La diabetes es una enfermedad crónica que afecta a millones de personas en todo el mundo, caracterizándose por niveles elevados de glucosa en sangre debido a defectos en la producción o la acción de la insulina, una hormona clave para el metabolismo de los carbohidratos. El manejo adecuado de la diabetes es crucial para prevenir complicaciones a largo plazo, como enfermedades cardiovasculares, daños a los nervios, la vista y los riñones. Este proceso involucra una combinación de estrategias que incluyen la distinción de los tipos de diabetes, la educación del paciente, el uso de medicamentos y el monitoreo riguroso de los niveles de glucosa. Además, es fundamental controlar los posibles efectos secundarios del tratamiento, como la hipoglucemia inducida por la insulina. El éxito en el manejo de la diabetes depende de un enfoque integral que permita adaptar el tratamiento a las características individuales de cada paciente y optimizar su calidad de vida, reduciendo el riesgo de complicaciones graves.
Distinción de los diferentes tipos de diabetes
La distinción de los diferentes tipos de diabetes es un paso fundamental en el manejo adecuado de la enfermedad, ya que cada tipo presenta características clínicas y mecanismos fisiopatológicos distintos que determinan el enfoque terapéutico. Para realizar un diagnóstico certero, es importante clasificar la diabetes en los tipos más comunes, como la diabetes tipo 1 y tipo 2, o identificar otros tipos menos frecuentes, como la diabetes monogénica de inicio en la juventud (MODY, por sus siglas en inglés), basándose en las características clínicas y en la presencia de ciertos marcadores biológicos.
La diabetes tipo 1 se caracteriza por una destrucción autoinmune de las células beta del páncreas, lo que lleva a una deficiencia absoluta de insulina. Esta condición generalmente se presenta en individuos jóvenes y suele asociarse con cetonuria, un signo de deficiencia insulínica que implica la presencia de cuerpos cetónicos en la orina debido a la utilización de grasas como fuente de energía. Es importante destacar que algunos pacientes recién diagnosticados con diabetes tipo 1 aún pueden tener una producción significativa de insulina endógena, lo que dificulta el diagnóstico diferencial en las primeras fases. Para esto, la medición de anticuerpos como el GAD65, IAA, ICA 512 y los anticuerpos contra el transportador de zinc 8 (ZnT8) pueden ser útiles para confirmar la presencia de una respuesta autoinmune y distinguirla de la diabetes tipo 2.
Por otro lado, la diabetes tipo 2, más comúnmente diagnosticada en adultos y relacionada con factores como la obesidad y el estilo de vida, se caracteriza por una resistencia a la insulina, en la cual el cuerpo no responde adecuadamente a la insulina producida. A diferencia de la diabetes tipo 1, la diabetes tipo 2 no suele estar asociada con cetonuria, aunque en etapas avanzadas de la enfermedad pueden desarrollarse complicaciones metabólicas que alteren el equilibrio glucémico. Los signos clínicos que sugieren insensibilidad a la insulina incluyen la obesidad visceral, la acantosis nigricans (una alteración en la piel que se presenta con manchas oscuras en los pliegues del cuerpo) y la presencia de ambos factores. Estos síntomas deben ser identificados de manera temprana, ya que son indicativos de una alteración en la sensibilidad a la insulina.
Además, es relevante que el historial familiar se tenga en cuenta para diferenciar entre los tipos de diabetes. La incidencia de la enfermedad en otros miembros de la familia, la edad de inicio, la asociación con la obesidad, la necesidad de insulina y la presencia de complicaciones deben ser documentados para proporcionar un contexto que ayude a identificar el tipo de diabetes.
En algunos casos, existen formas menos comunes de diabetes, como la diabetes monogénica de inicio en la juventud (MODY), que se presenta debido a mutaciones en un solo gen. Estas condiciones deben ser consideradas cuando el diagnóstico no es claro, y su diagnóstico puede requerir pruebas genéticas específicas.
El diagnóstico diferencial entre diabetes tipo 1 y tipo 2 puede ser desafiante, ya que los niveles de C-peptido, que se utilizan para medir la producción endógena de insulina, no siempre permiten una distinción confiable entre ambos tipos de diabetes, especialmente en las primeras etapas de la diabetes tipo 1, donde la producción de insulina endógena puede aún ser significativa. Sin embargo, la combinación de características clínicas, antecedentes familiares, pruebas de anticuerpos y estudios metabólicos es esencial para realizar un diagnóstico preciso y, en consecuencia, para implementar un tratamiento adecuado y personalizado para cada tipo de diabetes.
Educación del paciente (Entrenamiento en autocontrol)
La educación del paciente es un componente fundamental en el manejo de la diabetes, ya que se trata de una enfermedad crónica que requiere un control continuo a lo largo de la vida. Dado que la diabetes se ve influenciada por una variedad de factores diarios, como el estrés ambiental, el ejercicio, la dieta y las infecciones, la mejor forma de manejar la enfermedad es que los propios pacientes y sus familias asuman un papel activo en su tratamiento. La educación debe ser impartida de manera integral, considerando no solo los aspectos médicos de la enfermedad, sino también el impacto emocional, psicológico y social que puede tener en el paciente y su entorno.
El «currículo de enseñanza» debe ser diseñado para proporcionar una explicación detallada sobre la naturaleza de la diabetes, así como sobre los peligros agudos y crónicos que conlleva la enfermedad. Es crucial que los pacientes comprendan cómo reconocer los signos tempranos de complicaciones y cómo prevenirlas o tratarlas adecuadamente. El monitoreo constante de los niveles de glucosa en sangre es esencial, especialmente para aquellos pacientes que requieren insulina. En este sentido, se deben proporcionar instrucciones claras sobre cómo realizar las pruebas de glucosa correctamente y cómo registrar los resultados de manera sistemática, de modo que se pueda ajustar el tratamiento según las fluctuaciones diarias de los niveles de glucosa.
Para los pacientes que toman insulina, es fundamental que comprendan cómo actúan las insulinas basales y las insulinas de acción rápida o «bolus». Deben ser capacitados en la forma correcta de determinar si la dosis basal es adecuada y cómo ajustar la dosis de insulina de acción rápida en función del contenido de carbohidratos de las comidas. Además, es esencial enseñarles a reconocer los signos y síntomas de la hipoglucemia, un efecto secundario común de la insulina, y cómo tratar de manera eficaz los episodios de glucosa baja. Esto incluye enseñarles sobre las medidas a seguir en caso de ejercicio intenso, que puede precipitar una disminución excesiva de los niveles de glucosa en sangre. En tales casos, los pacientes deben aprender a reducir la dosis de insulina antes de realizar actividad física intensa o a consumir carbohidratos adicionales para evitar la hipoglucemia.
Además, se debe enseñar a los pacientes a inyectar la insulina en lugares estratégicos, como en áreas más alejadas de los músculos más involucrados en el ejercicio. Esto puede ayudar a reducir la hipoglucemia inducida por el ejercicio, ya que la insulina inyectada cerca de los músculos en actividad puede ser absorbida más rápidamente. La actividad física también aumenta la efectividad de la insulina, por lo que es importante ajustar las dosis de insulina en función del nivel de ejercicio que realice el paciente.
Otro aspecto clave es la gestión de las infecciones, que pueden causar resistencia a la insulina y elevar los niveles de glucosa en sangre. Los pacientes deben recibir orientación sobre cómo manejar la hiperglucemia durante episodios infecciosos, con la posibilidad de utilizar insulina de acción rápida para controlar estos picos de glucosa. Es igualmente importante brindar consejos sobre la higiene personal, con especial énfasis en el cuidado de los pies y la salud dental, dado que las infecciones, en particular las piógenas, aumentan la liberación de antagónicos de la insulina como las catecolaminas y el glucágono, lo que incrementa la necesidad de insulina.
En el caso de los pacientes que toman medicamentos orales para reducir la glucosa, es posible que experimenten descompensaciones y necesiten insulina temporalmente. Por lo tanto, la educación debe incluir la importancia de reconocer estos cambios y saber cuándo es necesario realizar ajustes en el tratamiento. También es crucial que los pacientes conozcan las organizaciones comunitarias, como las secciones locales de la Asociación Americana de Diabetes, que pueden ser una fuente continua de apoyo y educación sobre la enfermedad.
Una de las intervenciones más importantes dentro de la educación al paciente es fomentar el abandono del consumo de tabaco, especialmente en aquellos pacientes recién diagnosticados con diabetes. El tabaquismo está estrechamente relacionado con un mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves, como la enfermedad vascular periférica de grandes vasos y la retinopatía debilitante, enfermedades que son menos comunes en pacientes con diabetes que no fuman. Por lo tanto, los esfuerzos deben ser intensos y sostenidos para persuadir a los pacientes fumadores de que abandonen este hábito, lo que contribuirá significativamente a mejorar su calidad de vida y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo.
Medicamentos
El tratamiento de la diabetes debe ser individualizado, adaptándose a las características específicas de cada paciente, ya que cada tipo de diabetes y cada persona presentan un conjunto único de necesidades y circunstancias que influyen en la forma más adecuada de abordarlo. Aunque los principios generales de manejo pueden ser aplicables a la mayoría de los casos, es crucial reconocer que no existe un enfoque único para todos los pacientes. La diabetes es una enfermedad heterogénea, y su tratamiento debe considerar diversos factores, como el tipo específico de diabetes, la edad del paciente, la presencia de comorbilidades, el estilo de vida, el nivel de educación del paciente y su capacidad para manejar la enfermedad.
Diabetes mellitus tipo 1
La diabetes tipo 1 es una enfermedad crónica que se caracteriza por la incapacidad del cuerpo para producir insulina debido a la destrucción autoinmune de las células beta del páncreas. El tratamiento de esta condición requiere la administración exógena de insulina para suplir la deficiencia de esta hormona vital. Uno de los enfoques más efectivos y fisiológicos para reemplazar la insulina en pacientes con diabetes tipo 1 es una combinación de análogos de insulina de acción rápida y análogos de insulina de acción prolongada. Esta combinación permite emular más de cerca los patrones naturales de secreción de insulina en el cuerpo, ajustándose a las fluctuaciones diarias de glucosa que dependen de factores como la dieta, el ejercicio y el estrés.
Un régimen terapéutico típico para un paciente de 70 kg con diabetes tipo 1 podría involucrar el uso de un análogo de insulina de acción rápida en combinación con insulina basal de acción prolongada. Por ejemplo, la insulina glargina o la insulina degludec, que se administran generalmente una vez al día por la noche para proporcionar cobertura durante 24 horas. Sin embargo, existen pacientes en los que la insulina glargina no tiene una duración de 24 horas, lo que requiere que se administre dos veces al día para garantizar un control adecuado. En el caso de la insulina detemir, es común que se necesite administrar en dos dosis diarias para lograr una cobertura basal suficiente durante todo el día. Alternativamente, algunas personas pueden beneficiarse del uso de insulina NPH, administrada en pequeñas dosis (~3-4 unidades) con cada comida, complementadas por una dosis mayor por la noche para mantener el control basal adecuado durante las 24 horas.
La dosis de insulina basal suele ajustarse en función de la edad y el peso corporal del paciente. Por ejemplo, los adolescentes pueden necesitar hasta 0.4 unidades por kg de peso corporal al día, mientras que los adultos jóvenes (menores de 25 años) suelen requerir alrededor de 0.35 unidades por kg al día, y los adultos mayores, alrededor de 0.25 unidades por kg al día. Las bombas de insulina, que permiten la programación de tasas basales variables a lo largo de las 24 horas, ofrecen un enfoque más flexible para la administración de insulina. Estas bombas también permiten ajustes precisos de las dosis de bolo, incluso en incrementos pequeños de 0.05 unidades. Un ejemplo típico sería un paciente de 70 kg y 30 años, que podría requerir una tasa basal de 0.7 unidades por hora durante las 24 horas, con una mayor tasa de 0.8 unidades por hora entre las 3 a.m. y las 8 a.m., debido al fenómeno del «amanecer», que se refiere a la disminución de la sensibilidad a la insulina entre las 5 a.m. y las 8 a.m.
El ajuste de las dosis de bolo, que es la insulina administrada para cubrir la ingesta de carbohidratos en las comidas, varía según la hora del día y la edad del paciente. Por lo general, los adolescentes y adultos jóvenes requieren 1 unidad de insulina por cada 10 g de carbohidratos, mientras que los adultos mayores suelen necesitar 1 unidad por cada 15 g de carbohidratos. Además, el «factor de corrección», que indica cuánta insulina es necesaria para reducir los niveles de glucosa en sangre en 50 mg/dL, se puede calcular a partir de las proporciones de insulina a carbohidratos. Por ejemplo, si un paciente necesita 1 unidad de insulina para 15 g de carbohidratos, esta cantidad será suficiente para reducir los niveles de glucosa en 50 mg/dL. Este tipo de ajuste permite una mayor precisión en el control de la glucosa, ayudando a mantener los niveles dentro de un rango objetivo.
Sin embargo, uno de los problemas terapéuticos más complejos en el manejo de la diabetes tipo 1 es determinar cómo ajustar la dosis de insulina cuando los niveles de glucosa antes del desayuno son elevados. La hiperglucemia matutina puede ser el resultado del «efecto Somogyi», en el cual la hipoglucemia nocturna provoca una respuesta contrarreguladora en el organismo, elevando los niveles de glucosa a primeras horas de la mañana. Para confirmar esta hipótesis, el monitoreo de glucosa a las 3 a.m., además de las mediciones habituales a la hora de dormir y a las 7 a.m., puede ayudar a diagnosticar la causa de la hiperglucemia matutina. En caso de que el efecto Somogyi sea la causa, el tratamiento consiste en reducir la dosis de insulina basal antes de dormir o en incorporar un pequeño refrigerio nocturno. Por otro lado, si la causa es la disminución de los niveles de insulina circulante durante la noche, aumentar la dosis basal de insulina por la noche o reprogramarla para administrarla a la hora de la cena podría ser efectivo.
Los sistemas de bucle cerrado actualmente disponibles, como las bombas de insulina que cuentan con sensores continuos de glucosa, han permitido un avance significativo en el control de la diabetes tipo 1, acercando los niveles de glucosa a los valores normales por la mañana, con un bajo riesgo de hipoglucemia nocturna. Estos sistemas mejoran el control general de la glucosa al ajustar automáticamente las dosis de insulina basales y de bolo, lo que optimiza el manejo de la enfermedad. Se recomienda que todos los pacientes con diabetes tipo 1 que tengan habilidades adecuadas de autocontrol utilicen estos sistemas para mantener un control óptimo de su condición.
Diabetes mellitus tipo 2
Las recomendaciones terapéuticas en el manejo de la diabetes se fundamentan en la comprensión de las contribuciones relativas de la insuficiencia de células beta y la insensibilidad a la insulina en cada paciente de manera individualizada. Es crucial tener en cuenta la posibilidad de que un paciente pueda tener una causa etiológica específica para su diabetes, especialmente cuando no presenta antecedentes familiares de diabetes tipo 2 o signos de obesidad central e insensibilidad a la insulina. En estos casos, se deben considerar otras formas de diabetes, como la diabetes autoinmune latente en adultos (LADA, por sus siglas en inglés) o la diabetes monogénica, como la MODY. Los pacientes con LADA deben ser tratados de manera similar a aquellos con diabetes tipo 1, lo que incluye la administración de insulina desde el momento del diagnóstico.
Por otro lado, es importante señalar que muchos pacientes con diabetes tipo 2 experimentan una pérdida progresiva de la función de las células beta, lo que implica que, con el tiempo, se requerirán intervenciones terapéuticas adicionales. Este deterioro progresivo de la función celular es una característica distintiva de la diabetes tipo 2 y sugiere que la intervención terapéutica debe adaptarse con el tiempo para seguir el curso evolutivo de la enfermedad.
Uno de los enfoques terapéuticos clave para los pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad es la reducción de peso. La pérdida de peso es uno de los tratamientos más efectivos para lograr la normalización de la glucemia en estos pacientes, ya que mejora la sensibilidad a la insulina en los tejidos y puede incluso prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad. La combinación de restricción calórica, aumento de la actividad física y modificaciones en el comportamiento es esencial para que un programa de reducción de peso tenga éxito. Comprender los riesgos asociados con el diagnóstico de diabetes puede ser un factor motivador para que el paciente se adhiera a un plan de pérdida de peso.
En términos de tratamientos farmacológicos, existen medicamentos aprobados que pueden apoyar la pérdida de peso en personas con o sin diabetes. Entre estos se incluyen el semaglutido (2.4 mg subcutáneo semanalmente, bajo la marca Wegovy), el liraglutido (3 mg subcutáneo diariamente, bajo la marca Saxenda) y el tirzepatido (de 2.5 a 15 mg subcutáneo semanalmente, bajo la marca Zepbound). Estos medicamentos, junto con una dieta adecuada y ejercicio, han demostrado ser eficaces en la pérdida de peso. En un estudio realizado durante 68 semanas en adultos sin diabetes, los pacientes que tomaron semaglutido perdieron un 6.2% de su peso corporal inicial, en comparación con aquellos que recibieron placebo. En otro estudio de 72 semanas, los pacientes que tomaron tirzepatido 15 mg perdieron alrededor del 15% de su peso corporal inicial en comparación con el placebo. No obstante, estos tratamientos pueden tener efectos adversos comunes, como náuseas, vómitos y diarrea, así como efectos secundarios graves, entre los que se incluyen la pancreatitis. Además, el uso de estos medicamentos está contraindicados en pacientes con antecedentes personales o familiares de cáncer medular de tiroides o en aquellos con síndromes como MEN 2.
Otros tratamientos médicos para la pérdida de peso incluyen el orlistat, la combinación de fenteramina/topiramato y el naltrexona/bupropión de liberación prolongada, que también pueden ser útiles para pacientes que requieren control del peso como parte de su tratamiento para la diabetes tipo 2.
En casos más graves de obesidad, la cirugía bariátrica puede ser una opción efectiva para la pérdida de peso significativa y la mejora en los niveles de glucosa. Procedimientos como el bypass gástrico (Roux-en-Y), la banda gástrica, la manga gástrica y la derivación biliopancreática/derivación duodenal han demostrado resultados exitosos. En un meta-análisis sobre la cirugía bariátrica en pacientes con diabetes tipo 2 y un índice de masa corporal (IMC) de 40 o mayor, se observó que el 82% de los pacientes experimentaron la resolución de las manifestaciones clínicas y de laboratorio de la diabetes en los primeros dos años después de la cirugía, y el 62% permanecieron libres de diabetes más de dos años después. La mejora fue más significativa en el procedimiento que causó la mayor pérdida de peso, la derivación biliopancreática/derivación duodenal. Sin embargo, es importante destacar que existe una alta tasa de deserción de los pacientes en el seguimiento postquirúrgico, y se carece de información suficiente sobre cómo varían los resultados según la etnia. También se ha observado que, aunque se logra una pérdida significativa de peso, se puede producir una ganancia de peso a lo largo de los años, con un 20-25% de recuperación del peso perdido durante un periodo de 10 años. El impacto de esta ganancia de peso en la recurrencia de la diabetes depende principalmente del grado de disfunción de las células beta.
En pacientes con diabetes tipo 2 que no presentan obesidad, es frecuente que haya un aumento de la adiposidad visceral, un fenómeno denominado obesidad metabólica, que se observa incluso en personas con un peso corporal normal. En estos casos, la pérdida de peso no es el objetivo principal, pero el ejercicio sigue siendo una parte fundamental del tratamiento, ya que ayuda a mejorar la sensibilidad a la insulina y el control glucémico en general.
El tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 debe iniciarse de manera temprana, preferiblemente desde el diagnóstico, sin esperar a ver si el paciente puede alcanzar un control glucémico adecuado mediante la gestión del peso y el ejercicio físico. El control adecuado de la glucosa es fundamental desde el principio para evitar complicaciones agudas y crónicas. Por lo tanto, la farmacoterapia debe formar parte integral del tratamiento desde el inicio. En este contexto, se considera un enfoque terapéutico escalonado, que se adapta a las características individuales de cada paciente, considerando factores como la presencia de comorbilidades y la respuesta al tratamiento.
La metformina es generalmente el medicamento de primera línea para los pacientes con diabetes tipo 2, ya que actúa reduciendo la producción hepática de glucosa y mejorando la sensibilidad periférica a la insulina. Sin embargo, cuando existen comorbilidades como enfermedades cardiovasculares o renales, puede ser apropiado iniciar el tratamiento con un agonista del receptor GLP-1 (glucagon-like peptide 1) o un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2), debido a los beneficios adicionales que estos fármacos tienen en la mejora de los resultados cardiovasculares y renales. Medicamentos como liraglutida, semaglutida, empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina han demostrado mejorar los resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2, y los inhibidores de SGLT-2 son particularmente beneficiosos en pacientes con insuficiencia cardíaca o nefropatía diabética. Además, los inhibidores de SGLT-2 también promueven una pérdida de peso modesta, lo que los hace útiles en pacientes con obesidad, con o sin enfermedad arterial coronaria (EAC).
Si el tratamiento inicial con metformina no logra controlar adecuadamente los niveles de glucosa en sangre, se debe añadir un segundo fármaco, que generalmente será un agonista del receptor GLP-1 o un inhibidor de SGLT-2. Las combinaciones de estos medicamentos son especialmente indicadas para pacientes con enfermedad cardiovascular y/o enfermedad renal, ya que proporcionan beneficios adicionales en estos contextos. Los sulfonilureas, que han sido una opción terapéutica durante muchos años, también son una opción válida, especialmente cuando se combinan con metformina, aunque su uso está limitado por la tendencia a causar hipoglucemia y aumento de peso.
Para pacientes que experimentan hiperglucemia después de las comidas, como ocurre a menudo en la cena, se pueden utilizar secretagogos de acción corta como repaglinida o nateglinida, los cuales ayudan a reducir la glucosa postprandial de manera eficaz. Para aquellos con resistencia severa a la insulina, un medicamento como la pioglitazona puede ser apropiado, ya que mejora la sensibilidad periférica a la insulina. La pioglitazona también ha demostrado reducir el riesgo de recurrencia de un accidente cerebrovascular en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio.
Si el control glucémico no se logra con dos medicamentos, se puede considerar añadir un tercer agente. La combinación de metformina, un agonista del receptor GLP-1 y un inhibidor de SGLT-2 podría ser beneficiosa en pacientes con obesidad, enfermedad cardiovascular y enfermedad renal, aunque los datos sobre la eficacia de esta combinación aún son limitados.
En aquellos casos en los que la combinación de medicamentos orales y agonistas del receptor GLP-1 no logre alcanzar niveles normales de glucosa en sangre, se debe considerar la terapia con insulina. El tratamiento con insulina en estos pacientes debe adaptarse a sus necesidades individuales. Un enfoque comúnmente propuesto es continuar con los medicamentos orales y los agonistas del receptor GLP-1 e introducir una dosis de insulina de acción prolongada, como NPH o análogos de insulina de acción prolongada (insulina glargina, detemir o degludec), antes de acostarse. Esto ayuda a reducir la producción hepática excesiva de glucosa durante la noche y mejora los niveles de glucosa en ayunas. Si los niveles de glucosa no se controlan adecuadamente durante el día, se puede iniciar el tratamiento con insulina durante el día. Un régimen conveniente en este caso es la combinación de insulina NPH/regular en proporción 70/30 (o mezclas de insulina Humalog 75/25 o NovoLog 70/30) antes del desayuno y la cena. Si este régimen no logra los objetivos de control glucémico o si se asocia con una frecuencia inaceptable de episodios de hipoglucemia, se debe considerar un régimen más intensivo de múltiples inyecciones de insulina, similar al tratamiento de la diabetes tipo 1.
Es razonable continuar con la metformina en pacientes que inician tratamiento con insulina, ya que esta medicación sigue siendo útil para reducir la producción hepática de glucosa. La pioglitazona, que mejora la sensibilidad periférica a la insulina, también puede utilizarse en combinación con insulina, aunque esta combinación puede estar asociada con un aumento de peso y edema periférico. Los sulfonilureas, los agonistas del receptor GLP-1, los inhibidores de DPP-4 y los inhibidores de SGLT-2 siguen demostrando ser beneficiosos y pueden mantenerse en el régimen terapéutico del paciente.
La pérdida de peso debe seguir siendo un objetivo terapéutico importante, incluso después de iniciar la insulina. Las intervenciones para reducir el peso pueden mejorar el control glucémico y eventualmente permitir una simplificación del régimen terapéutico en el futuro. La estrategia integral debe incluir una combinación de medicamentos, cambios en el estilo de vida y un enfoque personalizado según las necesidades del paciente.
Niveles aceptables de control glucémico
Un objetivo razonable del tratamiento en la diabetes es alcanzar una excursión glucémica lo más cercana posible a los valores normales, sin inducir episodios graves o frecuentes de hipoglucemia. Mantener los niveles de glucosa en sangre dentro de rangos adecuados es fundamental para prevenir tanto las complicaciones agudas como las crónicas asociadas con la diabetes. El control glucémico debe ser cuidadosamente equilibrado para evitar fluctuaciones extremas, ya que un manejo demasiado estricto puede ocasionar hipoglucemia, un efecto indeseado que pone en riesgo la salud del paciente. Las metas de tratamiento deben orientarse a la optimización de los niveles de glucosa sin poner en peligro la seguridad del paciente, con el fin de prevenir tanto los efectos de la hiperglucemia crónica como los de los episodios de hipoglucemia.
En este contexto, los objetivos de glucosa en sangre y HbA1c varían según el perfil de cada paciente. La HbA1c es un indicador importante para evaluar el control glucémico a largo plazo, reflejando los niveles promedio de glucosa en los últimos tres meses. Los valores objetivos de HbA1c deben ser personalizados según factores como la edad, la comorbilidad y las condiciones específicas de cada paciente. Por ejemplo, en pacientes jóvenes y sin comorbilidades significativas, los objetivos de HbA1c pueden ser más estrictos, mientras que en personas mayores o aquellas con enfermedades crónicas, los objetivos pueden ser más relajados para minimizar el riesgo de hipoglucemia.
La importancia del control glucémico ha sido ampliamente documentada, pero no es el único factor a considerar en el manejo de la diabetes. La prevención de complicaciones cardiovasculares y microvasculares también depende de otros aspectos, como el control de la presión arterial. El control de la presión arterial en pacientes con diabetes tipo 2 es tan significativo, o incluso más, que el control glucémico en la prevención de complicaciones microvasculares y macrovasculares. Esto subraya la importancia de un enfoque integral en el manejo de la diabetes, en el que no solo se busque un control adecuado de los niveles de glucosa, sino también el control de otros factores de riesgo, como la presión arterial, que juegan un papel crucial en la salud cardiovascular y en la prevención de complicaciones renales, oftalmológicas y neurológicas.
El control adecuado de la presión arterial en personas con diabetes tipo 2 reduce significativamente el riesgo de desarrollar complicaciones como la retinopatía diabética, la neuropatía y la nefropatía, que son comunes en los pacientes diabéticos. Además, el manejo de la presión arterial contribuye a la prevención de eventos cardiovasculares graves, como infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares y enfermedad arterial periférica. De esta manera, el tratamiento de la diabetes no debe enfocarse exclusivamente en los niveles de glucosa, sino en un enfoque multifactorial que incluya también el control de otros factores, como la hipertensión y los lípidos, con el fin de reducir la carga de enfermedades asociadas.
Objetivos glucémicos para diferentes grupos de adultos con diabetes tipo 1 o tipo 2:
Glucosa en sangre (mg/dL) (mmol/L)
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Adultos no embarazadas sanos
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Glucosa antes de las comidas: 90–130 (5–7.2)
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Pico a 1 hora: < 180 (10)
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Pico a 2 horas: < 150 (8.3)
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Mujeres embarazadas
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Glucosa antes de las comidas: ≤ 95 (5.3)
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Pico a 1 hora: ≤ 140 (7.8)
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Pico a 2 horas: ≤ 120 (6.7)
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Adultos mayores saludables
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Glucosa antes de las comidas: 90–130 (5–7.2)
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Glucosa a la hora de dormir: 90–150 (5–8.3)
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Adultos mayores frágiles con esperanza de vida limitada
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Glucosa antes de las comidas: 100–180 (5.6–10)
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Glucosa a la hora de dormir: 110–200 (6.1–11.1)
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Pacientes con historial de hipoglucemia severa
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Glucosa antes de las comidas: 90–130 (5–7.2)
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Glucosa a la hora de dormir: 90–150 (5–8.3)
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Pacientes hospitalizados
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Glucosa antes de las comidas: 100–180 (5.6–10)
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Glucosa a la hora de dormir: 110–200 (6.1–11.1)
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Pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)
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Glucosa antes de las comidas: 90–130 (5–7.2)
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Glucosa a la hora de dormir: 90–150 (5–8.3)
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Objetivos glucémicos en ERC son los mismos que en aquellos sin ERC.
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Hemoglobina glucosilada (HbA1c) % (mmol/mol)
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Adultos no embarazadas sanos
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Objetivo: < 7 (53). Se busca < 6.5 (48) si se puede lograr sin hipoglucemia significativa o polifarmacia.
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Mujeres embarazadas
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Objetivo: 6–6.5 (42–48). Se busca < 6 (42) si es posible sin hipoglucemia significativa.
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Adultos mayores saludables
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Objetivo: < 7.5 (58)
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Adultos mayores frágiles con esperanza de vida limitada
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Objetivo: < 8.5 (69)
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Pacientes con historial de hipoglucemia severa
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Objetivo: 140–180 (7.8–10)
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Pacientes hospitalizados
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Objetivo: 140–180 (7.8–10)
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Pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)
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Los valores de HbA1c y fructosamina pueden no ser precisos en estadios terminales de la enfermedad renal crónica (ESKD), por lo que se debe confiar más en las mediciones de glucosa en el hogar.
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Objetivo: < 8 (64).
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Complicaciones de la terapia con insulina
Las complicaciones de la terapia con insulina son un aspecto importante a considerar en el manejo de la diabetes, siendo la hipoglucemia una de las complicaciones más comunes asociadas al tratamiento con insulina. La hipoglucemia ocurre cuando los niveles de glucosa en sangre disminuyen por debajo de lo que el cuerpo necesita para funcionar adecuadamente, y puede producirse por diversos factores, como una dosis excesiva de insulina, una ingesta insuficiente de alimentos, ejercicio físico en exceso o el consumo de alcohol.
Los síntomas de la hipoglucemia pueden clasificarse en dos categorías principales, que corresponden a las respuestas del sistema nervioso autónomo y a la neuroglucopenia, que se refiere a la falta de glucosa para el funcionamiento normal del sistema nervioso central. Inicialmente, cuando los niveles de glucosa en sangre caen alrededor de 54 mg/dL (3 mmol/L), se comienzan a presentar síntomas asociados a la estimulación del sistema nervioso autónomo, específicamente la respuesta simpática y parasimpática. Los síntomas simpáticos incluyen taquicardia, palpitaciones, sudoración excesiva y temblores. Por otro lado, los síntomas parasimpáticos son náuseas y hambre. Estos síntomas son una señal de que los niveles de glucosa están por debajo de los umbrales normales, y el cuerpo intenta contrarrestar esta disminución a través de mecanismos de compensación.
Si estos síntomas autónomos no se detectan o no se atienden, y los niveles de glucosa siguen descendiendo, llegando a alrededor de 50 mg/dL (2.8 mmol/L), comienza a aparecer la neuroglucopenia. En esta etapa, el cerebro no recibe suficiente glucosa para funcionar correctamente, lo que da lugar a síntomas como irritabilidad, confusión, visión borrosa, fatiga, dolor de cabeza y dificultad para hablar. Estos síntomas reflejan la falta de glucosa en el sistema nervioso central, lo que afecta la capacidad cognitiva y la coordinación motora.
Si los niveles de glucosa continúan disminuyendo, el paciente puede perder la conciencia o incluso experimentar una crisis convulsiva, ya que el cerebro, que es altamente dependiente de la glucosa como fuente de energía, no puede mantener sus funciones vitales sin un suministro adecuado de este azúcar. Esta situación puede ser extremadamente peligrosa, ya que si no se trata rápidamente, puede llevar a un estado de coma o incluso a la muerte.
Por lo tanto, la hipoglucemia representa una complicación significativa de la terapia con insulina, ya que afecta la calidad de vida de los pacientes y, en casos graves, puede tener consecuencias fatales. Es fundamental que los pacientes que reciben tratamiento con insulina sean educados sobre los signos tempranos de hipoglucemia, cómo reconocerla y cómo tratarla rápidamente, ya sea con una fuente rápida de glucosa, como tabletas de glucosa, jugo de fruta o una bebida azucarada, dependiendo de la severidad de la situación. Además, la supervisión constante de los niveles de glucosa y el ajuste adecuado de las dosis de insulina son esenciales para minimizar el riesgo de hipoglucemia y garantizar un control adecuado de la diabetes.
La hipoglucemia inadvertida, también conocida como hipoglucemia asintomática o hipoglucemia sin conciencia, representa una complicación grave del tratamiento intensivo con insulina y algunos agentes hipoglucemiantes orales. Esta condición se desarrolla cuando, tras episodios repetidos de hipoglucemia, el organismo se adapta y los síntomas autonómicos que normalmente alertan al paciente de una caída de la glucosa se atenúan o desaparecen. En consecuencia, los primeros signos percibidos por el paciente provienen de la neuroglucopenia, es decir, de la insuficiencia de glucosa para el funcionamiento adecuado del sistema nervioso central. Esta situación compromete seriamente la capacidad del paciente para detectar y corregir oportunamente una hipoglucemia, aumentando el riesgo de eventos graves como pérdida de conciencia o convulsiones.
La buena noticia es que esta condición puede revertirse. Estudios han demostrado que mantener niveles más elevados de glucosa durante varias semanas puede restaurar la percepción de los síntomas autonómicos, lo que sugiere una plasticidad del sistema nervioso en relación con la detección de hipoglucemia. Durante este periodo de «reeducación glucémica», se recomienda evitar intensificar el tratamiento antihiperglucemiante para permitir la recuperación de los mecanismos de alerta.
El uso de betabloqueadores, especialmente aquellos que no son selectivos para los receptores beta-1, puede agravar la hipoglucemia inadvertida, ya que atenúan los síntomas simpáticos como la taquicardia y el temblor. Aunque no están absolutamente contraindicados en pacientes con diabetes que usan insulina, deben emplearse con cautela, y es preferible utilizar agentes cardioselectivos (bloqueadores beta-1).
La hipoglucemia también puede ocurrir en pacientes que utilizan fármacos hipoglucemiantes como las sulfonilureas, repaglinida y nateglinida, siendo más frecuente en personas mayores, con disfunción renal o hepática, o que están tomando otros medicamentos que interfieren con el metabolismo de las sulfonilureas, como las sulfonamidas o la warfarina. Las sulfonilureas de acción prolongada presentan un mayor riesgo de hipoglucemia sostenida que las de acción corta.
En pacientes tratados con insulina, la hipoglucemia generalmente resulta de una combinación de factores conductuales, disfunción en los sistemas contrarreguladores y complicaciones de la diabetes. Los factores conductuales incluyen la administración excesiva de insulina en relación con la ingesta de carbohidratos, el consumo de alcohol sin ingesta alimentaria concomitante y el ejercicio sin ajuste adecuado de insulina y alimentación. Otro comportamiento de riesgo es la “acumulación” de insulina, donde el paciente administra múltiples dosis en un corto periodo para corregir hiperglucemias, sin considerar el efecto retardado de las inyecciones previas.
En cuanto a los sistemas contrarreguladores, con el tiempo, los pacientes con diabetes tipo 1 pierden la respuesta del glucagón frente a la hipoglucemia, lo que los deja dependientes de la respuesta simpático-adrenal para evitar descensos peligrosos de glucosa. Esta respuesta también puede deteriorarse con la edad, la neuropatía autonómica o debido a hipoglucemias recurrentes. Asimismo, deficiencias hormonales, como en la enfermedad de Addison, pueden reducir los requerimientos de insulina y, si no se ajusta la dosis, provocar hipoglucemia frecuente.
Algunas complicaciones de la diabetes aumentan el riesgo de hipoglucemia. La neuropatía autonómica puede impedir la aparición de los síntomas de advertencia. En la gastroparesia, la insulina puede actuar antes de que se absorban los alimentos, generando un desajuste entre la insulina en circulación y la glucosa disponible. En la enfermedad renal crónica terminal, la hipoglucemia puede deberse tanto a una depuración reducida de la insulina como a una menor gluconeogénesis renal en el estado posabsortivo.
Para prevenir y tratar la hipoglucemia inducida por insulina, es fundamental que el paciente siempre lleve consigo una fuente rápida de glucosa, como tabletas de glucosa o jugo. La administración de 15 gramos de carbohidratos suele ser suficiente para revertir la mayoría de los episodios. Si los síntomas persisten, se debe repetir la ingesta y controlar nuevamente la glucemia en 15 minutos.
Además, todos los pacientes en tratamiento con insulina deben tener acceso a un kit de emergencia con glucagón, ya sea en forma inyectable (1 mg) o en aerosol nasal (3 mg), el cual debe ser administrado por familiares o cuidadores capacitados en caso de que el paciente no pueda ingerir alimentos o se encuentre inconsciente. Tras la recuperación, debe administrarse carbohidrato oral adicional para prevenir recurrencias. En casos severos, el personal médico puede administrar 50 mL de solución de glucosa al 50 % por vía intravenosa de forma rápida. Si no se dispone de acceso venoso, se puede recurrir al glucagón por vía intramuscular o nasal.
Es recomendable que los pacientes que reciben tratamiento hipoglucemiante porten una identificación médica visible, como una pulsera o collar MedicAlert, o una tarjeta en la cartera, lo cual puede ser vital en situaciones de emergencia. Esta medida permite a los profesionales de la salud identificar rápidamente la condición del paciente y administrar el tratamiento adecuado.
La inmunopatología asociada al tratamiento con insulina comprende una serie de respuestas inmunológicas que, aunque infrecuentes en la actualidad, pueden afectar la eficacia y seguridad del manejo terapéutico en personas con diabetes mellitus. Durante la administración prolongada de insulina exógena, el organismo puede desarrollar anticuerpos contra esta hormona. Al menos cinco clases moleculares de inmunoglobulinas han sido identificadas en pacientes tratados con insulina: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM. Estas respuestas inmunitarias pueden dar lugar a diversas manifestaciones clínicas, incluyendo alergias a la insulina, resistencia inmune a la insulina y trastornos del tejido subcutáneo en el sitio de aplicación.
Con el advenimiento de las insulinas humanas recombinantes y las preparaciones purificadas de origen porcino, la incidencia de estas complicaciones ha disminuido de manera significativa. Esto se debe a que dichas formulaciones inducen títulos mucho más bajos de anticuerpos y, cuando estos se generan, su afinidad por la insulina es generalmente baja, reduciendo su relevancia clínica.
Una de las formas más raras pero potencialmente graves de complicación inmunológica es la alergia a la insulina, la cual se clasifica como una hipersensibilidad de tipo inmediato mediada por inmunoglobulina E (IgE). En esta condición, la exposición a la insulina puede provocar liberación de histamina por parte de los mastocitos previamente sensibilizados, lo que da lugar a manifestaciones locales como urticaria en el sitio de inyección o, en casos más severos, reacciones sistémicas como anafilaxia. Aunque esta forma de hipersensibilidad era más común con las insulinas animales antiguas, su aparición es actualmente excepcional cuando se utilizan insulinas humanas desde el inicio del tratamiento. En casos documentados, el manejo puede requerir el uso de antihistamínicos, corticosteroides e incluso procedimientos de desensibilización.
Otra manifestación inmunológica relevante, aunque hoy en día poco frecuente, es la resistencia inmune a la insulina. Esta condición se caracteriza por la presencia de anticuerpos IgG circulantes que se unen a la insulina, neutralizando parcialmente su efecto biológico. Aunque la mayoría de los pacientes tratados con insulina desarrollan niveles bajos de estos anticuerpos, en general no generan consecuencias clínicas significativas. Sin embargo, en el pasado, cuando se utilizaban insulinas de origen bovino o porcino poco purificadas, esta forma de resistencia era un problema clínico relevante. Con la introducción de insulinas humanas recombinantes y análogos de insulina, los casos clínicamente significativos de resistencia inmune han dejado de reportarse.
En cuanto a las complicaciones locales, destaca la lipodistrofia, la cual puede manifestarse de dos maneras opuestas: lipoatrofia o lipohipertrofia. La lipoatrofia consiste en la pérdida del tejido adiposo subcutáneo en el sitio de inyección, dando lugar a áreas deprimidas o excavadas con un efecto estético desfavorable. Esta complicación, de naturaleza inmunológica, era más común cuando se utilizaban insulinas animales menos purificadas. Por su parte, la lipohipertrofiaes una proliferación del tejido adiposo subcutáneo en el sitio de administración, producto de la acción anabólica repetitiva de la insulina sobre los adipocitos locales. Esta última complicación puede presentarse incluso con insulinas altamente purificadas y no está mediada por mecanismos inmunes. La mejor estrategia preventiva para evitar la lipohipertrofia consiste en la rotación sistemática de los sitios de inyección, lo cual permite que el tejido se recupere y se mantenga la absorción adecuada del fármaco.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
- Rodriguez-Gutierrez R et al. Benefits and harms of intensive glycemic control in patients with type 2 diabetes. BMJ. 2019;367:l5887. [PMID: 31690574]
