La enfermedad de los cálculos urinarios, también conocida como urolitiasis, constituye uno de los trastornos más frecuentes del tracto urinario, solo superado en prevalencia por las infecciones urinarias y las enfermedades prostáticas. Esta condición se caracteriza por la formación de cálculos (o piedras) dentro del sistema urinario, que pueden estar compuestos por diferentes sustancias, y cuya presencia y formación representan una importante preocupación para la salud renal y urinaria. Aunque la prevalencia de esta enfermedad ha sido históricamente alta, en las últimas décadas se ha observado un incremento en los casos de urolitiasis en mujeres, con una relación de prevalencia de 1.5:1 entre hombres y mujeres.
La presentación inicial de la urolitiasis suele ocurrir entre la tercera y la quinta década de vida, lo que indica que las personas adultas jóvenes y de mediana edad son las más susceptibles. Más del 50% de los pacientes que desarrollan cálculos urinarios experimentarán recurrencias a lo largo de su vida, lo que subraya la cronicidad y la naturaleza recidivante de esta condición. Esto plantea desafíos significativos tanto para la prevención como para el tratamiento, dado que el manejo de los cálculos recurrentes requiere un enfoque multidisciplinario.
La formación de cálculos urinarios depende de varios factores, siendo uno de los más relevantes la saturación urinaria. La orina debe alcanzar un nivel de saturación crítico en el que los solutos disueltos comienzan a precipitarse, formando cristales que eventualmente se agrupan para formar un cálculo. La saturación urinaria depende de diversos factores, como la concentración de solutos presentes, la fuerza iónica, el pH de la orina y los procesos de complejación que pueden influir en la formación de estos cristales. Cuando estos factores coinciden en un entorno favorable, el riesgo de formación de cálculos se incrementa significativamente.
Existen cinco tipos principales de cálculos urinarios, cada uno con características y factores de riesgo particulares. Los más comunes son los cálculos de oxalato de calcio y fosfato de calcio, que constituyen aproximadamente el 85% de todos los casos de urolitiasis. Estos cálculos son generalmente radiopacos, lo que significa que pueden ser visualizados con facilidad en radiografías abdominales simples. Los cálculos de ácido úrico, por su parte, pueden ser radiolúcidos, es decir, no se ven fácilmente en las radiografías si son completamente puros. Sin embargo, cuando están mezclados con calcio, pueden ser parcialmente radiopacos. Los cálculos de cistina y estruvita, que son menos comunes, se caracterizan por ser débilmente visibles en las radiografías. El tipo de cálculo tiene implicaciones en el diagnóstico y tratamiento, ya que ciertos tipos pueden requerir enfoques terapéuticos específicos, como el tratamiento con alcalinizantes urinarios para los cálculos de ácido úrico.
Factores etiológicos y predisponentes
Los factores geográficos también desempeñan un papel crucial en la prevalencia y desarrollo de la urolitiasis. Las regiones con climas cálidos y húmedos presentan una mayor incidencia de cálculos urinarios, particularmente durante los meses de verano, cuando las altas temperaturas y la sudoración excesiva pueden inducir deshidratación y, por lo tanto, aumentar la concentración de solutos en la orina. Este fenómeno contribuye al desarrollo de cálculos en los uréteres y la vejiga. A nivel global, las áreas geográficas con climas áridos y calurosos, como ciertas regiones del Medio Oriente y el sur de Estados Unidos, han mostrado un aumento significativo en la incidencia de esta enfermedad.
Ciertos factores de estilo de vida y condiciones metabólicas están estrechamente relacionados con la aparición de cálculos urinarios. El sedentarismo, la obesidad, la hipertensión y la resistencia a la insulina son condiciones que predisponen a la formación de cálculos. La alteración en el metabolismo del calcio, fosfato y ácido úrico, así como la insuficiencia en el control glucémico, aumenta el riesgo de desarrollar cálculos, especialmente en personas con diabetes mellitus tipo 2. Las enfermedades cardiovasculares y la calcificación de las arterias carótidas también se han asociado con una mayor prevalencia de urolitiasis, lo que sugiere una relación entre la salud vascular y la formación de cálculos.
Muchos medicamentos comúnmente prescritos pueden aumentar el riesgo de formación de cálculos renales, debido a su influencia en diversos mecanismos fisiológicos relacionados con la excreción renal y el equilibrio de solutos en la orina. Estos fármacos pueden alterar el metabolismo de los minerales y los compuestos en el sistema urinario, favoreciendo la precipitación de cristales y, en consecuencia, la formación de cálculos. Entre estos medicamentos se encuentran los inhibidores de la anhidrasa carbónica, los corticosteroides sistémicos, los inhibidores de proteasa antirretrovirales, ciertos diuréticos, medicamentos para la gota, descongestionantes y laxantes. Cada uno de estos fármacos tiene un mecanismo de acción específico que contribuye de forma distinta al riesgo de urolitiasis.
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica, como el topiramato, la zonisamida y la acetazolamida, interfieren con el equilibrio ácido-base al reducir la excreción de bicarbonato en los riñones. Este efecto acidificante puede inducir un aumento en la excreción de calcio en la orina, lo cual favorece la formación de cálculos renales, especialmente de oxalato de calcio. Los corticosteroides sistémicos, como la prednisona, tienen efectos similares, ya que aumentan la excreción urinaria de calcio y, además, alteran el metabolismo óseo, lo que eleva la concentración de calcio en la orina y contribuye al riesgo de cálculos renales.
Por otro lado, los inhibidores de proteasa antirretrovirales, como el indinavir, también incrementan el riesgo de formación de cálculos renales, particularmente en pacientes con VIH. Estos fármacos pueden inducir la cristalización en la orina al modificar la concentración de ácido úrico, lo que puede dar lugar a cálculos de este tipo. Los diuréticos, como la furosemida, el bumetanida y el torsemida, son conocidos por aumentar la excreción de calcio y otros solutos en la orina, lo cual puede favorecer la formación de cálculos, en particular en pacientes con predisposición genética o antecedentes de cálculos renales. El triamtereno, un diurético ahorrador de potasio, también puede contribuir a la formación de cálculos, aunque mediante mecanismos distintos relacionados con el equilibrio de potasio y sodio en los riñones.
Los medicamentos utilizados para tratar la gota, como el probenecid, interfieren con la eliminación renal de ácido úrico, lo que puede causar un aumento en la concentración de este compuesto en la orina, favoreciendo la formación de cálculos de ácido úrico. Los descongestionantes, como la guaifenesina y la efedrina, al inducir la deshidratación a través de sus efectos sobre el sistema nervioso simpático, pueden concentrar los solutos en la orina, aumentando el riesgo de cálculos. De manera similar, los laxantes, especialmente cuando se abusan con fines de pérdida de peso, pueden causar deshidratación y alteraciones en el equilibrio de electrolitos, lo que favorece la formación de cálculos renales.
En cuanto a la suplementación con calcio, el riesgo de formación de cálculos a causa de la ingesta adicional de este mineral es un tema de debate. Aunque se ha sugerido que el exceso de calcio en la dieta puede incrementar el riesgo de cálculos renales, la evidencia científica no es concluyente. Sin embargo, si la suplementación con calcio es médicamente necesaria, se recomienda tomar los suplementos junto con las comidas, lo que puede ayudar a reducir la concentración de calcio en la orina, y limitar la ingesta total de calcio (incluyendo el contenido de la dieta y los suplementos) a no más de 2000 mg diarios. Además, la ingesta dietética de calcio no debe restringirse, a menos que sea excesiva, ya que el calcio dietético tiene un efecto protector al unirse al oxalato en el intestino, impidiendo su absorción y posterior excreción renal.
Otro factor dietético crucial en el desarrollo de cálculos urinarios es la hidratación. La ingestión insuficiente de líquidos es uno de los principales factores de riesgo para la formación de cálculos. La deshidratación provoca una orina más concentrada, lo que facilita la precipitación de cristales que eventualmente pueden formar cálculos. Por lo tanto, se recomienda que los individuos propensos a formar cálculos urinarios se mantengan bien hidratados, con el objetivo de producir al menos 2500 mL de orina al día. Para lograrlo, es necesario consumir más de 3000 mL de líquidos al día, lo que equivale aproximadamente a 100 onzas. Esta estrategia ayuda a mantener la orina clara o de color amarillo claro, lo que disminuye la probabilidad de que los cristales se formen y crezcan.
El consumo excesivo de proteínas animales y de sal también aumenta el riesgo de formación de cálculos urinarios. Las dietas ricas en proteínas animales pueden elevar los niveles de ácido úrico en la orina, mientras que el consumo elevado de sodio favorece la excreción de calcio. Además, la restricción de la ingesta dietética de calcio también se ha asociado con un mayor riesgo de formación de cálculos, ya que el calcio ayuda a prevenir la formación de cristales de oxalato en el intestino. Por esta razón, se recomienda fomentar una dieta equilibrada, rica en frutas y verduras, que puede proporcionar una cantidad adecuada de calcio y otros nutrientes esenciales, al tiempo que reduce la excreción excesiva de calcio en la orina.
Los factores genéticos desempeñan un papel importante en la predisposición a la formación de cálculos urinarios. Se estima que aproximadamente el 50% de los casos de cálculos basados en calcio tienen un componente hereditario. Además, ciertos trastornos genéticos pueden incrementar significativamente el riesgo de formación de cálculos. Un ejemplo claro es la cistinuria, un trastorno autosómico recesivo que causa una excreción aumentada de cistina en la orina, lo que favorece la formación de cálculos recurrentes. Otro trastorno relacionado es la acidosis tubular renal distal, que puede ser heredado y que se asocia con una tasa elevada de urolitiasis en hasta el 75% de los pacientes afectados.
Manifestaciones clínicas
Los cálculos urinarios obstructivos generalmente se presentan con un dolor colico agudo, constante y severo. Este dolor, característico de la obstrucción del tracto urinario, suele manifestarse de manera súbita y, en muchos casos, es lo suficientemente intenso como para despertar a los pacientes durante su sueño. El dolor se localiza con mayor frecuencia en la región lumbar o flanco y puede ir acompañado de náuseas y vómitos, síntomas que agravan la incomodidad general del paciente. A diferencia de otros trastornos abdominales agudos, los pacientes con cólicos renales debido a cálculos urinarios suelen estar en constante movimiento, intentando encontrar una posición que alivie su sufrimiento, lo cual es un indicio distintivo frente a otras afecciones, como la apendicitis, donde el paciente generalmente se queda quieto debido al dolor.
El dolor en los cálculos urinarios tiene un patrón episódico. A medida que la piedra se desplaza a lo largo del uréter, el dolor puede irradiar hacia el abdomen anterior, y si el cálculo continúa su progresión hacia la parte distal del uréter, cerca de la vejiga, los pacientes pueden experimentar síntomas urinarios característicos como urgencia, frecuencia y disuria (dolor al orinar). En los hombres, el dolor puede irradiar hasta la punta del pene, lo que puede llevar a una confusión clínica, ya que este patrón de dolor puede ser erróneamente interpretado como una infección del tracto urinario. La localización y la irradiación del dolor están relacionadas con la ubicación del cálculo en el tracto urinario, lo que ayuda en la identificación de la progresión del cálculo a través del sistema urinario.
Una vez que el cálculo llega a la vejiga, la mayoría de los pacientes experimentan un alivio inmediato del dolor. Posteriormente, el cálculo pasa de manera relativamente inofensiva a través de la uretra, lo que usualmente termina el episodio doloroso. Es importante destacar que el tamaño del cálculo no se correlaciona directamente con la intensidad del dolor experimentado por el paciente; sin embargo, el tamaño sí influye en la duración de los síntomas y en la probabilidad de que el cálculo se elimine de manera exitosa sin intervención quirúrgica. Los cálculos más grandes tienden a tardar más en ser expulsados y, en algunos casos, pueden requerir intervención médica para su extracción.
En situaciones en las que el cálculo no logra ser expulsado y persiste la obstrucción, los pacientes pueden experimentar una mejora engañosa en los síntomas. Esta mejora aparente no debe llevar a la conclusión de que el problema se ha resuelto, ya que los cálculos pueden permanecer en el tracto urinario sin causar dolor inmediato. De hecho, se ha observado que hasta el 25% de los pacientes que experimentan alivio del dolor pueden seguir teniendo un cálculo presente en su sistema urinario. Debido a esta posibilidad, es crucial realizar un seguimiento con imágenes de control, especialmente si no se ha observado la expulsión del cálculo, para asegurar que el cálculo haya sido completamente eliminado y para detectar cualquier complicación que pueda haber surgido debido a la obstrucción persistente.
Exámenes diagnósticos
Laboratorio
Los hallazgos de laboratorio en los pacientes con cálculos urinarios son esenciales para el diagnóstico y la evaluación de la severidad de la obstrucción, así como para la identificación de posibles complicaciones asociadas. Aunque la severidad de los síntomas puede variar, los análisis de orina (UA, por sus siglas en inglés) suelen revelar hematuria microscópica o macroscópica en aproximadamente el 90% de los casos, independientemente de la intensidad del dolor o la presencia de otros síntomas. La hematuria, que se refiere a la presencia de sangre en la orina, es un signo común de la irritación o lesión del tracto urinario causada por el paso del cálculo. Sin embargo, es importante resaltar que la ausencia de hematuria microscópica no descarta la presencia de cálculos urinarios, ya que en algunos casos, el cálculo puede no generar suficiente daño para liberar cantidades detectables de sangre en la orina.
En cuanto al pH urinario, es crucial tener precaución al interpretar un solo valor de pH urinario debido a que este fluctuará significativamente a lo largo del día, dependiendo de factores como la dieta, la hidratación y otros procesos metabólicos. A pesar de estas fluctuaciones, ciertos patrones persistentes de pH pueden sugerir la presencia de tipos específicos de cálculos. Un pH urinario persistente por debajo de 5.5 podría ser indicativo de la presencia de cálculos de ácido úrico, que se forman en un ambiente ácido. En contraste, un pH urinario que se mantiene por encima de 7.2 podría sugerir la formación de cálculos de estruvita o fosfato cálcico. Los cálculos de estruvita están comúnmente relacionados con infecciones urinarias, mientras que los cálculos de fosfato cálcico pueden formarse en condiciones de alcalinidad en la orina.
Para los pacientes con cálculos obstructivos, la evaluación adicional es crítica. En estos casos, se deben realizar análisis de sangre para medir el recuento de glóbulos blancos (indicativo de una posible infección), los electrolitos y la función renal. Estas pruebas son esenciales para evaluar si la obstrucción está asociada con una infección, insuficiencia renal o falla renal con alteraciones electrolíticas. La presencia de fiebre o signos clínicos de infección son indicaciones claras para una intervención urgente. En estos casos, es necesario realizar un procedimiento de drenaje, como la colocación de un stent ureteral o un tubo de nefrostomía, para aliviar la obstrucción y prevenir complicaciones graves, como la insuficiencia renal o sepsis. La detección temprana y el tratamiento adecuado de estos factores son fundamentales para evitar el daño renal irreversible y otras complicaciones relacionadas con la obstrucción urinaria.
Imagen
La tomografía computarizada sin contraste es actualmente la modalidad de imagen más precisa para la evaluación del dolor en el flanco, dado su superior sensibilidad y especificidad en comparación con otras pruebas. Esta técnica de imagen permite la detección detallada de los cálculos urinarios, independientemente de su composición o ubicación, lo que la convierte en la herramienta diagnóstica de elección en la mayoría de los casos. Sin embargo, la ultrasonografía, que no utiliza radiación ionizante, representa una alternativa segura y eficaz para la evaluación inicial de cólicos renales, especialmente en situaciones de emergencia. Su capacidad para detectar cálculos urinarios, especialmente en los riñones y la vejiga, la hace adecuada para su uso en el departamento de urgencias, ofreciendo una buena precisión diagnóstica sin los riesgos asociados a la exposición a radiación.
Es importante destacar que, al utilizar tomografía computarizada para el diagnóstico de cálculos urinarios, los escáneres deben ser realizados en posición prona. Esta técnica ayuda a diferenciar los cálculos localizados en la parte distal del uréter (cerca de la unión ureterovesical) de aquellos que ya han pasado a la vejiga urinaria, mejorando la precisión del diagnóstico. Adicionalmente, cuando sea posible, se debe emplear un protocolo de «baja dosis» para minimizar la cantidad de radiación administrada al paciente, especialmente en aquellos con antecedentes de cálculos renales recurrentes. La exposición acumulada a radiación en estos pacientes puede ser significativa y, por lo tanto, se recomienda limitar la realización de tomografías repetidas.
En cuanto a la caracterización de los cálculos, la tomografía computarizada permite estimar la densidad de las piedras utilizando unidades Hounsfield (HU), lo que puede proporcionar información sobre el tipo de cálculo presente. Los cálculos pueden ser radiopacos o radiolúcidos en radiografías simples del abdomen, pero independientemente de su densidad radiográfica, serán visibles en una tomografía computarizada sin contraste. No obstante, existen raros casos en los que los cálculos causados por inhibidores de proteasas o medicamentos cristalizados, como la guaifenesina, el triamtereno o la ciprofloxacina, no serán detectados en una tomografía convencional.
Por otro lado, las radiografías abdominales simples, especialmente las de riñón, uréter y vejiga (KUB, por sus siglas en inglés), junto con los exámenes de ultrasonido renal, pueden diagnosticar hasta el 80% de los cálculos. Sin embargo, dado que más del 60% de los pacientes con cólico renal agudo tienen cálculos ubicados en los últimos 4 centímetros del uréter, es esencial que tanto en las radiografías como en los estudios ecográficos se preste especial atención a esa región, ya que es donde más frecuentemente se localizan los cálculos obstructivos.
Es relevante recordar que el dolor asociado a los cálculos renales se origina por la dilatación del uréter y el riñón a causa de la obstrucción provocada por el cálculo. Por lo tanto, los cálculos pequeños que no causan obstrucción suelen no estar relacionados con dolor, ya que no provocan una distensión significativa en las vías urinarias. Esto subraya la importancia de diferenciar entre cálculos obstructivos, que causan síntomas agudos, y aquellos que no lo son, lo que puede influir en la estrategia de tratamiento y manejo clínico.
Evaluación metabólica
El análisis de los cálculos urinarios puede ser una herramienta fundamental para orientar el consejo preventivo en pacientes con antecedentes de formación de piedras, ayudando a reducir el riesgo de recurrencia. Para aquellos pacientes que presentan cálculos en su primer episodio sin complicaciones, se recomienda realizar una evaluación nutricional detallada, que puede ir acompañada de una evaluación metabólica completa, aunque esta última es opcional. La orientación dietética general se centra en la importancia de aumentar la ingesta de líquidos para incrementar el volumen urinario, con el objetivo de alcanzar una producción urinaria superior a los 2500 mL por día, lo que generalmente requiere un consumo diario de líquidos superior a los 3000 mL. Esta recomendación busca diluir los solutos presentes en la orina, reduciendo así la probabilidad de que se formen nuevos cálculos.
Además de aumentar la ingesta de líquidos, se debe aconsejar a los pacientes con antecedentes de formación de cálculos que disminuyan su consumo de sodio, fijándose como meta no superar los 3500 mg al día, ya que el exceso de sal en la dieta puede favorecer la formación de cálculos, especialmente los de calcio. También se recomienda reducir la ingesta de proteínas animales, provenientes de alimentos como huevos, pescado, pollo, cerdo y carne de res, ya que una dieta alta en proteínas animales puede aumentar los niveles de ácido úrico en la orina y contribuir a la formación de cálculos. A la par, se debe alentar a los pacientes a incrementar su consumo de frutas y verduras, que no solo proporcionan nutrientes esenciales, sino que también pueden ayudar a reducir el riesgo de formación de cálculos al alcalinizar la orina. Es importante destacar que no se debe restringir el consumo de calcio en la dieta, ya que estudios recientes han demostrado que una ingesta adecuada de calcio puede, de hecho, reducir el riesgo de cálculos de oxalato de calcio.
Una parte esencial del manejo de los pacientes con litiasis renal recién diagnosticada es la obtención de una historia médica y dietética detallada, junto con pruebas de química sérica y análisis de orina (UA). Específicamente, cuando se sospecha de hiperparatiroidismo como posible causa de los cálculos de oxalato de calcio o fosfato de calcio, es fundamental medir los niveles de la hormona paratiroidea en suero. Asimismo, se debe medir el ácido úrico sérico para descartar la hiperuricemia grave, que puede predisponer tanto a la formación de cálculos de ácido úrico como a la deposición de cristales en los riñones o incluso en el corazón, lo que puede tener consecuencias clínicas graves.
Además de estas pruebas iniciales, se recomienda la recolección de orina de 24 horas para evaluar parámetros clave como el volumen urinario, la creatinina, el pH, el calcio, el ácido úrico, el oxalato, el fosfato, el sodio y la excreción de citrato. Esta evaluación es especialmente relevante para aquellos pacientes con su primer cálculo, aquellos con antecedentes de cálculos recurrentes o aquellos con un riesgo elevado de recurrencia. Los resultados de esta recolección de orina ayudan a personalizar el manejo médico, permitiendo ajustar las recomendaciones dietéticas y terapéuticas de acuerdo con los factores de riesgo específicos de cada paciente. Este enfoque personalizado es crucial para reducir la probabilidad de futuros episodios de formación de cálculos y para optimizar la prevención de la litiasis renal a largo plazo.
Prevención
La modificación dietética desempeña un papel crucial en la reducción de la tasa de recurrencia de los cálculos urinarios. La evaluación metabólica es una herramienta valiosa en este proceso, ya que puede identificar factores de riesgo modificables que, al ser corregidos, pueden disminuir significativamente la probabilidad de que los cálculos se repitan. Sin intervención médica adecuada, los cálculos suelen recurrir en aproximadamente el 50% de los pacientes dentro de un período de cinco años. Algunos tipos de cálculos, como los de ácido úrico y cistina, tienen una tendencia particular a la recurrencia rápida debido a las características metabólicas subyacentes que favorecen su formación.
El factor dietético más importante para reducir la recurrencia de los cálculos es la ingesta aumentada de líquidos. Este enfoque tiene como objetivo diluir la orina, prevenir la deshidratación y reducir la concentración de sustancias que favorecen la formación de cálculos. Se ha demostrado que mantener un volumen urinario adecuado disminuye el riesgo de recurrencia de los cálculos en hasta un 50%. Para lograrlo, se recomienda aumentar la ingesta de líquidos para alcanzar un volumen de orina superior a 2.5 litros por día, ya que el volumen promedio de orina evacuada en condiciones normales es de aproximadamente 1.6 litros por día. Además, la orina debería ser clara o de color amarillo pálido en cada micción, lo que indica que está suficientemente diluida para minimizar la formación de cálculos.
Es importante que el tratamiento médico esté personalizado según los resultados de la evaluación metabólica del paciente, ya que este enfoque permite ajustar las terapias a las necesidades específicas de cada individuo. La identificación de factores de riesgo metabólicos, como la presencia de niveles elevados de calcio o ácido úrico, puede guiar la elección de tratamientos farmacológicos que reduzcan la saturación de las sustancias propensas a formar cálculos. Sin embargo, la modificación dietética sigue siendo el pilar fundamental, y los medicamentos se utilizan para apoyar los cambios en el estilo de vida y corregir alteraciones metabólicas específicas.
El seguimiento médico regular es esencial para garantizar la adherencia al tratamiento y evaluar la evolución de la enfermedad renal. Se recomienda realizar un control rutinario cada 6 a 8 meses, junto con estudios de imagen anuales, preferiblemente mediante ultrasonografía. Estos exámenes permiten detectar la formación de nuevos cálculos o el crecimiento de los existentes, lo que facilita la toma de decisiones informadas sobre ajustes en la terapia médica. Además, los estudios metabólicos repetidos pueden proporcionar información valiosa para modificar las estrategias preventivas y optimizar el tratamiento, garantizando una atención continua y adaptada a las circunstancias cambiantes del paciente.
Tratamiento
Recomendaciones dietéticas generales
Las recomendaciones dietéticas generales para la prevención de cálculos renales se basan en un enfoque integral que aborda varios factores metabólicos clave, cada uno de los cuales contribuye a la formación y el crecimiento de los cálculos en las vías urinarias. Uno de los factores más importantes es el consumo de sodio. Un nivel urinario de sodio superior a 150 mmol por día indica un consumo excesivo de sodio. Se recomienda limitar la ingesta diaria de sodio a menos de 3500 mg, ya que el exceso de sodio en la dieta puede tener varios efectos adversos en el sistema renal. El exceso de sodio promueve una mayor excreción renal de sodio y calcio, lo que favorece la formación de cálculos. Además, incrementa la excreción de monosódico uratos en la orina, que pueden actuar como un nidus (punto de inicio) para el crecimiento de los cálculos. Asimismo, aumenta la saturación relativa del fosfato de calcio, lo que hace que se formen cálculos de calcio más fácilmente, y disminuye la excreción de citrato urinario. El citrato tiene propiedades que inhiben la cristalización de calcio y otros compuestos, por lo que su disminución facilita la formación de piedras.
Otro factor dietético crucial es el consumo de proteínas animales. Un nivel urinario de sulfato superior a 20 mEq por día indica una ingesta excesiva de proteínas de origen animal, lo cual debe ser limitado a no más de 1 g por kilogramo de peso corporal por día. La ingesta excesiva de proteínas animales genera un efecto acidificante en la orina, lo que contribuye a la excreción aumentada de calcio, oxalato y ácido úrico. Estos compuestos, en concentraciones elevadas, favorecen la formación de cálculos renales, mientras que la acidez urinaria inhibe la excreción de citrato, lo que aumenta aún más el riesgo de formación de cálculos. Además, es importante que los pacientes comprendan que las proteínas animales no se limitan solo a las carnes rojas, sino también a otros alimentos de origen animal, como los huevos y el pescado.
En cuanto al calcio dietético, se recomienda no restringir su ingesta como una medida para prevenir la formación de cálculos, ya que hacerlo podría tener un efecto contrario. Si se restringe el calcio, la absorción de oxalato en el tracto intestinal aumenta, lo que puede dar lugar a una condición conocida como hiperoxaluria, caracterizada por un exceso de oxalato en la orina. El oxalato, cuando se encuentra en concentraciones altas, puede combinarse con el calcio para formar cálculos de oxalato de calcio, uno de los tipos más comunes de cálculos renales. Por lo tanto, se sugiere mantener una ingesta adecuada de calcio para evitar este efecto adverso y promover un equilibrio saludable en la absorción de oxalato.
Es fundamental incentivar a los pacientes a aumentar su consumo de frutas, verduras y fibra dietética, ya que estos alimentos tienen varios beneficios para la salud renal. Las frutas y verduras son fuentes ricas en potasio, magnesio y citrato, un inhibidor natural de la formación de cálculos. Aumentar la ingesta de estos alimentos puede aumentar la excreción de citrato en la orina, lo que ayuda a prevenir la cristalización de calcio y otros minerales. Además, la fibra dietética no solo favorece la salud digestiva, sino que también puede sustituir alimentos de mayor riesgo, como las proteínas animales, contribuyendo así a una dieta más equilibrada y menos propensa a favorecer la formación de cálculos renales.
Nefrolitiasis de calcio
La nefrolitiasis de calcio es una condición renal caracterizada por la formación de cálculos compuestos principalmente por sales de calcio, y uno de los factores más relevantes en su desarrollo es la hipercalciuria, que implica niveles elevados de calcio en la orina. Esta condición se considera un factor determinante en la nefrolitiasis cálcica, y se define como la excreción urinaria de calcio superior a 4 mg/kg/día, o 250 mg/día en hombres y 200 mg/día en mujeres.
La hipercalciuria puede ser causada por diversos trastornos, que se dividen en tres categorías principales: trastornos de absorción, trastornos de resorción y trastornos renales. Sin embargo, en la práctica clínica, esta clasificación no se utiliza con frecuencia, ya que el tratamiento suele centrarse en el manejo general de los niveles elevados de calcio en la orina, sin necesidad de un diagnóstico subclasificado específico.
En el caso de que se haya descartado el hiperparatiroidismo primario, lo que se logra mediante análisis de los niveles de calcio sérico y la hormona paratiroidea (PTH), se recomienda la prescripción de diuréticos tiazídicos para reducir la excreción renal de calcio en pacientes con hipercalciuria y antecedentes de cálculos renales recurrentes. Los diuréticos tiazídicos, como la clortalidona y la indapamida, son considerados agentes de primera línea, ya que pueden administrarse una vez al día, lo que mejora la adherencia al tratamiento. Por otro lado, el hidroclorotiazida, otro diurético tiazídico, debe administrarse dos veces al día en el caso de la hipercalciuria. En general, todos los pacientes responden a los diuréticos tiazídicos con una disminución de la excreción urinaria de calcio, salvo que padezcan de hiperparatiroidismo primario o no sigan correctamente la pauta terapéutica.
Es importante que los clínicos realicen controles periódicos de los niveles de potasio en pacientes que reciban tratamiento con diuréticos tiazídicos, ya que estos medicamentos pueden inducir hipocalemia. Para prevenir esta complicación, se recomienda aumentar la ingesta dietética de potasio, lo que se puede lograr a través del consumo de frutas y verduras. En algunos casos, si la ingesta dietética de potasio no es suficiente, puede ser necesario proporcionar suplementos de potasio a los pacientes. Además, los pacientes con hipercalciuria corren el riesgo de sufrir problemas relacionados con la densidad mineral ósea, debido a la pérdida excesiva de calcio en la orina. No obstante, el tratamiento con diuréticos tiazídicos puede detener esta pérdida y, de hecho, puede favorecer un aumento de la densidad ósea de hasta un 1% anual mientras se sigue el tratamiento.
La hiperuricosuria se caracteriza por niveles elevados de ácido úrico en la orina, superior a 800 mg/día en hombres y a 750 mg/día en mujeres. La hiperuricosuria suele ser secundaria a un exceso en la ingesta de purinas en la dieta o a defectos metabólicos endógenos en el manejo del ácido úrico. Cuando hay un exceso de ácido úrico en la orina y el pH urinario es bajo, puede formarse ácido úrico cristalino, que, si se cristaliza, puede dar lugar a la formación de cálculos de ácido úrico. Sin embargo, si estos cristales se combinan con calcio, pueden formar cálculos de oxalato de calcio. El tratamiento de la hiperuricosuria puede lograrse mediante la restricción dietética de purinas, lo que ha demostrado reducir la hiperuricosuria en un 85% de los casos.
En pacientes con hiperuricosuria y normocalciuria (es decir, sin niveles elevados de calcio en la orina) que presentan cálculos recurrentes de oxalato de calcio, se puede tratar con éxito el problema utilizando alopurinol. Sin embargo, es importante destacar que el alopurinol no es el tratamiento de primera línea para los cálculos de ácido úrico, ya que el tratamiento inicial consiste en la alcalinización de la orina. La alcalinización urinaria se logra aumentando el pH de la orina, lo que ayuda a prevenir la formación de cálculos de ácido úrico al hacer que este se disuelva mejor en orina con pH más alto.
La hiperoxaluria es una condición en la que se producen cálculos renales debido a niveles elevados de oxalato en la orina, generalmente superiores a 40 mg/día. Este trastorno está estrechamente relacionado con ciertos problemas metabólicos y dietéticos, que alteran la forma en que el oxalato es manejado en el cuerpo. Las causas más comunes de esta condición son los trastornos de malabsorción intestinal, como la diarrea crónica, la enfermedad inflamatoria intestinal, la malabsorción generalizada o los procedimientos quirúrgicos como la cirugía de bypass gástrico.
En estos trastornos, el exceso de grasa o bilis en el intestino, o una combinación de ambos, puede interactuar con el calcio de la dieta para formar productos similares a jabones, conocidos como «jabones de calcio». Esto reduce la disponibilidad del calcio en el tracto intestinal para que se una con el oxalato, lo que facilita la absorción libre del oxalato hacia el torrente sanguíneo. Esta absorción excesiva de oxalato libre se traduce en un aumento de la cantidad de oxalato excretado por los riñones, lo que, a su vez, aumenta significativamente el riesgo de formación de cálculos renales.
Aunque el cuerpo está diseñado para manejar cantidades específicas de oxalato, incluso un pequeño aumento en la absorción de oxalato libre puede ser suficiente para desencadenar la formación de cálculos, especialmente en individuos predispuestos. Por lo tanto, una de las estrategias más efectivas para tratar la hiperoxaluria es asegurar que el calcio de la dieta esté disponible para unirse al oxalato en el intestino, evitando que sea absorbido en exceso. Esto se logra generalmente aumentando la ingesta de calcio durante las comidas, ya sea a través de la dieta o mediante suplementos de calcio carbonato a dosis bajas (250 mg).
El mecanismo detrás de este tratamiento se basa en que cuando el calcio y el oxalato se consumen juntos en la dieta, ambos se unen en el tracto intestinal, lo que impide su absorción sistémica. Si el calcio dietético es restringido, o si el oxalato dietético se consume en exceso, el oxalato libre se absorbe más fácilmente en el intestino y posteriormente se excreta en la orina, lo que lleva a la hiperoxaluria y a la formación de cálculos renales. Por lo tanto, es esencial mantener un equilibrio adecuado en la ingesta tanto de calcio como de oxalato para prevenir la formación de piedras.
El tratamiento nutricional en pacientes con nefrolitiasis cálcica por hiperoxaluria incluye una dieta que proporcione una ingesta moderada de calcio, generalmente entre 1000 y 1200 mg diarios, lo cual es suficiente para asegurar que el calcio esté disponible para formar complejos con el oxalato y prevenir su absorción excesiva. Además, se deben evitar los alimentos ricos en oxalato, tales como papas, okra, cacao en polvo, chocolate, sémola, remolacha, espinaca, ruibarbo, frutos secos (de cualquier tipo) y productos de soja. Los pacientes deben ser advertidos sobre los productos basados en soja y nueces, como la leche de soja y la mantequilla de maní, ya que estos pueden contribuir a niveles elevados de oxalato urinario.
En el caso de los pacientes con intolerancia a la lactosa, existen alternativas como la leche de arroz, leche de avena o leche de cáñamo, que son menos propensas a aumentar los niveles de oxalato. Un aspecto importante a tener en cuenta es que el consumo elevado de ácido ascórbico, particularmente en dosis superiores a 2000 mg diarios, puede incrementar significativamente los niveles de oxalato en la orina, lo que agrava el riesgo de formación de cálculos renales. Por lo tanto, se debe evitar el uso de altas dosis de vitamina C en personas susceptibles a la nefrolitiasis cálcica por hiperoxaluria.
La hipocitraturia, una condición caracterizada por niveles bajos de citrato en la orina, es uno de los principales factores de riesgo para la formación de cálculos renales, particularmente en la forma de nefrolitiasis por calcio. El citrato urinario desempeña un papel crucial en la prevención de la formación de piedras en los riñones, ya que se une al calcio presente en la orina, reduciendo la disponibilidad de este mineral para la precipitación de cristales, lo que a su vez disminuye el riesgo de formación de cálculos. En condiciones normales, el citrato actúa como un inhibidor eficaz de la nucleación de cristales de calcio y su agregación en las vías urinarias.
Cuando los niveles de citrato urinario caen por debajo de los 450 miligramos por día, se aumenta significativamente el riesgo de formación de piedras en los riñones, lo que lleva a una condición conocida como nefrolitiasis hipocitraturica. En muchos casos, la hipocitraturia es idiopática, lo que significa que no tiene una causa subyacente identificable. Sin embargo, también puede ser secundaria a una variedad de trastornos metabólicos y fisiológicos que afectan el equilibrio ácido-base en el cuerpo.
Una de las causas más comunes de hipocitraturia es la acidosis metabólica crónica, que puede surgir en enfermedades como la diarrea crónica o la acidosis tubular renal distal (ATRd). En estos trastornos, el cuerpo presenta un exceso de ácido que altera la capacidad renal para excretar ácido y manejar el equilibrio de citrato. Además, los niveles bajos de potasio en sangre, como los que pueden ocurrir durante el tratamiento prolongado con diuréticos tiazídicos o de asa, también se asocian con la hipocitraturia. Estos medicamentos afectan la función renal y, en consecuencia, disminuyen la excreción de citrato en la orina.
El tratamiento de la hipocitraturia implica, en muchos casos, la suplementación con citrato de potasio. Este tratamiento tiene como objetivo aumentar los niveles de citrato urinario, restaurando así la capacidad del organismo para prevenir la formación de cálculos renales. Una dosis típica de citrato de potasio oscila entre 40 y 60 mEq al día, administrados en dos o tres dosis diarias. Esta intervención se ha mostrado eficaz en la reducción del riesgo de cálculos en pacientes con hipocitraturia secundaria a acidosis metabólica o a la terapia con diuréticos.
Existen también alternativas a la suplementación farmacológica. Bebidas como la limonada y el jugo de naranja, que contienen citrato de manera natural, han demostrado ser eficaces para aumentar modestamente los niveles de citrato en la orina. Sin embargo, estas bebidas deben consumirse en grandes cantidades para lograr un efecto significativo, lo que puede conllevar un alto contenido calórico, especialmente si no se eligen variedades con bajo contenido de azúcar. Por esta razón, su uso como tratamiento adyuvante debe ser cuidadosamente supervisado, especialmente en personas con preocupaciones relacionadas con el control del peso o enfermedades metabólicas.
Además de los tratamientos convencionales con citrato de potasio, existen suplementos nutricionales disponibles en el mercado que pueden proporcionar alternativas al tratamiento recetado. Algunos de estos suplementos incluyen productos como el polvo Moonstone, el polvo LithoLyte, las tabletas Kidney COP, las tabletas KSP, LithoBalance, las cápsulas de citrato de potasio NOW y TheraLith XR. Estos productos contienen diferentes combinaciones de citrato, alcalinos y otros compuestos, con diversas concentraciones y costos. Si bien algunos de estos suplementos han sido rigurosamente probados en ensayos clínicos, su eficacia y seguridad pueden variar según la formulación específica y las características individuales de los pacientes. Por lo tanto, la elección de un tratamiento debe ser personalizada, considerando tanto la respuesta clínica como los costos asociados.
Cálculos de ácido úrico
La formación de cálculos renales de ácido úrico está estrechamente vinculada a los niveles de pH urinario, siendo este el factor más importante que contribuye a su desarrollo. El pH de la orina determina la solubilidad del ácido úrico; cuando el pH urinario es bajo, es más probable que el ácido úrico se precipite y forme cristales, lo que lleva a la formación de cálculos. En consecuencia, las estrategias iniciales para prevenir la formación de cálculos de ácido úrico deben centrarse en alcalinizar la orina, ya que aumentar el pH urinario reduce la precipitación de ácido úrico y, por ende, disminuye el riesgo de formación de piedras.
El tratamiento más eficaz para alcalinizar la orina incluye el uso de citrato de potasio o bicarbonato de sodio por vía oral. Estas sustancias aumentan el pH urinario al promover la excreción de bicarbonato, lo que neutraliza la acidez y crea un entorno urinario más alcalino. El objetivo es elevar el pH urinario por encima de 6.0, lo cual previene la formación de cálculos, y en valores superiores a 6.5, puede incluso disolver los cálculos existentes, ya que la solubilidad del ácido úrico aumenta significativamente a medida que el pH urinario se eleva. Por lo tanto, el enfoque principal en el manejo de los cálculos de ácido úrico debe ser la alcalinización de la orina mediante estas intervenciones.
El ácido úrico es más soluble en un entorno urinario alcalino. En pacientes que forman cálculos de ácido úrico puros, se observa consistentemente un pH urinario inferior a 5.5. En estos casos, el aumento del pH urinario puede prevenir la formación de nuevos cálculos y, si se mantiene un pH urinario superior a 6.5, los cálculos existentes pueden disolverse. El uso de tiras reactivas de pH, como las tiras de Nitrazina, que se vuelven azules cuando el pH urinario supera 6.0, puede ser una herramienta útil para algunos pacientes, ya que estas tiras les permiten monitorear y reforzar su adherencia a las estrategias de alcalinización urinaria.
Sin embargo, el tratamiento con agentes que disminuyen directamente la concentración de ácido úrico en la orina, como el alopurinol (en dosis de 300 mg diarios por vía oral), debe reservarse para aquellos pacientes que siguen formando cálculos a pesar de los esfuerzos adecuados para alcalinizar la orina y mantener una adecuada hidratación. El alopurinol actúa inhibiendo la xantina oxidasa, una enzima clave en la formación de ácido úrico, reduciendo así los niveles de ácido úrico en la sangre y en la orina. Aunque este medicamento puede ser útil en algunos casos, su uso no es la primera línea de tratamiento para los cálculos de ácido úrico, sino más bien una medida adicional cuando los esfuerzos de alcalinización son insuficientes.
Existen otros factores menos comunes que también contribuyen a la formación de cálculos de ácido úrico. Entre ellos se encuentran la hiperuricemia (niveles elevados de ácido úrico en sangre), los trastornos mieloproliferativos, la quimioterapia para malignidades con una alta tasa de recambio celular o muerte celular, así como la pérdida de peso abrupta y dramática. Además, algunos medicamentos uricosúricos como el probenecid, que aumentan la excreción renal de ácido úrico, también pueden contribuir a la formación de cálculos. En estos casos, el manejo debe centrarse en abordar la causa subyacente de la hiperuricemia o en ajustar el tratamiento farmacológico según sea necesario.
Cálculos de estruvita
Los cálculos de estruvita están compuestos por fosfato de magnesio-amonio y son levemente visibles en las radiografías simples. Esta forma de cálculo es más común en mujeres que sufren infecciones urinarias recurrentes y en pacientes con catéteres vesicales crónicos. La formación de estos cálculos está relacionada con organismos que producen ureasa, como Proteus, Pseudomonas, Providencia y, con menor frecuencia, Klebsiella, Staphylococcus y Mycoplasma. Sin embargo, Escherichia coli no es un agente etiológico común en la formación de cálculos de estruvita.
Desde el punto de vista clínico, los cálculos de estruvita rara vez se presentan con cólico asociado a un cálculo ureteral, como sucede con los cálculos de calcio. En cambio, se descubren con mayor frecuencia como un gran cálculo en forma de cuerno de alce (stag horn), el cual se forma en el sistema colector renal, ocupando una parte importante de la pelvis renal y de los cálices renales. Este tipo de cálculo es típicamente el resultado de infecciones urinarias recurrentes causadas por el mismo microorganismo productor de ureasa. Es importante resaltar que la ureasa, producida por estos microorganismos, descompone la urea presente en la orina, lo que aumenta el pH urinario y favorece la formación de cristales de estruvita.
El pH urinario en los pacientes con cálculos de estruvita suele ser alto, frecuentemente superior a 7.2. Esto se debe a la acción de la ureasa sobre la urea, lo que genera un aumento en los niveles de amoníaco y una alcalinización de la orina. La orina alcalina favorece la precipitación del fosfato de magnesio-amonio, lo que contribuye a la formación de estos cálculos.
En cuanto a sus características, los cálculos de estruvita son relativamente blandos en comparación con otros tipos de cálculos renales, lo que los hace más susceptibles a la extracción mediante procedimientos percutáneos. Sin embargo, dado su tamaño y forma, especialmente en el caso de los cálculos en forma de cuerno de alce, a menudo requieren una intervención quirúrgica para su eliminación completa. Durante el procedimiento, es crucial administrar antibióticos perioperatorios adecuados para tratar cualquier infección urinaria activa y prevenir complicaciones postoperatorias.
Uno de los aspectos más preocupantes de los cálculos de estruvita es su alta tasa de recurrencia. Estos cálculos pueden volver a formarse rápidamente, especialmente si no se eliminan por completo o si persisten las condiciones que favorecen la colonización bacteriana en las vías urinarias. Por lo tanto, después de la extracción del cálculo, es fundamental tomar medidas para prevenir futuras infecciones urinarias y reducir los niveles de colonización bacteriana en el tracto urinario. Esto incluye el tratamiento adecuado de las infecciones urinarias, la optimización de la higiene urinaria y, en algunos casos, el uso de antibióticos profilácticos para prevenir infecciones recurrentes.
Cálculos de cistina
Los cálculos de cistina son una forma rara de cálculos renales que resultan de un defecto metabólico genético, que causa una excreción anormal de cistina en la orina. Este trastorno, conocido como cistinuria, está asociado con una alteración en el transporte de aminoácidos en los túbulos renales, lo que provoca que la cistina, un aminoácido inusual que se encuentra en las proteínas, se excrete en cantidades excesivas. Debido a que la cistina tiene una solubilidad baja en la orina, esta se precipita y forma cristales que, con el tiempo, se agregan y se desarrollan en cálculos renales. La formación de cálculos de cistina es una condición médica excepcionalmente difícil de manejar debido a la naturaleza intrínsecamente desafiante de la enfermedad y la resistencia a los tratamientos convencionales.
La prevención de los cálculos de cistina se centra principalmente en la reducción de la concentración urinaria de cistina y en la mejora de las condiciones que favorecen su precipitación. La estrategia más importante en la prevención es la aumentar significativamente la ingesta de líquidos durante todo el día y la noche, con el objetivo de alcanzar un volumen urinario de entre 3 y 4 litros diarios. Un mayor volumen urinario ayuda a diluir la cistina en la orina, reduciendo así la probabilidad de que se forme un cálculo. Este enfoque de hidratación intensiva es la piedra angular del tratamiento no farmacológico en los pacientes con cistinuria.
Además de la hidratación, se recomienda disminuir la ingesta de sodio y cistina en la dieta. El sodio puede favorecer la excreción de cistina en los riñones, por lo que limitar el consumo de sal es una medida preventiva clave. En cuanto a la dieta rica en cistina, esta debe controlarse estrictamente, ya que los alimentos que contienen altas concentraciones de proteínas ricas en cistina pueden agravar la formación de cálculos.
Otro componente esencial de la prevención es la alcalinización urinaria. El aumento del pH urinario, particularmente por encima de 7.0, reduce la solubilidad de la cistina y previene su precipitación. Para lograr este objetivo, se utiliza comúnmente citrato de potasio en dosis altas, que no solo aumenta el pH de la orina, sino que también actúa como un inhibidor de la formación de cálculos en general. La alcalinización es especialmente importante en pacientes con cistinuria, ya que contribuye a aumentar la solubilidad de la cistina en la orina, reduciendo así el riesgo de que se forme un cálculo.
En algunos pacientes con formación refractaria de cálculos, es decir, aquellos que siguen formando cálculos a pesar de los esfuerzos de hidratación y alcalinización, se pueden utilizar inhibidores de disulfuro. Estos medicamentos, como el tiopronin (un derivado de la mercapto-proprionil-glicina) o la penicilamina, tienen la capacidad de modificar la estructura química de la cistina, facilitando su excreción y reduciendo su capacidad para formar cristales. Estos tratamientos se emplean en casos graves o cuando la prevención estándar no es suficiente.
A pesar de estos esfuerzos terapéuticos, la formación de cálculos de cistina sigue siendo un desafío, ya que actualmente no existen inhibidores específicos que puedan prevenir completamente la formación de estos cálculos. La genética subyacente, que causa la cistinuria, hace que los pacientes sean propensos a formar cálculos de cistina, independientemente de las intervenciones médicas. Como resultado, la estrategia de tratamiento debe ser integral y a largo plazo, enfocándose en la prevención de la formación de cálculos mediante la hidratación adecuada, la modificación dietética, la alcalinización urinaria y, cuando sea necesario, el uso de medicamentos que ayuden a reducir la concentración de cistina en la orina.
Expulsión médica y tratamiento quirúrgico
Los signos de infección, como fiebre, taquicardia, hipotensión y un recuento elevado de glóbulos blancos, pueden ser indicativos de una infección del tracto urinario asociada a un cálculo obstructivo. Este tipo de infección es una urgencia médica que requiere consulta urgente con un urólogo y la drenaje rápido del riñón afectado, generalmente a través de la colocación de un stent ureteral o un tubo de nefrostomía percutáneo. La administración exclusiva de antibióticos no es suficiente para manejar esta situación; solo debe considerarse como un complemento a la drenaje de la orina infectada detrás de la obstrucción. En el contexto agudo, se debe evitar la administración forzada de líquidos intravenosos con la esperanza de «empujar» los cálculos hacia abajo por el uréter. Este enfoque, conocido como diuresis forzada, resulta contraproducente, ya que puede agravar el dolor y provocar sobrecarga de líquidos, lo que empeora la condición del paciente. En lugar de ello, es esencial lograr un estado euvolémico, es decir, mantener un balance adecuado de líquidos, para evitar complicaciones adicionales.
En cuanto a los cálculos ureterales, estos se suelen descubrir en tres ubicaciones principales: la unión ureteropélvica, el cruce del uréter sobre la arteria ilíaca, y la unión ureterovesical. Los cálculos que tienen un diámetro menor de 5-6 milímetros usualmente pueden pasar de manera espontánea a través del uréter. Para aquellos cálculos que tienen un mayor tamaño, el tratamiento médico expulsivo con bloqueadores alfa, como la tamsulosina (0.4 mg por vía oral una vez al día), en combinación con un antiinflamatorio no esteroideo, como el ibuprofeno (600 mg por vía oral tres veces al día), puede ayudar a aumentar la tasa de expulsión espontánea de los cálculos. En algunos casos, se puede agregar un corticosteroide oral en dosis bajas (por ejemplo, 10 mg de prednisona por vía oral al día durante 5-10 días) para mejorar aún más los resultados, especialmente en cálculos distales mayores de 5 mm. Cabe destacar que el uso de bloqueadores alfa en este contexto es una indicación común, pero fuera de etiqueta (off-label).
En estos pacientes, la terapia expulsiva médica, combinada con medicamentos eficaces para el dolor y un seguimiento adecuado con imágenes, es apropiada durante varias semanas. Si el cálculo no se expulsa dentro de un plazo de 4 semanas, o si el paciente presenta fiebre, dolor insoportable, náuseas persistentes o vómitos, o tiene la necesidad de regresar al trabajo o viajar, se debe considerar una intervención quirúrgica. Los cálculos ubicados en el uréter medio y distal que requieren eliminación quirúrgica se manejan mejor con ureteroscopia, un procedimiento ambulatorio generalmente realizado bajo anestesia general. Este procedimiento implica la inserción de un pequeño endoscopio a través de la uretra y la vejiga hasta el uréter. Bajo visión directa, se pueden extraer los cálculos con una canasta o realizar fragmentación con láser. Evidencia reciente sugiere que el tratamiento simultáneo de cálculos renales adicionales durante el tratamiento de cálculos ureterales puede reducir significativamente el riesgo de recurrencia. En algunos casos, se coloca un stent ureteral temporalmente para permitir el drenaje del riñón mientras se resuelven la inflamación y la hinchazón causadas tanto por el cálculo como por el procedimiento.
La litotricia por ondas de choque extracorpóreas puede ofrecerse como una terapia de segunda línea. Esta técnica utiliza una fuente de energía externa enfocada en el cálculo con la ayuda de fluoroscopia o ecografía para fragmentarlo. El procedimiento se realiza típicamente bajo anestesia o sedación, de forma ambulatoria, con el objetivo de fragmentar el cálculo. La mayoría de los fragmentos resultantes se eliminan sin complicaciones dentro de un período de dos semanas. Sin embargo, en algunos casos, la fragmentación del cálculo no es exitosa, y los fragmentos pueden obstruir el uréter. La gestión conservadora en estos casos suele resultar en la resolución espontánea de la obstrucción con la eventual expulsión de los fragmentos. Si los fragmentos no se eliminan dentro de las 6 semanas siguientes, es poco probable que lo hagan sin intervención adicional. La litotricia por ondas de choque está estrictamente contraindicada en pacientes que están embarazadas, tienen una infección urinaria no tratada, padecen coagulopatía no corregida o deben continuar recibiendo tratamiento anticoagulante o antiplaquetario. En estos casos, generalmente no es necesario el uso de un stent ureteral.
Los cálculos del uréter proximal pueden ser tratados tanto con litotricia por ondas de choque extracorpóreas como con ureteroscopia. Sin embargo, la litotricia por ondas de choque es menos exitosa en cálculos de mayor tamaño o muy densos. En los casos en que la litotricia fracasa, el tratamiento ureteroscópico se convierte en una opción necesaria para la eliminación del cálculo.
Los pacientes con cálculos renales pequeños, asintomáticos, no obstructivos y sin infecciones del tracto urinario o síntomas de obstrucción pueden no requerir tratamiento quirúrgico inmediato. En estos casos, el enfoque de manejo se basa en la observación y el monitoreo periódico, lo cual puede ser adecuado si el paciente no presenta signos de complicaciones. La vigilancia de estos pacientes implica la realización de radiografías abdominales seriadas o ecografías renales periódicas cada 3 a 12 meses para evaluar la evolución de los cálculos. Si durante el seguimiento se observa un crecimiento de los cálculos o si el paciente desarrolla síntomas como dolor o signos de obstrucción, se debe considerar una intervención terapéutica.
La litotricia por ondas de choque extracorpóreas es una de las opciones terapéuticas más efectivas para los cálculos renales pequeños. Esta técnica es especialmente adecuada para cálculos menores a 1 centímetro en el polo inferior del riñón o menores a 2 centímetros en otras ubicaciones del riñón. La litotricia por ondas de choque extracorpóreas funciona al fragmentar los cálculos mediante ondas de choque dirigidas hacia ellos, lo que facilita su paso a través de las vías urinarias. Sin embargo, la eficacia de esta técnica se ve reducida cuando los cálculos son extremadamente duros, como los de cistina, brushita o los cálculos de oxalato de calcio con una densidad superior a 1000-1200 unidades Hounsfield en una tomografía computarizada. Además, la litotricia por ondas de choque extracorpóreas es menos efectiva en pacientes obesos, debido a la mayor distancia entre la piel y el cálculo, que suele ser mayor a 10-12 centímetros, lo que dificulta la correcta focalización de las ondas de choque.
En casos de cálculos renales complejos, como los cálculos en forma de cuerno de alce o los cálculos infectados, se desaconseja el uso de la litotricia por ondas de choque extracorpóreas debido a la posibilidad de fragmentación incompleta y la dificultad para eliminar completamente los cálculos. Estos cálculos grandes y ramificados suelen ocupar al menos dos cálices renales, y su tratamiento requiere una intervención más agresiva.
En el caso de cálculos múltiples o cálculos de mayor tamaño, la ureteroscopia con litotricia láser se presenta como una opción eficaz. Esta técnica permite la fragmentación directa de los cálculos mediante láser, bajo visión directa, lo que facilita una fragmentación más completa. Si bien la ureteroscopia es adecuada para cálculos grandes o múltiples, las piedras muy grandes pueden requerir varias sesiones de tratamiento para su eliminación total. La capacidad de fragmentar los cálculos de manera más precisa y dirigida hace que esta técnica sea más efectiva en comparación con la litotricia por ondas de choque extracorpóreas para ciertos tipos de cálculos, particularmente en el uréter o en el riñón.
Para los cálculos renales más grandes, especialmente aquellos que superan los 15-20 milímetros o los cálculos en forma de cuerno de alce, el tratamiento más adecuado es la nefrolitotomía percutánea. Este procedimiento se realiza insertando una aguja en el cáliz renal apropiado, y luego se dilata el trayecto para permitir la inserción de un nefroscopio que puede acceder directamente al riñón. A través de esta técnica, es posible identificar, fragmentar y eliminar cálculos renales grandes y complejos, proporcionando un acceso directo y eficaz a los cálculos.
En casos poco comunes o cuando los cálculos son extremadamente grandes o complejos, se pueden considerar técnicas quirúrgicas adicionales, como la remoción laparoscópica, la asistencia robótica o la cirugía abierta. Estas técnicas se utilizan en situaciones donde otros métodos no son viables o no han tenido éxito, proporcionando alternativas más invasivas pero efectivas para la eliminación de cálculos renales complejos.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Bishop K et al. Nephrolithiasis. Prim Care. 2020;47:661. [PMID: 33121635]
- Corbo J et al. Kidney and ureteral stones. Emerg Med Clin North Am. 2019;37:637. [PMID: 31563199]
- Falagario UG et al. Advanced ureteroscopic techniques for the management of kidney stones. Curr Opin Urol. 2021;31:58. [PMID: 33239516]
- Lovegrove CE et al. Natural history of small asymptomatic kidney and residual stones over a long-term follow-up: systematic review over 25 years. BJU Int. 2022;129:442. [PMID: 34157218]
- Sorensen MD et al. Removal of small, asymptomatic kidney stones and incidence of relapse. N Engl J Med. 2022;387:506. [PMID: 35947709]
- Williams JC Jr et al. Urine and stone analysis for the investigation of the renal stone former: a consensus conference. Urolithiasis. 2021;49:1. [PMID: 33048172]
- Yuzhakov S et al. 24-hour urine calcium oxalate supersaturation risk correlates with computerized tomography volumetric calcium oxalate stone growth. J Urol. 2021;206:1438. [PMID: 34288713]
