Concepto
La infección del tracto urinario es una de las infecciones bacterianas más comunes en la infancia. Puede presentarse en forma de infección del tracto urinario superior ( pielonefritis) o del tracto urinario inferior (cistitis). La mayoría de las infecciones urinarias se producen en el tracto urinario inferior. Sólo una minoría produce pielonefritis.
Factores de riesgo
Las condiciones que interfieren con el flujo unidireccional de orina aumentan la susceptibilidad a las infecciones urinarias. Esto ocurre con el reflujo y la obstrucción vesicoureterales. El reflujo vesicoureteral, la anomalía urológica más común en los niños que permite que las bacterias asciendan desde la vejiga al riñón y también conduce a orina residual posmiccional.
La obstrucción anatómica con estasis resultante de la orina puede ocurrir debido a:
- fimosis
- estenosis del meato
- fusión labial
- válvulas uretrales posteriores
- estenosis uretrales
- ureteroceles
- obstrucción ureterovesical o de la unión ureteropélvica
- cálculo renal o masa extrínseca
Los lactantes varones febriles no circuncidados tienen un riesgo de cuatro a ocho veces mayor de infección urinaria que los circuncidados.
Los lactantes, especialmente los recién nacidos, tienen un mayor riesgo de infección urinaria debido a que su sistema inmunológico no está completamente desarrollado.
Las relaciones sexuales son un factor de riesgo importante en las adolescentes.
Un cuerpo extraño, como un catéter o un cálculo, predispone a la infección urinaria al proporcionar un nido para el crecimiento bacteriano.
Otros factores de riesgo:
- aplazamiento de la micción
- micción infrecuente
- anomalías renales parenquimatosas
- vaciamiento disfuncional de la vejiga
- inestabilidad del músculo detrusor
- estreñimiento
- diabetes mellitus
- inmunodeficiencia
- obesidad
- deficiencia de vitamina D
Causas
Los organismos causantes más comunes son de la flora intestinal; Escherichia coli representa del 80 al 90% de las infecciones urinarias en niños.
Otros organismos incluyen:
- Enterobacter aerogenes
- Klebsiella pneumoniae
- Proteus mirabilis
- Citrobacter
- Pseudomonas aeruginosa
- Enterococcus spp
- Serratia spp.
Proteus mirabilis es más común en niños que en niñas. Streptococcus agalactiae es relativamente más común en los recién nacidos. Staphylococcus saprophyticus es muy común en las adolescentes sexualmente activas.
En los niños con anomalías del tracto urinario o un sistema inmune comprometido los principales microorganismos causantes son:
- Staphylococcus aureus
- Staphylococcus epidermidis
- Haemophilus influenzae
- Streptococcus pneumoniae
- Streptococcus viridians
- Streptococcus agalactiae
Mmicroorganismos diseminados por vía hematógena pueden ser causa de infección, aunque es rara.
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus agalactiae
- Proteus mirabilis
- Pseudomonas aeruginosa
- Salmonella no tifoidea
Las causas bacterianas raras infección del tracto urinario incluyen
- Mycobacterium tuberculosis
- Streptococcus pneumoniae
Causas virales:
- adenovirus
- enterovirus
- ecovirus
- coxsackievirus
Los hongos pueden causar infección del tracto urinario aunque son causas poco frecuentes y ocurren principalmente en niños con un catéter urinario permanente, anomalías del tracto urinario, uso prolongado de antibióticos de amplio espectro o alteraciones sistema inmunológico.
- Candida spp.
- Cryptococcus neoformans
- Aspergillus spp
Fisiopatología
La mayoría de las infecciones urinarias se deben al ascenso de bacterias desde el área periuretral, que migran de manera retrógrada a través de la uretra para llegar a la vejiga y potencialmente al tracto urinario superior. La mayor susceptibilidad de las niñas a la infección urinaria podría explicarse por:
- la longitud relativamente más corta de la uretra femenina
- colonización regular del perineo por organismos entéricos.
Los factores que aumentan la colonización del perineo femenino incluyen un pH vaginal alto, una mayor adherencia de las bacterias a las células vaginales y una disminución de los anticuerpos cervicovaginales.
Las bacterias también pueden introducirse en el tracto urinario a través de instrumentos como el cateterismo. La diseminación hematógena también puede ocurrir y es más común en los primeros meses de vida.
Aunque las bacterias ascienden regularmente a la vejiga, la infección urinaria no siempre sucede. Los mecanismos de defensa locales de la pared de la vejiga, como a través de la producción de mucosa y la secreción de péptidos antimicrobianos por el uroepitelio, restringen la unión de las bacterias a las células uroepiteliales, como a través de la producción de mucosa y la secreción de péptidos antimicrobianos por el uroepitelio . La micción regular con el flujo anterógrado de orina y el vaciado completo de la vejiga minimizan la posibilidad de adhesión.
Manifestaciones clínicas
Recién nacido
En el período neonatal, los síntomas y signos son inespecíficos.
- Puede presentar signos de sepsis, como inestabilidad de temperatura, insuficiencia circulatoria periférica, letargo, irritabilidad, apnea, convulsiones o acidosis metabólica.
- Anorexia, mala succión, vómitos, aumento de peso subóptimo o ictericia prolongada
- Orina con mal olor es un síntoma poco común, pero más específico,.
- El choque séptico es inusual a menos que el paciente esté comprometido o haya obstrucción
- Existe una alta probabilidad de bacteriemia, lo que sugiere una diseminación hematógena de la bacteria.
Infancia
Los síntomas de la infección urinaria generalmente permanecen inespecíficos durante la infancia.
- La fiebre inexplicable es la más común durante los dos primeros años de vida.
- Irritabilidad, mala alimentación, anorexia, vómitos, dolor abdominal recurrente y retraso del crecimiento
- Aumento o disminución del número de pañales mojados, orina maloliente y malestar al orinar.
- Un chorro de orina débil o que gotea sugiere una vejiga neurogénica o una obstrucción en el tracto urinario inferior, como las válvulas uretrales posteriores en los niños
- El goteo constante de orina o el mojar los pañales pueden sugerir la presencia de un uréter ectópico, un factor predisponente a la infección urinaria.
- Después del segundo año de vida los síntomas son más específicos.
- Los síntomas y signos de pielonefritis incluyen fiebre, escalofríos, rigidez, vómitos, malestar, dolor en el costado, dolor de espalda e hipersensibilidad en el ángulo costovertebral.
- Los síntomas y signos del tracto inferior incluyen dolor suprapúbico, dolor abdominal, disuria, frecuencia urinaria, urgencia, orina turbia, orina maloliente, enuresis diurna, enuresis nocturna de inicio reciente e hipersensibilidad suprapúbica
- La uretritis sin cistitis puede presentarse como disuria sin frecuencia o urgencia urinaria.
Exámenes de laboratorio
Se debe realizar un análisis de orina y un cultivo de orina cuando se sospeche una infección urinaria.
El cultivo de orina cuantitativo es el estándar de oro para el diagnóstico .
En los bebés, se puede recolectar una muestra de orina evacuada colocando una bolsa estéril en el perineo.
Una muestra de orina del chorro medio de recogida limpia obtenida después de una limpieza adecuada de los genitales externos es satisfactoria para la mayoría de los fines de diagnóstico en niños que pueden orinar a demanda.
No se recomienda de forma rutinaria la cateterización de la vejiga urinaria para obtener una muestra de orina para cultivo. El cateterismo se asocia con malestar para el niño, estrés emocional tanto para el niño como para los padres, trauma significativo con disuria y hematuria consecuentes, y la posible introducción de infección en la vejiga.
La aspiración suprapúbica es un método útil para obtener una muestra de orina limpia de los lactantes, así como de los niños con incontinencia o enfermedad aguda.
La orina debe recogerse en un recipiente estéril y no debe dejarse que la muestra permanezca en el aire porque la cantidad de bacterias aumenta.
Se debe realizar una microscopía para detectar bacteriuria y piuria.
La presencia de cristales o una cantidad significativa de células uroteliales, células vaginales, glóbulos rojos o glóbulos blancos pueden enmascarar la presencia de bacterias en la orina.
La tinción de Gram de una muestra de orina tiene una sensibilidad del 81% y una especificidad del 83%.
La presencia de ≥ 5 glóbulos blancos por campo de alta potencia en orina centrifugada o ≥ 10 glóbulos blancos detectados por hemocitómetro en orina no centrifugada, respectivamente, es el estándar de oro para la piuria.
La prueba con tira reactiva de esterasa leucocitaria demuestra la presencia de piuria mediante métodos histoquímicos que detectan esta enzima en neutrófilos.
La aplicación de la prueba de nitrito tiene una especificidad de aproximadamente el 98% y una sensibilidad del 53%.
El urocultivo sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de la IU. Las bacterias suelen ser evidentes en las muestras de orina correctamente sembradas alrededor de las 24 horas y los resultados de sensibilidad suelen estar disponibles en 48 horas.
La neutrofilia, la velocidad de sedimentación globular elevada, la proteína C reactiva sérica elevada y los cilindros de leucocitos en el sedimento urinario son indicativos de pielonefritis aguda.
Los niños con niveles muy altos de procalcitonina sérica durante la IU tienen más probabilidades de tener pielonefritis aguda.
La creatinina sérica debe considerarse en niños tratados con aminoglucósidos> 48 h, con infección urinaria recurrente o complicada y sospecha de cicatrización renal.
El hemocultivo no suele ser necesario a menos que el niño tenga sospecha de bacteriemia o urosepsis.
Exámenes complementarios
Deben utilizar juiciosamente los estudios de imágenes para minimizar la exposición de los niños a la radiación.
- La ecografía renal y vesical es el método de elección para obtener imágenes del tracto urinario. Permite definir el tamaño, la forma y la posición del riñón, la ecotextura del parénquima renal, la presencia de duplicación y dilatación de los uréteres, la uropatía obstructiva y la anomalía estructural de la vejiga . La ecografía renal también puede identificar un absceso o pionefrosis renal o perirrenal.
Las imágenes renales con 99m Tc-ácido dimercaptosuccínico se pueden utilizar para detectar pielonefritis aguda y cicatrización renal.
Un cistouretrograma miccional es la prueba de detección preferida para el reflujo vesicoureteral. Clasifica con precisión el reflujo vesicoureteral; identifica válvulas uretrales posteriores, ureteroceles, uropatías obstructivas y otras anomalías de la uretra, el uréter y la vejiga ; y proporciona pistas sobre la presencia de síndrome de urgencia y micción disfuncional.
Algunos autores sugieren que los estudios de imagen sólo están indicados para niños con riesgo de desarrollar daño renal.
La cistoscopia está indicada en niños con reflujo vesicoureteral severo, reflujo vesicoureteral moderado que no responde al tratamiento conservador, sospecha de sistema colector duplicado, ureterocele, obstrucción uretral o vejiga neurogénica.
Diagnóstico diferencial
- La bacteriuria asintomática
- La vulvovaginitis puede causar disuria y, a menudo, coexiste con infección del tracto urinario.
- El síndrome de urgencia y la micción disfuncional .
- Infección viral
- Fiebre posvacunación
- Cálculos urinarios
- Cuerpo extraño vaginal
- Orquitis
- Uretritis secundaria a una enfermedad de transmisión sexual
- Enfermedad de Kawasaki,
- Apendicitis
- Infección por estreptococos del grupo A
- Infección pélvica
Tratamiento
Se debe indicar a los niños que orinen aproximadamente cada 1.5 a 2 horas y que nunca retengan la orina hasta el último minuto. Con la micción, se debe alentar a los niños a que utilicen una postura óptima y se tomen el tiempo para vaciarse por completo. Se debe fomentar una higiene genital meticulosa y una ingesta adecuada de líquidos.
La antibioticoterapia inmediata está indicada para la infección urinaria sintomática basada en los hallazgos clínicos y el análisis de orina positivo mientras se esperan los resultados del cultivo para erradicar la infección y mejorar el resultado clínico
Bacteriuria asintomática, por otro lado, no necesita tratamiento.
Antibiótico empíricos administrados deben proporcionar una cobertura adecuada para bacilos Gram-negativos en particular E. coli y Gram-positivo. Se debe utilizar el antibiótico de espectro menos amplio. Ejemplos:
- cefixima
- cefdinir
- ceftibuten
- cefpodoxima
- cefuroxima
- cefprozil
- ciprofloxacina
- nitrofurantoína
- trimetoprim-sulfametoxazol
- ampicilina
- amoxicilina
- amoxicilina-clavulanato
La elección de los antibióticos debe tener en cuenta los datos locales de los patrones de resistencia a los antibióticos. Actualmente, una cefalosporina de segunda o tercera generación y amoxicilina-clavulánico son fármacos de elección La ampicilina y amoxicilina no son medicamentos ideales ya sea para el tratamiento empírico de la infección del tracto urinario debido a una alta tasa de resistencia de E . colia estos medicamentos perose debe utilizar ampicilina o amoxicilina cuando se sospeche o se confirme una infección urinaria por enterococos.
Se recomienda la terapia con antibióticos parenterales para lactantes ≤ 2 meses y cualquier niño con apariencia tóxica, hemodinámicamente inestable, inmunodeprimido, incapaz de tolerar la medicación oral o que no responda a la medicación oral.
Complicaciones
- bacteriemia no es infrecuente.
- sepsis de aparición tardía en los lactantes con una edad gestacional inferior a 32 semanas.
- convulsiones febriles pueden ocurrir en niños pequeños con fiebre alta por pielonefritis.
- insuficiencia renal por pielonefritis per se, anomalía renal congénita preexistente o por el uso de antibióticos nefrotóxicos.
- alteraciones electrolíticas y ácido-base.
- cicatrización renal
- absceso renal
- pionefrosis
- pielonefritis enfisematosa
- pielonefritis xantogranulomatosa
