Crecimiento excesivo de bacterias intestinales
El intestino delgado normalmente contiene una cantidad limitada de bacterias, debido a la acción de mecanismos de defensa como la secreción de ácido gástrico y el tránsito intestinal, que limitan el crecimiento bacteriano excesivo. Sin embargo, cuando ocurre un sobrecrecimiento bacteriano en esta región del tracto gastrointestinal, independientemente de la causa subyacente, puede dar lugar a una serie de mecanismos patológicos que resultan en malabsorción. El sobrecrecimiento bacteriano se refiere a una proliferación anómala de bacterias en el intestino delgado, lo que puede alterar la absorción normal de nutrientes y causar diversos síntomas gastrointestinales.
Uno de los mecanismos más importantes a través de los cuales el sobrecrecimiento bacteriano conduce a la malabsorción es la alteración en la digestión y absorción de las grasas y los carbohidratos. En condiciones normales, las sales biliares secretadas por el hígado y la vesícula biliar juegan un papel esencial en la emulsificación de las grasas para su absorción en el intestino delgado. Sin embargo, en el contexto del sobrecrecimiento bacteriano, las bacterias en el intestino delgado pueden descomponer las sales biliares, reduciendo su efectividad para la absorción de grasas. Esto puede dar lugar a la pérdida de grasas no digeridas en las heces, un fenómeno conocido como esteatorrea. Además, las bacterias pueden fermentar los carbohidratos no absorbidos, produciendo ácidos grasos de cadena corta y gases como el hidrógeno, lo que provoca una diarrea osmótica y secretora. Este tipo de diarrea es caracterizado por un aumento de las heces acuosas, a menudo acompañado de distensión abdominal y un aumento de flatulencias debido a la liberación de gases por la fermentación bacteriana.
Las causas de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado son variadas y se pueden clasificar en varios grupos. La achlorhidria gástrica o la falta de ácido en el estómago puede ser un factor predisponente importante. La acidez gástrica normal ayuda a controlar la cantidad de bacterias que ingresan al intestino delgado desde el estómago. La inhibición de la acidez gástrica mediante el uso de medicamentos como los inhibidores de la bomba de protones (PPI, por sus siglas en inglés) puede reducir esta barrera, permitiendo el sobrecrecimiento bacteriano. Los pacientes que utilizan estos medicamentos de manera crónica están en riesgo de desarrollar esta condición debido a la disminución en la capacidad del estómago para destruir las bacterias ingeridas.
Las anomalías anatómicas del intestino delgado pueden generar áreas de estancamiento donde las bacterias pueden proliferar sin ser eliminadas adecuadamente. Estas anomalías incluyen situaciones como las anastomosis quirúrgicas, como el limbo aferente de la cirugía de Billroth II (una técnica quirúrgica para tratar úlceras gástricas), la resección de la válvula ileocecal, divertículos en el intestino delgado, obstrucciones intestinales o la presencia de bucle ciego (una sección del intestino que no comunica adecuadamente con el resto del tracto digestivo). Estas alteraciones crean «reservorios» donde las bacterias pueden acumularse y crecer en exceso.
El trastorno de la motilidad intestinal también juega un papel crucial en el sobrecrecimiento bacteriano. Condiciones que afectan la motilidad del intestino, como la vagotomía (un procedimiento quirúrgico que corta los nervios vagos para tratar úlceras), la esclerosis sistémica, la neuropatía diabética intestinal o la obstrucción intestinal crónica pseudoobstructiva, pueden alterar el normal tránsito intestinal, lo que permite que las bacterias se acumulen en el intestino delgado debido a la falta de un adecuado «lavado» intestinal.
Además, la presencia de fístulas gastrocolicas o coloentericas, que son conexiones anormales entre el tracto gastrointestinal superior y el colon o el intestino delgado, puede facilitar el paso de bacterias al intestino delgado. Estas fístulas son típicas de enfermedades como la enfermedad de Crohn, ciertos tipos de cánceres o complicaciones después de una resección quirúrgica intestinal. Las fístulas permiten que las bacterias del colon, que normalmente están presentes en mayor cantidad, invadan el intestino delgado, favoreciendo el sobrecrecimiento bacteriano.
Existen otras condiciones miscellaneous que también pueden predisponer al sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. Entre ellas se incluyen trastornos inmunológicos, infecciones crónicas o el uso de medicamentos que alteren el equilibrio bacteriano intestinal. Estas condiciones pueden crear un entorno favorable para el crecimiento bacteriano patológico en el intestino delgado.
El sobrecrecimiento bacteriano es una causa importante de diarrea en pacientes mayores, y esta población puede estar particularmente en riesgo debido a la disminución de la acidez gástrica relacionada con la edad, así como a la presencia de trastornos motilidad intestinal relacionados con condiciones como la diabetes o la esclerosis sistémica. Estos factores predisponen a los individuos mayores a desarrollar sobrecrecimiento bacteriano, lo que contribuye a su mayor incidencia de malabsorción y diarrea crónica.
Además, el sobrecrecimiento bacteriano también se ha identificado en un subconjunto de pacientes con síndrome del intestino irritable (IBS, por sus siglas en inglés), una condición que se caracteriza por síntomas como dolor abdominal, distensión y alteraciones en los hábitos intestinales, como diarrea y estreñimiento. Aunque la causa exacta del síndrome del intestino irritable sigue siendo incierta, se ha sugerido que el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado podría ser un factor contribuyente en algunos casos.
Manifestaciones clínicas
El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado es una condición en la que las bacterias, que normalmente se encuentran en menor cantidad en esta región del tracto gastrointestinal, proliferan en exceso. Sin embargo, muchos pacientes con esta condición permanecen asintomáticos, lo que puede dificultar su diagnóstico. Cuando se presentan síntomas, estos suelen ser inespecíficos e incluyen diarrea, distensión abdominal, flatulencia y, en algunos casos, esteatorrea acompañada de pérdida de peso. Estos síntomas no son exclusivos del sobrecrecimiento bacteriano, lo que contribuye a la dificultad en su identificación clínica. Sin embargo, deben ser considerados cuando se observan en pacientes con factores predisponentes, como antecedentes de cirugía gastrointestinal, y en adultos mayores que presentan diarrea inexplicada y pérdida de peso, situaciones en las que el sobrecrecimiento bacteriano debe ser sospechado.
El diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano se ve complicado por la naturaleza inespecífica de los síntomas, que se solapan con otros trastornos gastrointestinales comunes, como el síndrome del intestino irritable o la enfermedad celíaca. Los pacientes pueden experimentar distensión abdominal y una sensación de plenitud debido a la acumulación de gases producidos por la fermentación bacteriana de los carbohidratos no absorbidos, lo que genera flatulencias. La diarrea puede ser de carácter osmótico y secretor, debido a la alteración en la absorción de líquidos y nutrientes. En casos más graves, la malabsorción puede llevar a la esteatorrea, una condición en la que las heces se vuelven grasas y voluminosas debido a la incapacidad del intestino para absorber las grasas de manera adecuada. Este trastorno puede provocar pérdida de peso, especialmente si la malabsorción es significativa y persistente.
Además de estos síntomas gastrointestinales, el sobrecrecimiento bacteriano puede interferir con la absorción de nutrientes esenciales. Las bacterias en el intestino delgado tienen la capacidad de sintetizar ácido fólico, lo que puede provocar niveles elevados de folato en suero. Por otro lado, las bacterias también consumen cobalamina (vitamina B12), lo que puede resultar en niveles bajos de esta vitamina en el suero de los pacientes. La deficiencia de vitamina B12 puede ocasionar anemia megaloblástica y trastornos neurológicos. En casos más severos, el sobrecrecimiento bacteriano puede dar lugar a deficiencias clínicas de vitaminas liposolubles, como la vitamina A o la vitamina D, y a una disminución de la albúmina sérica, lo que puede contribuir al desarrollo de edemas y otros signos de malnutrición. Estas deficiencias nutricionales reflejan el impacto sistémico que el sobrecrecimiento bacteriano puede tener en la salud general del paciente, más allá de los síntomas gastrointestinales inmediatos.
El diagnóstico específico de sobrecrecimiento bacteriano solo puede establecerse de manera firme mediante la aspiración y cultivo de las secreciones del duodeno distal, que debe mostrar más de 10^3 organismos por mililitro. Sin embargo, este procedimiento es invasivo y laborioso, ya que requiere una recolección cuidadosa y técnicas de cultivo especializadas que no están disponibles en la mayoría de los entornos clínicos. Debido a estas limitaciones, este enfoque diagnóstico no es comúnmente utilizado en la práctica diaria.
Una alternativa más accesible y no invasiva para el diagnóstico del sobrecrecimiento bacteriano son las pruebas de hidrógeno y metano en el aliento, que se basan en la medición de los gases producidos por las bacterias en el intestino delgado al fermentar carbohidratos no absorbidos. En este tipo de pruebas, se administra al paciente un sustrato como glucosa (75 gramos) o lactulosa (10 gramos) y luego se mide el aumento en la cantidad de hidrógeno o metano exhalado. Un aumento en la concentración de hidrógeno en el aliento de al menos 20 partes por millón o de metano en al menos 10 partes por millón dentro de los 90 minutos posteriores a la ingestión del sustrato es sugestivo de sobrecrecimiento bacteriano. Esta prueba es ampliamente utilizada debido a su facilidad y rapidez, lo que la convierte en una herramienta diagnóstica útil, aunque no siempre específica.
En algunos casos, se puede realizar un estudio del intestino delgado, como una enterografía por tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM), o una radiografía con bario, para identificar factores mecánicos que puedan predisponer al estancamiento intestinal. Estos estudios de imagen pueden ser útiles para detectar condiciones anatómicas, como divertículos, obstrucciones o alteraciones en la motilidad intestinal, que favorezcan el sobrecrecimiento bacteriano.
A pesar de las opciones diagnósticas disponibles, las guías de la American College of Gastroenterology de 2020 sugieren que las pruebas de aliento sean utilizadas cuando se sospecha de sobrecrecimiento bacteriano. Sin embargo, muchos clínicos optan por un enfoque más empírico y prefieren iniciar un tratamiento antibiótico como estrategia diagnóstica y terapéutica. Este enfoque puede ser útil en pacientes con factores de riesgo conocidos o síntomas típicos, ya que la mejora clínica tras la administración de antibióticos puede confirmar la presencia de sobrecrecimiento bacteriano. Si el paciente responde de manera significativa al tratamiento con antibióticos, es probable que el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano sea correcto, aunque la confirmación diagnóstica mediante pruebas específicas sigue siendo ideal.
Tratamiento
El tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado tiene como objetivo corregir tanto la proliferación anómala de bacterias como las causas subyacentes que favorecen este fenómeno. Cuando es posible identificar y corregir un defecto anatómico que haya potenciado el sobrecrecimiento bacteriano, como un bloqueo intestinal, una anastomosis quirúrgica anómala o una alteración en la motilidad del intestino, esta corrección es esencial para prevenir la recurrencia de la enfermedad. Sin embargo, en muchos casos, el tratamiento antibiótico constituye la estrategia principal, especialmente cuando el defecto anatómico no puede ser corregido o es secundario a otras afecciones. La administración de antibióticos de amplio espectro durante un período de 7 a 10 días puede mejorar los síntomas en hasta un 90% de los pacientes, proporcionando alivio significativo durante semanas o incluso meses. Esto se debe a que los antibióticos reducen la carga bacteriana excesiva en el intestino delgado, lo que permite la restauración de la flora bacteriana normal y la normalización de la absorción de nutrientes.
Entre los regímenes antibióticos recomendados para el tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano, se incluyen opciones como el ciprofloxacino, administrado a una dosis de 250 mg dos veces al día; amoxicilina-clavulonato, 875 mg dos veces al día; trimetoprim-sulfametoxazol, una tableta de doble concentración dos veces al día; rifaximina, en una dosis de 400 a 550 mg tres veces al día; o una combinación de neomicina, 500 mg dos veces al día, junto con metronidazol, 250 mg tres veces al día. Estos antibióticos son eficaces porque actúan contra una amplia variedad de bacterias, reduciendo la sobrepoblación bacteriana en el intestino delgado y aliviando los síntomas asociados al sobrecrecimiento, como la diarrea, la distensión abdominal y la flatulencia. La elección del antibiótico dependerá de factores como la tolerancia del paciente, las contraindicaciones y la posibilidad de que las bacterias sean resistentes a ciertos fármacos.
A pesar de que la terapia antibiótica puede proporcionar una mejora sustancial y prolongada de los síntomas, la recurrencia de la enfermedad es común. En más del 25% de los pacientes, los síntomas suelen reaparecer dentro de los seis meses posteriores a la finalización del tratamiento. Esto refleja la naturaleza crónica de la afección y la posibilidad de que las bacterias sobrevivan o se reintroduzcan en el intestino delgado después de la eliminación temporal de las poblaciones bacterianas excesivas. En pacientes que experimentan recaídas más frecuentes o síntomas persistentes, puede ser útil adoptar una estrategia de tratamiento antibiótico cíclico, en la cual los antibióticos se administran durante una semana cada mes, lo que ha demostrado ser efectivo para controlar los síntomas recurrentes y reducir la probabilidad de una progresión grave de la enfermedad.
Aunque el tratamiento cíclico con antibióticos puede ser útil en algunos casos, se debe evitar el uso de antibióticos de manera continua y prolongada, ya que esto puede llevar al desarrollo de resistencia bacteriana a los antibióticos. La resistencia a los antibióticos es una preocupación importante en la práctica clínica, ya que el uso excesivo o inapropiado de estos medicamentos puede promover la aparición de cepas bacterianas que no responden a los tratamientos convencionales. Por lo tanto, es preferible que los pacientes reciban ciclos de tratamiento intermitentes, con períodos sin antibióticos, para minimizar este riesgo. Además, se deben tomar precauciones para prevenir el uso innecesario de antibióticos en casos en los que no se haya confirmado el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano o cuando otras causas de los síntomas gastrointestinales puedan estar presentes.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Liu JJ et al. Updates and caveats to breath testing for intestinal overgrowth. Am J Gastroenterol. 2022;117:1390. [PMID: 35642082]
- Rangan V et al. Small intestinal bacterial overgrowth breath testing in gastroenterology: clinical utility and pitfalls. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20:1450. [PMID: 35301986]
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