hiponatremia se desarrolla a partir de la pérdida de sodio y agua, lo cual provoca una disminución en el volumen intravascular y una reducción en la presión arterial. En respuesta a esta disminución del volumen sanguíneo y de la presión arterial, la glándula pituitaria aumenta la secreción de hormona antidiurética (ADH).
La ADH actúa para limitar la excreción de agua libre por parte de los riñones, con el objetivo de conservar el volumen intravascular. Este mecanismo de respuesta es crucial para mantener la presión arterial y el volumen sanguíneo, pero tiene el efecto secundario de diluir la concentración de sodio en el plasma, lo que resulta en hiponatremia hipotónica. Así, el cuerpo prioriza la preservación del volumen intravascular y la presión arterial en detrimento de la osmolaridad sérica.
Un subconjunto raro de la hiponatremia hipovolémica es el desperdicio de sodio cerebral, que se asocia con enfermedades intracraneales como infecciones, accidentes cerebrovasculares, tumores y cirugía neurosocial. En este caso, se observa una hipotensión refractaria, a menudo en el contexto de infusiones continuas de soluciones salinas isotónicas o hipertónicas. Aunque la fisiopatología exacta del desperdicio de sodio cerebral no está completamente clara, se ha sugerido que está relacionado con una pérdida renal de sodio. Sin embargo, hay incertidumbre sobre si el desperdicio de sodio cerebral debe considerarse una entidad clínica independiente o si podría ser una variante del síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH), especialmente cuando la solución salina administrada se desaliniza.
El desperdicio de sodio cerebral puede presentar características similares a las del SIADH, en cuanto a la dilución de sodio y la retención de agua, pero el contexto clínico y los detalles de la presentación pueden diferir. La falta de una comprensión completa del desperdicio de sodio cerebral y su distinción del SIADH resalta la necesidad de una evaluación clínica minuciosa y un enfoque adaptado al manejo de estos trastornos complejos.
Hiponatremia hipervolémica
La hiponatremia hipervolémica se manifiesta cuando hay un aumento en el volumen total de líquidos corporales, pero con una disminución en el volumen arterial efectivo. Este desequilibrio se observa comúnmente en estados edematosos como la cirrosis hepática y la insuficiencia cardíaca, y aunque es menos frecuente, también puede presentarse en el síndrome nefrótico.
En condiciones de cirrosis hepática, la fibrosis progresiva y el deterioro estructural del hígado conducen a una dilatación de los vasos sanguíneos. Esta vasodilatación provoca una disminución de la resistencia vascular periférica, reduciendo el retorno venoso al corazón. Como resultado, a pesar de un volumen total elevado de líquidos debido a la retención de sodio y agua, el volumen arterial efectivo se ve comprometido. Esta reducción en el volumen arterial efectivo desencadena una mayor secreción de hormona antidiurética (ADH). La función de la ADH es conservar agua para aumentar el volumen intravascular, pero esta retención de agua adicional lleva a una mayor dilución del sodio en el plasma, causando así hiponatremia.
De manera similar, en la insuficiencia cardíaca, el corazón tiene una capacidad reducida para bombear sangre, lo que disminuye el gasto cardíaco y, por ende, el volumen arterial efectivo. A pesar de que el volumen total de fluidos en el cuerpo puede estar aumentado debido a la retención de agua y sodio, el volumen efectivo disponible para la perfusión de los órganos es insuficiente. Este desequilibrio induce la secreción de ADH para conservar agua y tratar de restaurar el volumen intravascular. Sin embargo, la retención de agua adicional también contribuye a la dilución del sodio y a la hiponatremia.
En el síndrome nefrótico, se produce una pérdida significativa de proteínas a través de la orina, lo que disminuye la presión oncótica del plasma y provoca retención de líquidos en el espacio intersticial. Aunque esto también puede llevar a hiponatremia debido al aumento del volumen extracelular, la hiponatremia hipervolémica en el síndrome nefrótico es menos común en comparación con la cirrosis y la insuficiencia cardíaca. En el síndrome nefrótico, el mecanismo principal de la hiponatremia está más relacionado con la alteración de la presión oncótica y la retención de líquidos.
Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) es una condición en la que la hormona antidiurética (ADH) se secreta de manera inapropiada, en ausencia de los estímulos fisiológicos adecuados que normalmente la activarían, como la disminución del volumen circulante efectivo o la hiperosmolalidad. En el SIADH, la liberación de ADH no está regulada por las necesidades fisiológicas del cuerpo, sino que ocurre sin una justificación evidente, llevando a la retención excesiva de agua y, en consecuencia, a la hiponatremia hipotónica.
Los principales desencadenantes del SIADH suelen estar relacionados con trastornos que afectan el sistema nervioso central (SNC) o los pulmones. Entre las causas más comunes se encuentran las enfermedades neurológicas como las infecciones del SNC, los accidentes cerebrovasculares, los tumores cerebrales y las lesiones neurológicas. Además, algunas condiciones pulmonares, como ciertos tipos de cáncer pulmonar e infecciones pulmonares, pueden inducir la secreción inapropiada de ADH. Los medicamentos también pueden ser responsables del SIADH, con una variedad de fármacos que afectan la regulación de la hormona antidiurética, como algunos antidepresivos, antipsicóticos y agentes quimioterapéuticos.
El diagnóstico de SIADH es fundamentalmente un diagnóstico de exclusión. Esto significa que antes de llegar a la conclusión de que una hiponatremia es causada por SIADH, es necesario descartar otras posibles causas de hiponatremia. Entre estas causas se incluyen:
- Disminución del Volumen Circulante Efectivo: Debe ser investigada para asegurarse de que la hiponatremia no se deba a una situación de hipovolemia, que también puede inducir una secreción inadecuada de ADH.
- Ingesta Reducida de Solutos: Es importante verificar que la hiponatremia no sea resultado de una ingesta insuficiente de solutos, que podría provocar una dilución del sodio.
- Deficiencia de Cortisol: La insuficiencia suprarrenal puede presentar síntomas similares a los del SIADH, y su exclusión es esencial para un diagnóstico preciso.
- Hipotiroidismo Severo: El hipotiroidismo puede contribuir a la hiponatremia, y debe ser considerado y tratado antes de establecer un diagnóstico de SIADH.
Reestablecimiento del omostato
El reestablecimiento del osmostato, también conocido como “reset osmostat”, es una causa poco frecuente de hiponatremia en la que el mecanismo de regulación de la liberación de vasopresina (ADH) se ajusta a un punto de referencia más bajo, o hipotónico. En esta condición, el cuerpo mantiene la liberación de ADH en respuesta a niveles de sodio en sangre que serían considerados inadecuadamente bajos bajo condiciones normales. Es decir, el “osmostato” o sistema de regulación de la osmolaridad en el cerebro se ha reajustado a un nivel en el que la secreción de ADH se activa a niveles de sodio en suero que en circunstancias normales no provocarían dicha respuesta.
Este fenómeno implica que el cuerpo se comporta como si el punto de referencia para la osmolaridad sérica estuviera alterado, haciendo que la liberación de ADH ocurra incluso cuando la concentración de sodio en el plasma es baja. La ADH, al ser secretada en estas condiciones, provoca la retención excesiva de agua, lo que a su vez diluye aún más el sodio en el plasma, llevando a la hiponatremia.
Para confirmar el diagnóstico de reset osmostat, se requiere demostrar que la orina producida por el paciente es diluida cuando el sodio sérico se reduce mediante la administración de agua libre. Esto se realiza administrando agua para disminuir la concentración de sodio en sangre y observando la capacidad del riñón para excretar el exceso de agua, produciendo orina diluida. Sin embargo, este procedimiento diagnóstico específico es raro en la práctica clínica debido a su complejidad y a la disponibilidad de métodos de diagnóstico más comunes.
Una manifestación conocida de este fenómeno es la leve hipoosmolalidad observada durante el embarazo. Durante el embarazo, se producen cambios hormonales significativos y un aumento en el volumen de líquidos corporales que llevan a una ligera disminución en la osmolaridad plasmática. Este ajuste temporal en el set point de la osmolaridad, que facilita la retención de agua y adapta el cuerpo a las necesidades aumentadas durante el embarazo, puede ser considerado una forma de reset osmostat.
Insuficiencia adrenal e hipotiroidismo
La insuficiencia adrenal y el hipotiroidismo son dos condiciones que pueden contribuir a la aparición de hiponatremia, aunque lo hacen a través de mecanismos distintos.
En el caso de la insuficiencia adrenal, el cortisol desempeña un papel crucial en la regulación de la liberación de la hormona antidiurética (ADH). Normalmente, el cortisol proporciona una retroalimentación negativa sobre la secreción de ADH, ayudando a mantener su liberación en equilibrio. Cuando hay una deficiencia de cortisol, como ocurre en la insuficiencia adrenal, esta regulación se ve comprometida. La ausencia de la retroalimentación negativa permite una secreción incontrolada de ADH, lo que lleva a la retención excesiva de agua y a una dilución del sodio en el plasma, resultando en hiponatremia. Además, la deficiencia concomitante de mineralocorticoides en la insuficiencia adrenal puede causar hiperpotasemia y acidosis metabólica, añadiendo otra capa de complejidad al cuadro clínico.
Por otro lado, el hipotiroidismo puede inducir hiponatremia, especialmente en el contexto del coma mixedematoso. En estos casos graves de hipotiroidismo, la hiponatremia puede no deberse directamente a la ausencia de hormonas tiroideas, sino a la liberación apropiada de ADH en respuesta a la disminución del gasto cardíaco y a la insuficiencia adrenal concurrente. La reducción en el gasto cardíaco asociado al hipotiroidismo puede contribuir a una percepción errónea de hipovolemia en el cuerpo, provocando una respuesta de secreción de ADH que, junto con una posible insuficiencia adrenal subyacente, lleva a la retención de agua y a la hiponatremia.
Aunque no existe una evidencia contundente que relacione directamente la deficiencia de hormona tiroidea con la hiponatremia, la exclusión del hipotiroidismo sigue siendo un criterio importante en el diagnóstico del síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH), según los criterios de Bartter y Schwartz. Esto se debe a que es crucial distinguir entre la hiponatremia debida a SIADH y otras condiciones que pueden presentar síntomas similares, como el hipotiroidismo, para asegurar un diagnóstico preciso y un manejo adecuado.
Náusea y dolor
La náusea y el dolor son factores que tienen un efecto significativo en la liberación de hormona antidiurética (ADH), lo que puede contribuir a la aparición de hiponatremia, especialmente en el contexto de cirugías electivas.
La náusea y el dolor actúan como estímulos potentes para la liberación de ADH. Este mecanismo de respuesta es parte de la adaptación fisiológica del cuerpo para manejar el estrés y las perturbaciones. La ADH, al ser liberada en respuesta a estos estímulos, promueve la retención de agua en los riñones, con el objetivo de conservar líquidos y mantener la estabilidad hemodinámica. Sin embargo, cuando esta liberación de ADH es excesiva o inadecuada en su magnitud, puede llevar a una retención excesiva de agua en el cuerpo.
Durante la cirugía electiva, los pacientes a menudo son sometidos a administración intravenosa de fluidos para mantener la presión arterial y la perfusión adecuada de los tejidos. En algunos casos, se utilizan soluciones hipotónicas, que tienen una concentración de sodio menor que la del plasma. Estas soluciones pueden ser administradas para reemplazar pérdidas de fluidos y mantener el equilibrio hídrico. Sin embargo, el uso excesivo de fluidos hipotónicos, en combinación con la liberación elevada de ADH inducida por náusea y dolor, puede llevar a una dilución significativa de sodio en el plasma, resultando en hiponatremia.
El riesgo de desarrollar hiponatremia severa se incrementa especialmente cuando la administración de fluidos hipotónicos es desproporcionada en relación con la capacidad del cuerpo para manejar y excretar el exceso de agua. La liberación incontrolada de ADH en respuesta al dolor y la náusea puede exacerbar esta condición, ya que promueve la retención continua de agua y evita que el sodio se elimine adecuadamente a través de la orina.
Hiponatremia asociada al ejercicio
La hiponatremia asociada al ejercicio es una condición que puede surgir durante o después de eventos de resistencia, como triatlones y maratones, y es el resultado de una combinación de ingesta excesiva de fluidos hipotónicos y secreción inapropiada de hormona antidiurética (ADH). Este trastorno se desarrolla a medida que el equilibrio entre la ingesta de líquidos y la capacidad del cuerpo para excretarlos se altera.
Durante eventos de resistencia prolongada, los atletas suelen experimentar una significativa pérdida de fluidos a través del sudor, lo que puede inducir una sensación de sed y la necesidad de rehidratarse. Para compensar esta pérdida, muchos atletas consumen grandes volúmenes de agua o bebidas deportivas. Sin embargo, si la cantidad de agua consumida es excesiva y supera la capacidad del riñón para excretar el exceso, el sodio en el plasma puede diluirse, resultando en hiponatremia. Esta dilución ocurre porque el agua adicional se distribuye en el compartimento extracelular, reduciendo la concentración de sodio en el plasma.
Además de la ingesta excesiva de líquidos, la secreción de ADH puede jugar un papel crucial en el desarrollo de hiponatremia durante el ejercicio. La ADH puede ser secretada en respuesta a varios estímulos, como la hipovolemia (una reducción en el volumen sanguíneo efectivo), el dolor o la náusea, que pueden ser inducidos por el esfuerzo físico intenso. Esta secreción de ADH contribuye a la retención de agua por los riñones, lo que agrava la dilución del sodio en el plasma.
Las directrices actuales sugieren que los atletas de resistencia deben beber agua en función de la sed en lugar de seguir tasas especificadas de ingesta de líquidos. Esta recomendación se basa en la idea de que la regulación del consumo de agua guiada por la sed es una forma más eficaz de evitar la sobrecarga de líquidos y el desarrollo de hiponatremia. A pesar de la creencia común de que las bebidas deportivas que contienen electrolitos pueden prevenir la hiponatremia, estas bebidas a menudo siguen siendo hipotónicas en comparación con el suero sanguíneo, lo que significa que no previenen adecuadamente la dilución del sodio en el plasma.
Medicamentos
Los diuréticos tiazídicos y otros medicamentos pueden inducir hiponatremia, particularmente en pacientes mayores, a menudo en el transcurso de unas pocas semanas después de iniciar el tratamiento. El mecanismo detrás de esta hiponatremia inducida por diuréticos tiazídicos parece ser una combinación de aumento en la ingesta de agua y una leve contracción del volumen inducida por el diurético, que a su vez estimula la liberación de hormona antidiurética (ADH).
Los diuréticos tiazídicos, a diferencia de los diuréticos de asa, no provocan la hiponatremia con la misma frecuencia. Esto se debe a que los diuréticos tiazídicos tienen un efecto menos pronunciado sobre el gradiente de concentración medular, que es crucial para la acción de la ADH en la concentración de orina. Los diuréticos de asa, por otro lado, tienden a afectar el gradiente medular y limitan la capacidad de la ADH para promover la retención de agua, por lo que no suelen causar hiponatremia tan frecuentemente.
Los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) también pueden contribuir a la hiponatremia al aumentar la secreción de ADH. Esto ocurre porque los AINEs inhiben la formación de prostaglandinas, las cuales tienen un efecto regulador sobre la liberación de ADH. La inhibición de prostaglandinas por los AINEs resulta en una mayor liberación de ADH, promoviendo así la retención de agua y la dilución del sodio en el plasma.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como la fluoxetina, la paroxetina y el citalopram, también se han asociado con la hiponatremia, especialmente en pacientes geriátricos. Los ISRS pueden aumentar la secreción o la acción de ADH debido a su impacto sobre el tono serotonérgico. Un aumento en el tono serotonérgico puede llevar a una mayor liberación de ADH, resultando en la retención de agua y la consiguiente hiponatremia.
El uso de 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA), conocida comúnmente como éxtasis, puede provocar hiponatremia severa y síntomas neurológicos graves, incluyendo convulsiones, edema cerebral y herniación del tronco encefálico. El MDMA y sus metabolitos aumentan la liberación de ADH desde el hipotálamo. Además, los usuarios de MDMA tienden a incrementar su ingesta de líquidos para prevenir la hipertermia inducida por la droga, una práctica que puede contribuir a la hiponatremia. La combinación de un aumento en la liberación de ADH y una alta ingesta de agua puede provocar una dilución significativa del sodio en el plasma.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Krisanapan, P., Vivas, A., Sieng, S., & Charoenboon, T. (2020). Efficacy of furosemide, oral sodium chloride, and fluid restriction for treatment of syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD): An open-label randomized controlled study (The EFFUSE-FLUID trial). American Journal of Kidney Diseases, 76(2), 203.
- Refardt, J., Feldman, R. D., & Hollenberg, N. K. (2020). A randomized trial of empagliflozin to increase plasma sodium levels in patients with the syndrome of inappropriate antidiuresis. Journal of the American Society of Nephrology, 31(3), 615.
- Sterns, R. H. (2018). Treatment of severe hyponatremia. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 13(4), 641. [PMID: 29295830]
- Zampieri, F. G., Damiani, L. P., & Bozza, F. A. (2021). Effect of intravenous fluid treatment with a balanced solution vs 0.9% saline solution on mortality in critically ill patients: The BaSICS randomized clinical trial. JAMA, 326(1), 1. [PMID: 34375394]