¿Qué es la peritonitis primaria?

¿Qué es la peritonitis primaria?
¿Qué es la peritonitis primaria?

Las infecciones intraperitoneales suelen deberse a la rotura de una barrera anatómica normal que puede producirse por diversas causas por ejemplo cuando el apéndice, un divertículo o una úlcera se perforan; al debilitarse la pared intestinal a causa de isquemia, tumor o inflamación; o de un proceso inflamatorio adyacente, como pancreatitis o enfermedad inflamatoria pélvica, cuando las enzimas o los microorganismos escapan a la cavidad abdominal. Cualquiera que sea el incidente desencadenante se desarrollada la inflamación, cuando los microorganismos que en condiciones normales se hallan dentro del intestino u otro órgano penetran en el espacio peritoneal normalmente estéril.

La peritonitis es un trastorno que a menudo pone en riesgo la vida y suele acompañarse de bacteriemia y síndrome septicémico. La cavidad peritoneal es amplia pero está dividida en compartimientos. Las mitades superior e inferior están separadas por el mesocolon transverso; el epiplón mayor se extiende desde el mesocolon transverso y el polo inferior del estómago para delimitar la cavidad peritoneal inferior. El páncreas, duodeno, colon ascendente y colon descendente están situados en el espacio retroperitoneal anterior; los riñones, uréteres y suprarrenales se encuentran en el espacio retroperitoneal posterior. Los órganos restantes, como hígado, estómago, vesícula biliar, bazo, yeyuno, íleon, colon transverso, sigmoides, ciego y apéndice, se hallan dentro de la cavidad peritoneal.

La cavidad peritoneal está revestida por una membrana serosa permeable. Normalmente se encuentra una pequeña cantidad de líquido seroso en el espacio peritoneal, con un contenido de proteínas (principalmente albúmina) <30 g/L y <300 leucocitos (por lo general células mononucleares)/μL. En las infecciones bacterianas, el reclutamiento de leucocitos hacia la cavidad peritoneal infectada consiste en una llegada precoz de leucocitos polimorfonucleares (PMN) y una fase subsecuente prolongada de migración de células mononucleares.

 

Fisiopatología

La peritonitis puede ser:

  • primaria (sin un origen manifiesto de la contaminación).
  • secundaria.

Son diferentes los microorganismos encontrados y las presentaciones clínicas de estos dos procesos. En el adulto, la peritonitis bacteriana primaria se relaciona con mayor frecuencia con cirrosis hepática, adultos con enfermedad maligna metastásica, cirrosis posnecrótica, hepatitis crónica activa, hepatitis viral aguda, insuficiencia cardiaca congestiva, lupus eritematoso diseminado y linfedema, así como en otros pacientes en los que no parece haber una enfermedad subyacente.

La peritonitis bacteriana primaria siempre afecta a pacientes con ascitis. Se supone que consiste en una diseminación hematógena de microorganismos que, junto con un hígado enfermo y una circulación portal alterada, provoca una alteración de la función de filtro normal
de este órgano. Los microorganismos pueden multiplicarse en el líquido de ascitis, que es un buen medio de cultivo.

En el líquido peritoneal se han encontrado las proteínas de la cascada del complemento, y sus valores son menores en cirróticos que en pacientes cuya ascitis se debe a otras causas. En individuos con hepatopatías avanzadas, las propiedades fagocitarias y de opsonización de los neutrófilos también están deterioradas. La cirrosis se asocia con alteraciones de la microbiota intestinal, lo que incluye incremento
en la prevalencia de bacterias potencialmente patógenas como enterobacterias. A menudo hay proliferación excesiva de bacterias en el
intestino delgado en etapas avanzadas de cirrosis hepática, lo que se ha relacionado con translocación bacteriana patológica y peritonitis bacteriana primaria.

Los factores que favorecen estos cambios en la cirrosis pueden incluir deficiencias en las defensinas de las células de Paneth, disminución de la motilidad intestinal, disminución de las secreciones pancreatobiliares y enteropatía por hipertensiónportal.

 

Manifestaciones clínicas

La presentación de peritonitis bacteriana primaria difiere de la que se observa en la peritonitis secundaria. La manifestación más común es la fiebre, que se observa hasta en 80% de los pacientes. Hay ascitis, pero casi siempre es anterior a la infección.

El dolor abdominal y los síntomas de inicio agudo, así como las manifestaciones de irritación peritoneal en la exploración física pueden ser
de utilidad diagnóstica, pero la ausencia de estos datos no descarta el diagnóstico que a menudo es sutil. Los síntomas generales como malestar, fatiga o encefalopatía, sin otra causa clara deben hacer sospechar peritonitis bacteriana primaria en pacientes susceptibles.

 

Exámenes complementarios

Es vital obtener muestras de líquido peritoneal de cualquier paciente con cirrosis, ascitis y fiebre.

  • La presencia >250 PMN/μL establece el diagnóstico de peritonitis bacteriana primaria.
  • La microbiología de la peritonitis bacteriana primaria incluye bacilos entéricos gramnegativos, como Escherichia coli,
    en ocasiones hay microorganismos grampositivos como estreptococos, enterococos o incluso neumococos.
  • En la peritonitis bacteriana primaria por lo general se aísla un solo microorganismo; si se sospecha peritonitis bacteriana primaria y se recuperan múltiples microorganismos, incluidos anaerobios, de líquido peritoneal, el diagnóstico debe reconsiderarse y descartar peritonitis secundaria.
  • La tomografía computarizada con medio de contraste es útil para identificar una fuente intraabdominal de infección.
  • Es difícil recuperar microorganismos de los cultivos de líquido peritoneal, cuando la carga de microorganismos es baja; sin embargo,
    los resultados pueden mejorarse si se colocan 10 mililitros de líquido peritoneal directamente en la botella de hemocultivo.
  • La bacteriemia suele acompañar a la peritonitis bacteriana primaria, razón por la cual deben realizarse hemocultivos simultáneos. Las muestras para cultivo deben obtenerse antes de la administración de antibióticos.
  • En las radiografías simples de abdomen es de esperarse encontrar ascitis. Deben realizarse radiografías de tórax y abdomen en pacientes con dolor abdominal para descartar la presencia de aire libre, lo que indica perforación.

 

Tratamiento

El tratamiento para peritonitis bacteriana primaria se dirige a la bacteria aislada de la sangre o del líquido peritoneal. Hasta que se cuente con los resultados de los cultivos, el tratamiento debe tener actividad contra bacilos aerobios gramnegativos y cocos grampositivos.

  • Las cefalosporinas de tercera generación, como la cefotaxima (2 g c/8 horas IV), proporcionan una cobertura inicial razonable en pacientes moderadamente enfermos.
  • Son opciones los antibióticos de amplio espectro, como las combinaciones de penicilina/inhibidores de la Beta lactamasa (piperacilina/tazobactam, 3.375 g c/6 horas IV para adultos con función renal normal) o ceftriaxona (2 g c/24 horas IV).

La administración empírica de antibióticos de amplio espectro dirigidos a bacterias gramnegativas resistentes, nosocomiales (carbapenem), puede ser apropiada para peritonitis bacteriana primaria de origen nosocomial hasta que se disponga de los resultados del cultivo.

La administración empírica con actividad contra anaerobios no suele ser necesaria. Una vez que se ha identificado el microorganismo, el tratamiento debe dirigirse al patógeno específico.

Los pacientes con PBP por lo general responden en 72 horas a la antibioticoterapia apropiada. El tratamiento con antibióticos puede administrarse por cinco días, si ocurre mejoría rápida y los hemocultivos son negativos, pero podría ser necesario un ciclo de hasta dos semanas para pacientes con bacteriemia y para aquellos con mejoría lenta.

 

Prevención

La peritonitis bacteriana primaria tiene tasas muy elevadas de recurrencia. Se recomienda profilaxis con antibióticos para pacientes con antecedente de peritonitis bacteriana primaria, con el fin de reducir las tasas y mejorar la supervivencia a corto plazo.

Los tratamientos profilácticos para adultos con funcionamiento renal normal incluyen

  • fluoroquinolonas.
  • trimetoprim-sulfametoxazol.

 

 

 

 

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