Manejo inicial de las várices esofágicas
El manejo inicial de las varices esofágicas sangrantes constituye una prioridad en la atención de pacientes con hemorragias gastrointestinales superiores agudas. El sangrado proveniente de las varices esofágicas es una complicación grave y potencialmente mortal, que se presenta con mayor frecuencia en pacientes con cirrosis hepática avanzada y hipertensión portal. La intervención rápida y eficaz es crucial para estabilizar al paciente y prevenir consecuencias fatales.
Resucitación Aguda
El manejo inicial de estos pacientes debe comenzar con una evaluación rápida de su condición hemodinámica, que incluye la identificación de signos de shock hemorrágico y la instauración inmediata de medidas de resucitación. Esto incluye la administración de líquidos intravenosos, preferentemente cristaloides, para mantener la presión arterial y el volumen intravascular. En situaciones de sangrado masivo, también puede ser necesario transfundir productos sanguíneos, como glóbulos rojos concentrados, para corregir la anemia y mejorar la perfusión tisular. Sin embargo, se debe evitar la sobretransfusión, ya que el exceso de líquidos y sangre puede aumentar las presiones venosas central y portal, lo que incrementa el riesgo de nuevo sangrado.
Coagulopatía en la Cirrosis Hepática
La mayoría de los pacientes con hemorragia por varices esofágicas presentan enfermedad hepática avanzada, lo que conlleva a una coagulopatía significativa debido a varios factores. La cirrosis avanzada compromete la síntesis de factores de coagulación derivados del hígado, como el fibrinógeno (factor I), los factores II, VII, IX y X, y también conduce a un incremento de la fibrinólisis intravascular. Este déficit en los factores de coagulación contribuye al sangrado, pero la medida tradicional de la coagulopatía mediante el INR (índice internacional normalizado) no refleja de manera precisa la función coagulatoria en estos pacientes. Esto se debe a que el INR está influenciado por múltiples factores, incluidos los trastornos hepáticos y las alteraciones de la vitamina K, y no siempre correlaciona con el riesgo de sangrado en la cirrosis.
Uso de Plasma Fresco Congelado y Otros Productos Sanguíneos
La administración rutinaria de plasma fresco congelado (PFC) en pacientes con INR elevado no está recomendada, ya que no ha demostrado beneficios claros en la mejora del pronóstico o la reducción del sangrado. Además, el uso de PFC puede conllevar efectos adversos importantes, como el aumento de la presión portal, lo que puede inducir un riesgo aún mayor de rebleeding. Además, existen riesgos adicionales asociados con la administración de productos como el plasma fresco congelado, incluidos complicaciones trombóticas, como la trombosis venosa profunda (TVP) y la trombosis de la vena portal.
De manera similar, otros tratamientos coagulantes como el factor VII recombinante, los concentrados de complejo protrombínico o el crioprecipitado no han demostrado eficacia en la corrección de la coagulopatía asociada con la cirrosis y no son generalmente recomendados en este contexto.
Manejo de Plaquetas
En pacientes con cirrosis descompensada y hemorragia activa de varices esofágicas, la transfusión de plaquetas está indicada cuando el recuento plaquetario desciende por debajo de 50,000 plaquetas por microlitro (50 × 10^9/L). Este umbral se ha establecido porque un recuento plaquetario bajo está asociado con un mayor riesgo de sangrado, y la transfusión de plaquetas puede ayudar a mejorar la hemostasia en estos pacientes. Sin embargo, como en el caso de los otros productos sanguíneos, el tratamiento debe ser cuidadosamente ajustado para evitar complicaciones relacionadas con la sobrecarga de volumen o el aumento de la presión portal.
Necesidad de Cuidados Intensivos
Los pacientes con cirrosis avanzada que presentan hemorragias por varices esofágicas están en alto riesgo de una evolución clínica desfavorable, independientemente de la fuente de sangrado. Estos pacientes deben ser manejados en unidades de cuidados intensivos (UCI) para monitoreo continuo de sus signos vitales, la gestión de la resucitación hemodinámica y la intervención temprana en caso de complicaciones. Además, se deben tomar medidas para la prevención de complicaciones asociadas con la transfusión y el manejo de la coagulopatía, incluyendo un monitoreo frecuente de los parámetros de coagulación.
Examen Abdominal y Diagnóstico
Una vez que se ha logrado la resucitación inicial y el paciente ha sido estabilizado, es común realizar una ecografía abdominal con Doppler para evaluar la posible presencia de trombosis de la vena portal. La trombosis de la vena portal es una complicación que puede alterar la hemodinámica portal y empeorar la hipertensión portal, contribuyendo a un mayor riesgo de sangrado. La ecografía Doppler es una herramienta no invasiva que permite evaluar el flujo sanguíneo en el sistema portal y detectar posibles obstrucciones.
Terapia farmacológica
La terapia farmacológica en el manejo de la hemorragia gastrointestinal superior en pacientes cirróticos es un componente esencial en la estrategia terapéutica para mejorar los resultados clínicos. Los pacientes con cirrosis hepática, especialmente aquellos que presentan hemorragia activa por varices esofágicas, están en un riesgo elevado de complicaciones infecciosas, hemodinámicas y metabólicas, por lo que el tratamiento farmacológico debe abordar tanto la prevención de infecciones como la modulación de las presiones portales y la corrección de desequilibrios metabólicos. A continuación, se detallan las principales intervenciones farmacológicas empleadas en estos pacientes.
1. Profilaxis antibiótica
Los pacientes cirróticos hospitalizados por hemorragia gastrointestinal superior tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar infecciones bacterianas graves, con más del 50% de los casos presentando infecciones durante su hospitalización. Las infecciones más comunes en este contexto incluyen peritonitis bacteriana espontánea, neumonía y infecciones del tracto urinario. Estas infecciones son predominantemente causadas por organismos gramnegativos de origen intestinal, que translocan hacia el torrente sanguíneo debido a la alteración de la barrera intestinal y la disfunción del sistema inmunológico en la cirrosis avanzada.
La profilaxis antibiótica con cefalosporinas de tercera generación intravenosas, como la ceftriaxona (1 gramo al día durante 5 a 7 días), ha demostrado ser eficaz en la reducción de la incidencia de infecciones graves en estos pacientes, disminuyendo el riesgo de infecciones a un rango del 10 al 20%. Este tratamiento antibiótico también se asocia con una reducción en la mortalidad hospitalaria, especialmente en aquellos pacientes con cirrosis avanzada, clasificados como clase C de Child-Pugh, quienes tienen un pronóstico más reservado y un mayor riesgo de complicaciones infecciosas.
2. Fármacos vasoactivos
En el contexto de la hemorragia por varices esofágicas, los fármacos vasoactivos juegan un papel crucial al reducir la presión portal y controlar el sangrado agudo. Aunque el mecanismo exacto de acción de estos fármacos no está completamente claro, se sabe que actúan disminuyendo el flujo sanguíneo esplácnico y hepático, lo que lleva a una reducción de la presión en el sistema portal. Los dos fármacos más comúnmente utilizados en este contexto son el octreótido y la somatostatina, que son análogos de la somatostatina natural.
El octreótido, administrado inicialmente en un bolo intravenoso de 50 microgramos seguido por una infusión continua de 50 microgramos por hora, ha demostrado ser eficaz para controlar el sangrado en hasta un 80% de los pacientes. De manera similar, la somatostatina, aunque no disponible en los Estados Unidos, se utiliza en muchos otros países con resultados similares. Ambos fármacos reducen la presión portal, pero no han demostrado reducir la mortalidad de forma significativa.
El tratamiento combinado con octreótido o somatostatina y terapia endoscópica, como la ligadura de bandas o la escleroterapia, se ha mostrado superior al tratamiento único con cualquiera de estas modalidades en el control del sangrado agudo y la prevención de nuevos episodios hemorrágicos, lo que sugiere que la combinación de enfoques puede mejorar la supervivencia.
En pacientes con hemorragia gastrointestinal superior y enfermedad hepática avanzada, se recomienda iniciar el tratamiento con octreótido o somatostatina al momento de la admisión y continuar con la infusión durante 3 a 5 días, siempre que las varices sean confirmadas por endoscopia. Si la endoscopia determina que el sangrado no es secundario a hipertensión portal, se puede suspender la infusión.
Terlipresina, un análogo sintético de la vasopresina, es otro fármaco vasoactivo utilizado en estos casos. Este medicamento induce una reducción significativa y sostenida de la presión portal y en las varices, a la vez que preserva la perfusión renal, lo que lo convierte en una opción atractiva para pacientes con enfermedad hepática avanzada. La terlipresina está disponible en muchos países fuera de los Estados Unidos y ha sido preferida en muchas situaciones sobre la somatostatina y el octreótido. En 2022, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó la terlipresina para el tratamiento del síndrome hepatorrenal con un deterioro agudo de la función renal no respondedor a infusión de albúmina. Aunque en los Estados Unidos aún se espera guías específicas sobre su dosificación en pacientes con hemorragia variceal aguda, la terlipresina sigue siendo una opción válida en la mayoría de los países donde está disponible.
3. Vitamina K
La deficiencia de factores de coagulación derivados del hígado es una característica común en los pacientes con cirrosis avanzada, lo que se traduce en tiempos de protrombina prolongados y un mayor riesgo de hemorragias. En estos pacientes, la administración de vitamina K intravenosa (10 mg) está indicada cuando el tiempo de protrombina está alterado, ya que la vitamina K es esencial para la síntesis de varios factores de coagulación, como los factores II, VII, IX y X. La corrección de esta deficiencia puede ayudar a mejorar la coagulación y reducir el riesgo de sangrado, aunque no debe considerarse como un tratamiento único para la hemorragia activa, sino como parte de un enfoque integral que incluye la corrección de la coagulopatía.
4. Lactulosa
La encefalopatía hepática es una complicación frecuente en pacientes con enfermedad hepática avanzada, particularmente en aquellos que experimentan episodios de sangrado gastrointestinal. La encefalopatía hepática puede ser desencadenada o exacerbada por un aumento en los niveles de amoníaco debido a la absorción de productos nitrogenados desde el intestino hacia la circulación sistémica. En estos casos, el uso de lactulosa es fundamental para reducir la absorción de amoníaco y promover la eliminación de este a través de las heces.
La lactulosa se administra generalmente en dosis iniciales de 30 mililitros por vía oral cada 1 a 2 horas hasta que se logre la evacuación intestinal. Posteriormente, la dosis se ajusta para mantener 2 a 3 evacuaciones diarias, lo que contribuye a reducir los niveles de amoníaco y, por ende, mejorar el estado neurológico del paciente. La lactulosa es un tratamiento importante en el manejo de la encefalopatía hepática, que puede complicar el curso de la hemorragia gastrointestinal superior en pacientes con cirrosis.
Endoscopía
La endoscopia de emergencia es una herramienta diagnóstica y terapéutica esencial en el manejo de los pacientes con hemorragia gastrointestinal superior, particularmente cuando se sospecha o se confirma que las varices esofágicas son la fuente de sangrado. Esta intervención se realiza generalmente después de que el estado hemodinámico del paciente ha sido estabilizado adecuadamente, lo que ocurre usualmente en un plazo de 12 a 24 horas desde la admisión. La estabilización inicial incluye medidas como la resucitación con líquidos y productos sanguíneos, y la corrección de la coagulopatía, lo que permite minimizar los riesgos durante el procedimiento endoscópico.
Preparación para la Endoscopia
En los pacientes con hemorragia activa, la protección de las vías respiratorias es una prioridad debido al riesgo de aspiración durante el procedimiento endoscópico. La intubación endotraqueal se realiza con el fin de asegurar una vía aérea protegida y evitar la aspiración de contenido gástrico o sangre, lo que podría provocar complicaciones respiratorias graves, como neumonía por aspiración. Esta intervención es particularmente importante en aquellos pacientes con alteración del nivel de conciencia o en situaciones de sangrado masivo que podría comprometer la respiración y la oxigenación.
Una vez que el paciente ha sido intubado y su condición hemodinámica es estable, se procede a realizar la endoscopia. El objetivo principal es confirmar que las varices esofágicas son la causa probable del sangrado gastrointestinal y, al mismo tiempo, descartar otras posibles fuentes o causas asociadas de hemorragia, como úlceras pépticas, cáncer esofágico o gástrico, o gastritis erosiva. La visualización directa mediante endoscopia permite a los profesionales de la salud identificar con precisión las varices esofágicas y evaluar la severidad del sangrado, lo que orienta el tratamiento subsecuente.
Diagnóstico y Tratamiento Endoscópico
En muchos pacientes con hemorragia por varices esofágicas, el sangrado tiende a cesar espontáneamente antes de que se realice la endoscopia, lo que puede complicar el diagnóstico inmediato de la fuente de sangrado. Sin embargo, en estos casos, la sospecha de hemorragia por varices esofágicas sigue siendo alta debido a la historia clínica del paciente, que generalmente incluye antecedentes de cirrosis hepática y signos de hipertensión portal. En estos casos, el diagnóstico de hemorragia por varices esofágicas se realiza de manera presuntiva, basada en el contexto clínico y la observación de las características endoscópicas de las varices.
El tratamiento endoscópico inmediato de las varices esofágicas generalmente se lleva a cabo mediante la técnica de ligadura de bandas, también conocida como ligadura endoscópica con bandas elásticas. Este procedimiento consiste en la colocación de bandas elásticas alrededor de las varices para lograr su constricción, lo que previene la reaparición de sangrados al reducir la presión dentro de las varices. La ligadura de bandas es altamente eficaz para detener el sangrado activo y tiene una tasa de éxito de aproximadamente 80 a 90% en el control de la hemorragia en el momento del procedimiento.
Además de su eficacia en el control del sangrado agudo, la ligadura de varices esofágicas también tiene un impacto importante en la prevención de recurrencias de sangrado durante la hospitalización. Los estudios han mostrado que la ligadura endoscópica reduce la probabilidad de que ocurra un nuevo episodio de sangrado dentro del hospital a aproximadamente 20%, lo que contribuye significativamente a la estabilización y recuperación del paciente.
Importancia de la Endoscopia en la Estrategia Terapéutica
La endoscopia emergente no solo tiene una finalidad diagnóstica, sino que también es un componente terapéutico clave en el tratamiento de la hemorragia por varices esofágicas. La combinación de diagnóstico y tratamiento inmediato reduce considerablemente el riesgo de complicaciones graves asociadas con la hemorragia activa, como el shock hipovolémico, la insuficiencia orgánica múltiple y la mortalidad hospitalaria. De hecho, la ligadura de bandas endoscópica es uno de los tratamientos más efectivos para controlar el sangrado por varices, especialmente cuando se realiza en las primeras horas del episodio hemorrágico.
Además, la endoscopia emergente permite al equipo médico evaluar la respuesta del paciente al tratamiento, lo que proporciona información valiosa para la toma de decisiones sobre intervenciones adicionales. En caso de que la ligadura no sea suficiente para controlar el sangrado, se pueden considerar otras opciones terapéuticas, como la escleroterapia o el uso de fármacos vasoactivos, los cuales, en combinación con la endoscopia, ofrecen un enfoque integral para el control de la hemorragia variceal.
Taponamiento con balón
El taponamiento con balón mediante el uso de tubos nasogástricos especialmente diseñados, que contienen grandes balones gástricos y esofágicos, es una técnica utilizada en casos de hemorragia masiva por varices esofágicas cuando las opciones farmacológicas o endoscópicas no son suficientes para controlar el sangrado de manera inmediata. Estos dispositivos, como los tubos Minnesota o Sengstaken-Blakemore, aplican presión sobre las varices sangrantes en el esófago y el estómago, lo que ayuda a controlar el sangrado de forma temporal hasta que se puedan realizar tratamientos más definitivos.
Principio de funcionamiento del taponamiento con balón
El taponamiento con balón funciona mediante la inflacción de balones ubicados en el esófago y el estómago, generando una presión directa sobre las varices sangrantes. Al inflarse el balón esofágico, se comprimen las varices contra la mucosa esofágica, lo que reduce el flujo sanguíneo hacia las varices y detiene el sangrado, proporcionando hemostasia temporal. El balón gástrico, al inflarse en el estómago, actúa como soporte adicional, ayudando a mantener el balón esofágico en su lugar y reforzando la compresión de las varices. Esta presión es crucial para evitar el colapso hemodinámico en pacientes con sangrados severos y rápidos.
Indicaciones y uso temporal
El taponamiento con balón se emplea como una medida temporal en situaciones de hemorragia por varices esofágicas, particularmente en aquellos casos donde el sangrado no se puede controlar mediante fármacos vasoactivos o endoscopia. La finalidad del taponamiento es estabilizar al paciente y controlar el sangrado mientras se preparan otras intervenciones definitivas, como la ligadura endoscópica de varices o el tratamiento con derivación portal transyugular intrahepática (TIPS). En este contexto, el taponamiento con balón se utiliza solo como un «puente» terapéutico, ya que no es una solución definitiva para la hemorragia variceal.
Eficacia y limitaciones
El taponamiento con balón tiene una tasa de éxito que varía entre el 60 y el 90% en el control del sangrado masivo por varices esofágicas, lo que lo convierte en una opción eficaz en situaciones de emergencia. Sin embargo, su uso está limitado por varios riesgos. Uno de los principales peligros es el daño a la mucosa esofágica y gástrica debido a la presión ejercida por los balones, lo que puede provocar úlceras, necrosis o perforaciones si se mantiene el taponamiento durante períodos prolongados. Además, el procedimiento en sí conlleva riesgos como la obstrucción de las vías respiratorias o la migración del balón, lo que puede complicar aún más la situación del paciente.
Debido a estos riesgos, el taponamiento con balón debe realizarse con una vigilancia estricta y debe limitarse a un uso temporal. La intubación endotraqueal antes de realizar el procedimiento es esencial para asegurar una vía aérea protegida y prevenir la aspiración o las complicaciones respiratorias, ya que la colocación del dispositivo puede interferir con la respiración.
Alternativas y tratamiento definitivo
El taponamiento con balón no debe considerarse como una solución definitiva para la hemorragia por varices esofágicas. Una vez que el sangrado ha sido controlado temporalmente, se deben implementar otras intervenciones definitivas. La ligadura endoscópica de las varices, que implica la colocación de bandas elásticas alrededor de las varices sangrantes, es el tratamiento estándar para la hemorragia por varices. Además, en casos refractarios, la derivación portal transyugular intrahepática (TIPS) puede ser una opción eficaz, ya que reduce la presión portal y previene nuevos episodios hemorrágicos.
Derivación portal transyugular intrahepática de emergencia
El shunt portosistémico intrahepático transvenoso de emergencia, conocido por sus siglas en inglés como TIPS(Transvenous Intrahepatic Portosystemic Shunt), es un procedimiento terapéutico que se utiliza en un pequeño porcentaje de pacientes con hemorragia variceal aguda, cuando los tratamientos farmacológicos y endoscópicos no han logrado controlar el sangrado. Este procedimiento se considera una opción de descompresión portal urgente para reducir la presión en la circulación portal y evitar la recurrencia del sangrado, especialmente en aquellos casos donde el sangrado es masivo y potencialmente mortal.
Fundamento del procedimiento TIPS
El TIPS consiste en la creación de una derivación entre la vena porta y la vena hepática, lo que permite redirigir el flujo sanguíneo del sistema portal hacia el sistema venoso general, disminuyendo así la presión dentro de las varices esofágicas y gástricas, que son la causa del sangrado. Para realizar este procedimiento, se utiliza un catéter y un alambre guía que se insertan a través de la vena yugular y se dirigen hacia el hígado, donde se posiciona un stent de malla metálica expandible de 8 a 12 mm de diámetro. Este stent mantiene la derivación abierta, permitiendo que la sangre fluya del sistema portal hacia la circulación sistémica, aliviando así la hipertensión portal que es responsable del sangrado variceal.
Este procedimiento ha demostrado ser eficaz para controlar el sangrado en más del 90% de los pacientes con hemorragia activa por varices gástricas o esofágicas, ofreciendo una solución rápida para aquellos pacientes que no responden a otras terapias menos invasivas, como los fármacos vasoactivos o la ligadura endoscópica de varices.
Indicaciones y efectividad en la hemorragia variceal
El TIPS es una intervención indicada en el 10 a 20% de los pacientes con sangrado activo por varices que no han sido controlados con las terapias farmacológicas o endoscópicas. En estos casos, el sangrado no se detiene mediante las medidas convencionales, y la hemorragia sigue siendo una amenaza inmediata para la vida del paciente. La capacidad del TIPS para reducir la presión portal y, en consecuencia, detener el sangrado de las varices esofágicas o gástricas, hace que este procedimiento sea crucial en la gestión de estos casos refractarios.
El procedimiento tiene una tasa de éxito notablemente alta en cuanto a control del sangrado, y se ha reportado que puede controlar el sangrado en más del 90% de los pacientes que requieren esta intervención. Sin embargo, es fundamental destacar que, aunque el TIPS es eficaz en la detención del sangrado, su uso no está exento de riesgos significativos, especialmente en pacientes críticamente enfermos.
Riesgos y pronóstico del procedimiento TIPS
El TIPS es un procedimiento invasivo que, a pesar de su alta eficacia en el control de la hemorragia, está asociado con una mortalidad significativa cuando se realiza en pacientes con hemorragia activa. La tasa de mortalidad en estos casos puede acercarse al 40%, especialmente en aquellos pacientes que requieren soporte ventilatorio o soporte de la presión arterial, lo cual indica un cuadro de inestabilidad hemodinámica severa. Además, los pacientes con insuficiencia renal, niveles elevados de bilirrubina (superiores a 3 mg/dL), o con encefalopatía hepática, tienen un pronóstico aún más grave y, en general, la intervención con TIPS podría no ser la opción más indicada debido a los riesgos de complicaciones y la alta mortalidad asociada.
El TIPS también conlleva otros riesgos inherentes a los procedimientos invasivos, como infecciones, hemorragiasadicionales, fístulas o estenosis en el trayecto del shunt. Además, el procedimiento puede no ser apropiado en pacientes con una función hepática extremadamente comprometida, ya que la creación de un shunt portosistémico puede sobrecargar aún más el hígado debilitado, contribuyendo a un mayor deterioro de la función hepática.
Consideraciones para su indicación
Dado el alto riesgo asociado con el TIPS, el procedimiento debe ser considerado cuidadosamente y solo en aquellos pacientes cuya hemorragia no puede ser controlada mediante tratamientos menos invasivos, y que presentan un riesgo relativamente menor de complicaciones. El TIPS se indica principalmente en pacientes que no tienen comorbilidades graves o en aquellos cuyo pronóstico general no es desfavorable. Es fundamental evaluar el estado clínico del paciente, así como la función hepática y renal, antes de proceder con la intervención. En pacientes con cirrosis descompensada, insuficiencia renal grave o alteraciones importantes en el nivel de conciencia, el TIPS podría no ofrecer una mejora significativa en los resultados, y otras estrategias terapéuticas pueden ser preferibles.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Boike JR et al. North American practice-based recommendations for transjugular intrahepatic portosystemic shunts in portal hypertension. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20: 1636. [PMID: 34275511]
- De Franchis R et al. Baveeno VII: renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76:959. [PMID: 35120736]
- Pierre-Emmanuel R et al. Bleeding and thrombotic complications in patients with cirrhosis: a state-of-the-art appraisal. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21:2110. [PMID: 37121529]
- Tapper EB et al. Diagnosis and management of cirrhosis and its complications: a review. JAMA. 2023;329:1589. [PMID: 37159031]
- Zuckerman MJ et al. Endoscopic treatment of esophageal varices. Clin Liver Dis. 2022;26:21. [PMID: 34802661]
