A nivel mundial, aproximadamente el 10% de los pacientes adquieren una infección asociada a la atención sanitaria, lo que resulta en la prolongación de la estancia hospitalaria, un aumento en los costos de atención y una significativa morbilidad y mortalidad. Las infecciones más comunes incluyen infecciones del tracto urinario, generalmente asociadas con catéteres urinarios permanentes o procedimientos urológicos; infecciones del torrente sanguíneo, que en su mayoría provienen de catéteres permanentes, pero también pueden originarse en sitios secundarios como heridas quirúrgicas, abscesos, neumonía, tracto genitourinario y tracto gastrointestinal; neumonía en pacientes intubados o aquellos con niveles alterados de conciencia; infecciones de heridas quirúrgicas; infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) y la infección por Clostridioides difficile. Además, se ha documentado la transmisión hospitalaria de virus respiratorios, incluido el SARS-CoV-2.
Para prevenir, diagnosticar y tratar las infecciones asociadas a la atención sanitaria, existen algunos principios generales que resultan útiles. En primer lugar, muchas infecciones son una consecuencia directa del uso de dispositivos invasivos para monitoreo o tratamiento, tales como catéteres intravenosos, catéteres urinarios permanentes, derivaciones, drenajes quirúrgicos, catéteres colocados por radiología intervencionista para drenaje, tubos nasogástricos y tubos orotraqueales o nasotraqueales para soporte ventilatorio. La remoción temprana de dichos dispositivos reduce la posibilidad de infección.
En segundo lugar, los pacientes en los que se desarrollan infecciones asociadas a la atención sanitaria suelen estar gravemente enfermos, han estado hospitalizados durante períodos prolongados y han recibido varios ciclos de tratamiento con antibióticos de amplio espectro. Como resultado, estas infecciones suelen ser causadas por patógenos multirresistentes a medicamentos y difieren de aquellas infecciones adquiridas en la comunidad. Por ejemplo, Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis (un agente frecuente en infecciones relacionadas con dispositivos protésicos) a menudo son resistentes a la meticilina y la mayoría de las cefalosporinas (siendo la ceftarolina la única cefalosporina activa contra MRSA) y requieren vancomicina para su tratamiento. Además, Enterococcus faecium puede ser resistente tanto a la ampicilina como a la vancomicina; las infecciones por bacilos gramnegativos, como Pseudomonas, Citrobacter, Enterobacter, Acinetobacter, Stenotrophomonas, Escherichia coli productora de betalactamasas de espectro extendido (ESBL), Klebsiella y enterobacterias resistentes a carbapenémicos, pueden ser resistentes a la mayoría de los antibacterianos.
Al elegir antibióticos para tratar a un paciente gravemente enfermo con una infección asociada a la atención sanitaria, se deben considerar tanto el historial antimicrobiano como la «ecología local». En los pacientes más graves, se recomienda una cobertura de amplio espectro con vancomicina y un carbapenémico con o sin un aminoglucósido. Una vez que se aísla el patógeno y se conocen las susceptibilidades, debe utilizarse el régimen de espectro más estrecho, menos tóxico y más costo-efectivo. El uso generalizado de medicamentos antimicrobianos contribuye a la selección de organismos resistentes a los fármacos; por lo tanto, debe hacerse todo lo posible por limitar el espectro de cobertura y la duración innecesaria del tratamiento. Frecuentemente, se obtienen muestras poco confiables o difíciles de interpretar para cultivo, lo que resulta en el uso innecesario de antibióticos. Un buen ejemplo de este principio es el diagnóstico de infección relacionada con líneas o infección del torrente sanguíneo en pacientes febrilmente sintomáticos. Para evitar el uso innecesario de antibióticos, es fundamental considerar cuidadosamente los resultados de los cultivos. Un cultivo positivo de una herida sin signos de inflamación o infección, un cultivo positivo de esputo sin infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax, o un cultivo positivo de orina en un paciente con catéter sin síntomas ni signos de pielonefritis son, en muchos casos, indicativos de colonización y no de infección.
Manifestaciones clínicas
Las infecciones asociadas a catéteres tienen una presentación clínica variable, que depende del tipo de catéter utilizado, ya sea catéteres venosos periféricos o centrales, y si estos son no tunelizados o tunelizados. Los signos locales de infección pueden ser evidentes en el sitio de inserción del catéter, donde se pueden observar dolor, eritema y presencia de pus. Sin embargo, en infecciones no complicadas, la fiebre suele estar ausente y, si se presenta, puede ser un indicativo de una enfermedad más diseminada, como la bacteriemia, celulitis o tromboflebitis séptica. En muchos casos, los signos de infección en el sitio de inserción están ausentes, lo que puede complicar el diagnóstico clínico.
Uno de los escenarios más frecuentes es la fiebre en los pacientes de unidades de cuidados intensivos (UCI). La fiebre afecta hasta al 70% de los pacientes en estas unidades, y su etiología puede ser tanto infecciosa como no infecciosa. Entre las causas infecciosas comunes se encuentran las infecciones asociadas a catéteres, las neumonías adquiridas en el hospital y asociadas a ventiladores, infecciones del sitio quirúrgico, infecciones del tracto urinario y sepsis. La sinusitis clínicamente relevante es relativamente poco común en los pacientes de UCI. Entre las causas no infecciosas más importantes se encuentra la enfermedad tromboembólica.
La fiebre acompañada de hipotensión refractaria y shock puede sugerir la presencia de sepsis. No obstante, otras condiciones como la insuficiencia adrenal, la tormenta tiroidea o la reacción a transfusión pueden presentar una clínica similar, lo que puede complicar aún más la interpretación. El diagnóstico de fiebre por fármacos es difícil de establecer, ya que generalmente se trata de un diagnóstico de exclusión, a menos que se presenten otros signos de hipersensibilidad, como una erupción maculopapular típica (que es más común con antibióticos betalactámicos).
La fiebre en el paciente postoperatorio es un fenómeno común y, en muchos casos, la fiebre no infecciosa se resuelve de forma espontánea. La cronología del inicio de la fiebre en relación con el procedimiento quirúrgico es de utilidad diagnóstica, ya que puede ayudar a identificar la causa subyacente.
Fiebre inmediata (en las primeras horas tras la cirugía): La fiebre que aparece en las primeras horas posteriores a la intervención quirúrgica puede tener diversas causas. Entre las más comunes se encuentran los efectos de los medicamentos administrados durante el período perioperatorio, el trauma quirúrgico en sí mismo o infecciones que estaban presentes antes de la cirugía. En este período, una de las infecciones graves que puede manifestarse es la fascitis necrosante, generalmente causada por Streptococcus del grupo A o por una combinación de organismos patógenos. Aunque rara, la hipertermia maligna también puede presentarse dentro de este intervalo, usualmente entre 30 minutos y varias horas después de la anestesia inhalatoria. Esta condición se caracteriza por una hipertermia extrema, rigidez muscular, rabdomiólisis, alteraciones electrolíticas e hipotensión, y el tratamiento de elección incluye el enfriamiento agresivo y la administración de dantroleno. Otra causa potencial es la aspiración de contenido gástrico ácido durante la cirugía, lo que puede dar lugar a una neumonitis química (síndrome de Mendelson). Este tipo de neumonitis se desarrolla de manera rápida, es de corta duración y no requiere tratamiento antibiótico. Por último, la fiebre asociada al trauma quirúrgico generalmente se resuelve en un plazo de 2 a 3 días; sin embargo, en casos más complejos o en pacientes con traumatismos craneales, el proceso inflamatorio puede durar más tiempo.
Fiebre aguda (dentro de la primera semana después de la cirugía): La fiebre que se presenta en este período suele estar relacionada con causas comunes de infecciones asociadas al hospital, como la neumonía asociada a ventilador (que incluye la neumonía por aspiración en pacientes con reflejo nauseoso disminuido) y las infecciones relacionadas con catéteres. Las causas no infecciosas que pueden generar fiebre incluyen el síndrome de abstinencia alcohólica, la gota, la embolia pulmonar y la pancreatitis. La atelectasia postquirúrgica es a menudo mencionada como una causa de fiebre postoperatoria, sin embargo, no existen pruebas sólidas que respalden una relación causal entre la presencia o la magnitud de la atelectasia y la fiebre.
Fiebre subaguda (al menos 1 semana después de la cirugía): A partir de la segunda semana después de la cirugía, las infecciones del sitio quirúrgico suelen ser la causa principal de fiebre. El tipo de intervención quirúrgica realizada predice las etiologías infecciosas específicas que pueden surgir. Por ejemplo, los pacientes que se someten a cirugía cardiotorácica pueden tener un mayor riesgo de desarrollar neumonía y de infecciones profundas y superficiales en la herida esternal. En procedimientos neuroquirúrgicos, la meningitis puede complicar el postoperatorio, aunque sin los signos típicos de meningismo. Por otro lado, los abscesos abdominales profundos postoperatorios pueden necesitar drenaje para su resolución.
Exámenes diagnósticos
Las cultivos de sangre son universalmente recomendados en pacientes con sospecha de infección, mientras que las radiografías de tórax son frecuentemente solicitadas para evaluar la presencia de neumonía u otras complicaciones respiratorias. Estas pruebas tienen un valor diagnóstico significativo debido a que permiten detectar infecciones bacterianas sistémicas o pulmonares de manera temprana, lo que facilita la intervención médica adecuada. En cuanto a las muestras de esputo, un frotis de Gram correctamente preparado y los cultivos semicuantitativos de esputo pueden ser útiles en pacientes seleccionados en los que hay una alta probabilidad pretest de neumonía. Sin embargo, existen múltiples criterios de exclusión que limitan la generalización de estos métodos a la mayoría de los pacientes, como aquellos con sistemas inmunitarios comprometidos o con resistencia a los fármacos.
El contexto clínico en el que se encuentra el paciente también dictará las estrategias diagnósticas adicionales. Por ejemplo, en un paciente con bacteremia por Staphylococcus aureus, la ecocardiografía transesofágica podría ser necesaria para evaluar posibles endocarditis, una complicación común en este tipo de infección. Este tipo de enfoque personalizado es fundamental para obtener un diagnóstico preciso y, en consecuencia, para establecer un tratamiento adecuado.
En el caso de pacientes con un catéter venoso central, cualquier episodio febril debe llevar a la recolección de muestras de sangre. El método más efectivo para evaluar la presencia de bacteriemia es obtener al menos dos cultivos de sangre, los cuales deben ser extraídos de sitios periféricos, y no a través del mismo catéter. Cuando se toman cultivos de sangre de sitios no identificados, un solo cultivo de sangre o un cultivo a través de un catéter existente, frecuentemente se aislan Staphylococcus epidermidis, un estafilococo coagulasa negativo, lo que puede llevar al uso inapropiado de vancomicina. Este tipo de resultado erróneo, conocido como pseudobacteriemia, puede generar interpretaciones equivocadas y un tratamiento innecesario, lo cual no solo aumenta el uso de antibióticos y la presión sobre la resistencia bacteriana, sino que también incrementa los costos de laboratorio y la duración de la estancia hospitalaria.
La evaluación microbiológica de un catéter removido puede ser útil, pero únicamente debe realizarse en combinación con los cultivos de sangre obtenidos de sitios periféricos, no en lugar de ellos. Además, la técnica de medición del tiempo diferencial para la positividad de los cultivos, que compara el tiempo en que los cultivos extraídos simultáneamente de un catéter y de un sitio periférico se hacen positivos, puede proporcionar información adicional valiosa. Si existe una diferencia de al menos 120 minutos en el tiempo de positividad entre los cultivos, esto apoya la hipótesis de una infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter. Por el contrario, un resultado negativo sugiere que los catéteres pueden ser retenidos sin estar relacionados con la infección.
Complicaciones
Las complicaciones graves como la tromboflebitis séptica, la endocarditis o los focos metastásicos de infección, particularmente en el caso de infecciones por Staphylococcus aureus, deben ser consideradas en pacientes que presentan bacteriemia persistente y fiebre, incluso después de la eliminación del catéter infectado. La persistencia de la bacteriemia a pesar de la remoción del catéter indica que la infección podría haberse diseminado más allá del sitio original, lo que podría dar lugar a complicaciones sépticas sistémicas. En estos casos, la bacteriemia no resuelta puede reflejar una infección no solo en el sitio del catéter, sino también en otras áreas del organismo, que requieren una evaluación más exhaustiva.
Una de las complicaciones que puede surgir es la tromboflebitis séptica, en la que se produce una inflamación de las venas acompañada de una infección bacteriana. En esta condición, los coágulos sanguíneos que se forman en la zona de la infección pueden actuar como focos para la propagación de los patógenos a otros sitios, lo que aumenta el riesgo de complicaciones graves como la embolia pulmonar o la propagación de la infección a otros órganos. Si se sospecha de tromboflebitis séptica, se deben realizar estudios adicionales como estudios Doppler venosos para evaluar la extensión de la trombosis y la circulación venosa en la zona afectada.
La endocarditis es otra complicación que puede surgir como resultado de una bacteriemia persistente, especialmente en pacientes con una infección por Staphylococcus aureus. Este microorganismo tiene una afinidad particular por las válvulas cardíacas y puede causar infecciones graves en las estructuras del corazón, lo que podría poner en peligro la vida del paciente. En estos casos, la realización de una ecocardiografía transesofágica es esencial, ya que proporciona una visualización más detallada de las estructuras cardíacas y puede ayudar a identificar vegetaciones bacterianas en las válvulas, una característica típica de la endocarditis infecciosa.
Además de estos estudios de diagnóstico, las radiografías de tórax (CXRs) pueden ser necesarias para descartar la presencia de complicaciones respiratorias o metastásicas, como abscesos pulmonares, que también pueden ocurrir en el contexto de una bacteriemia persistente.
En cuanto al tratamiento, es probable que se necesiten entre 4 y 6 semanas de terapia antibiótica para erradicar por completo la infección y evitar la diseminación. Este tratamiento prolongado es fundamental para abordar no solo la infección inicial, sino también las posibles complicaciones sistémicas que puedan haberse desarrollado, como las mencionadas anteriormente.
En el caso específico de la tromboflebitis séptica, además del tratamiento antibiótico, se recomienda el uso de anticoagulantes, como la heparina, para prevenir la formación de nuevos coágulos sanguíneos y reducir el riesgo de embolización. Sin embargo, este tratamiento debe ser cuidadosamente evaluado en función de las condiciones del paciente, ya que existen situaciones en las que el uso de anticoagulantes está contraindicado, como en pacientes con trastornos hemorrágicos o en aquellos con un alto riesgo de sangrado. Por lo tanto, el manejo de la tromboflebitis séptica debe ser integral, considerando tanto el control de la infección como la prevención de complicaciones tromboembólicas.
Diagnóstico diferencial
Aunque la fiebre es un síntoma comúnmente asociado a infecciones, alrededor del 25% de los pacientes con fiebre presentan una etiología no infecciosa. Esta variabilidad en las causas de la fiebre obliga a realizar un diagnóstico diferencial exhaustivo, ya que múltiples condiciones no infecciosas pueden desencadenar este síntoma. La fiebre de origen no infeccioso puede ser difícil de diferenciar de las infecciones, especialmente en pacientes hospitalizados o críticamente enfermos, lo que resalta la importancia de una evaluación clínica detallada.
Una de las causas más frecuentes de fiebre no infecciosa es la fiebre inducida por fármacos. Algunos medicamentos, como los antibióticos, los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) o ciertos agentes quimioterapéuticos, pueden provocar una reacción febril como parte de una respuesta del sistema inmune o como resultado de un efecto secundario directo del medicamento. La fiebre por fármacos suele presentarse generalmente varios días después del inicio del tratamiento y, en muchos casos, se resuelve al suspender el medicamento causante. Este diagnóstico debe ser considerado en pacientes que presentan fiebre sin una causa infecciosa clara, particularmente si están recibiendo múltiples fármacos.
En postquirúrgico, la fiebre no siempre es indicativa de una infección. Los daños tisulares o la necrosis que ocurren durante una intervención quirúrgica pueden causar una respuesta inflamatoria que resulta en fiebre. Este tipo de fiebre, conocida como fiebre postoperatoria, generalmente se resuelve en los primeros días después de la cirugía y no requiere tratamiento antibiótico, ya que no está asociada a infecciones bacterianas. Sin embargo, es esencial diferenciar entre fiebre asociada a la cirugía y fiebre secundaria a una infección nosocomial, lo que puede implicar un enfoque terapéutico diferente.
Otra causa relevante de fiebre no infecciosa es la formación de hematomas. Los hematomas grandes o profundos, especialmente en pacientes que han sufrido trauma o cirugía, pueden generar una respuesta inflamatoria que resulta en fiebre. La fiebre asociada a un hematoma es generalmente transitoria y tiende a resolverse a medida que el hematoma se reabsorbe, pero su diagnóstico requiere una evaluación cuidadosa para diferenciarlo de otras condiciones más graves.
La pancreatitis, una inflamación del páncreas, también puede causar fiebre. Esta condición puede ser causada por diversas etiologías, como el consumo excesivo de alcohol, cálculos biliares o infecciones virales. La fiebre en estos pacientes puede ser una manifestación de la inflamación o de una complicación asociada, como una infección secundaria. Al igual que en otras causas no infecciosas, el diagnóstico de pancreatitis generalmente se basa en la evaluación clínica y la medición de los niveles de enzimas pancreáticas.
La embolia pulmonar (PE) es otra causa importante de fiebre de origen no infeccioso, especialmente en pacientes que presentan factores de riesgo, como inmovilidad prolongada, cirugía reciente o antecedentes de trombosis venosa profunda. En estos casos, la fiebre puede estar relacionada con la respuesta inflamatoria del organismo a la obstrucción pulmonar, y la sospecha clínica se confirma mediante pruebas diagnósticas como la tomografía computarizada (TAC) de tórax.
Las enfermedades cardiovasculares, como el infarto de miocardio (MI), también pueden presentarse con fiebre. En estos pacientes, la fiebre es generalmente una manifestación secundaria de la lesión tisular y la inflamación causada por la necrosis del tejido cardíaco. Aunque no es una manifestación típica del infarto, puede ocurrir en casos más graves o en presencia de complicaciones, como pericarditis o miocarditis.
La enfermedad isquémica intestinal, en la que una parte del intestino recibe un suministro insuficiente de sangre debido a un bloqueo en los vasos sanguíneos, también puede provocar fiebre. Esta condición es particularmente grave y puede estar asociada a una necrosis intestinal, lo que requiere intervención quirúrgica urgente para evitar complicaciones más graves, como la sepsis.
Prevención
El concepto de precauciones universales destaca la importancia de tratar a todos los pacientes como si pudieran tener una enfermedad transmisible a través de la sangre, y por lo tanto, todas las secreciones corporales deben manejarse con extremo cuidado para prevenir la propagación de enfermedades. Esta estrategia se basa en la premisa de que todas las personas, independientemente de su diagnóstico, deben ser tratadas con medidas estándar de protección, ya que muchas infecciones pueden ser asintomáticas o de difícil diagnóstico en sus etapas iniciales. Las precauciones universales implican un enfoque sistemático que incluye el uso de guantes, batas, mascarillas y otros equipos de protección personal para minimizar la exposición a fluidos corporales que podrían contener patógenos transmisibles.
Una de las medidas clave en este enfoque es la utilización de guantes siempre que el personal de salud anticipe el contacto con sangre o secreciones corporales. A pesar de que el uso de guantes es esencial, la higiene de manos sigue siendo la estrategia más efectiva y sencilla para prevenir infecciones asociadas a la atención sanitaria. El lavado de manos adecuado no solo elimina los patógenos presentes, sino que también ayuda a reducir la colonización de la piel. Aunque el uso de antisépticos a base de alcohol de acción rápida es eficaz y práctico para reducir la colonización bacteriana en las manos, existen excepciones. En el caso de la infección por Clostridioides difficile, el lavado de manos con agua y jabón es más efectivo que los antisépticos a base de alcohol, ya que este microorganismo es resistente a los efectos del alcohol.
Otro aspecto relevante en las precauciones universales es el manejo de los catéteres. En cuanto a las líneas intravenosas periféricas, se recomienda su reemplazo cada 3 a 4 días, aunque algunos clínicos prefieren sustituirlas solo cuando existen indicaciones clínicas o cuando fueron colocadas de manera urgente. En el caso de las líneas arteriales o las líneas venosas centrales (incluyendo las colocadas periféricamente), estas pueden mantenerse de manera indefinida, siempre y cuando no presenten signos de infección o de disfunción, y se retiren solo cuando sean necesarias para el tratamiento o cuando se sospeche que están infectadas.
El uso de precauciones estériles al insertar catéteres venosos centrales es crucial. Estas incluyen el uso de mascarilla, gorro, bata, guantes y una lámina estéril. Los catéteres venosos impregnados con antibióticos, como los que contienen minociclina y rifampicina, o clorhexidina y sulfadiazina de plata, se han demostrado eficaces para reducir las infecciones asociadas a los catéteres. Asimismo, los catéteres urinarios impregnados con aleación de plata pueden reducir la incidencia de bacteriuria asociada al catéter, aunque no previenen consistentemente las infecciones urinarias asociadas al catéter.
En la prevención de neumonía asociada al ventilador, las mejores prácticas incluyen evitar la intubación cuando sea posible, interrumpir la sedación diariamente y adoptar medidas para el drenaje de las secreciones subglóticas por encima del manguito del tubo endotraqueal. Elevando la cabecera de la cama también se ha asociado a una menor incidencia de neumonía asociada al ventilador. Aunque los tubos endotraqueales recubiertos de plata pueden reducir la incidencia de neumonía, su impacto en la duración de la estancia hospitalaria o en la mortalidad es limitado, por lo que no se recomiendan de manera general.
En cuanto a las infecciones del tracto urinario asociadas a catéteres y las infecciones relacionadas con catéteres intravenosos, es importante destacar que en los Estados Unidos, estas condiciones no son reembolsables por Medicare, lo que refuerza la importancia de su prevención y manejo adecuado. En este contexto, la preparación de la piel antes de una cirugía con clorhexidina y alcohol, en lugar de con povidona yodada, ha demostrado ser más eficaz para reducir la incidencia de infecciones postquirúrgicas.
Además, una estrategia eficaz para prevenir las infecciones del sitio quirúrgico es la identificación y tratamiento de los portadores nasales de Staphylococcus aureus, utilizando ungüento nasal con mupirocina al 2% y jabón de clorhexidina. Asimismo, se ha demostrado que el baño diario de los pacientes en unidades de cuidados intensivos con toallitas impregnadas en clorhexidina reduce la incidencia de infecciones asociadas a la atención sanitaria y la colonización bacteriana.
Aunque la descontaminación selectiva del tracto digestivo con antibióticos no absorbibles o parenterales puede prevenir la neumonía adquirida en el hospital y disminuir la mortalidad, su uso sigue siendo limitado debido a la preocupación por el desarrollo de resistencia a los antibióticos. En este contexto, el uso de «paquetes de prevención», que implica la implementación simultánea de varias intervenciones, es una estrategia comúnmente empleada para mejorar los resultados y la seguridad del paciente.
El cuidado atento por parte del personal de enfermería, como la adecuada posición para prevenir lesiones por presión, el cuidado de las heridas y la elevación de la cabecera durante las alimentaciones por sonda para evitar la aspiración, es fundamental para la prevención de infecciones asociadas a la atención sanitaria. Además, la vigilancia y el monitoreo de las áreas de alto riesgo por parte de los epidemiólogos hospitalarios son esenciales para prevenir brotes infecciosos.
Por último, algunos lineamientos sugieren la realización de cribados rápidos, como cultivos de vigilancia activa, para detectar la presencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) al momento de la admisión en instalaciones de atención aguda, especialmente en subpoblaciones de pacientes como aquellos recientemente hospitalizados, ingresados a unidades de cuidados intensivos o sometidos a hemodiálisis. Sin embargo, fuera del contexto de un brote de MRSA, no está claro si esta estrategia reduce la incidencia de infecciones asociadas a Staphylococcus aureus resistente a meticilina en el hospital.
Las vacunas, como las de hepatitis A, hepatitis B, varicela, neumococo, influenza y SARS-CoV-2, son un complemento importante en la prevención de infecciones nosocomiales, contribuyendo a la protección de los pacientes durante su hospitalización y reduciendo el riesgo de complicaciones.
Tratamiento
El tratamiento de las infecciones en pacientes críticos, particularmente en unidades de cuidados intensivos (UCI), debe basarse en una evaluación integral de la situación clínica del paciente, la causa subyacente de la fiebre y las características específicas de la infección.
A. Fiebre en un paciente de UCI
En los pacientes de UCI, la fiebre es un síntoma frecuente que puede tener múltiples orígenes, pero la necesidad fisiológica de mantener una temperatura corporal normal es menos crítica, salvo en situaciones específicas como las lesiones neurológicas con aumento de la presión intracraneal o temperaturas superiores a los 41°C. A pesar de que la fiebre puede ser un indicio de infección, en muchos casos, especialmente cuando no hay complicaciones graves como un daño cerebral, la intervención para mantener la temperatura dentro de los rangos normales no es estrictamente necesaria desde una perspectiva fisiológica. No obstante, en pacientes inmunocomprometidos o clínicamente inestables, se recomienda iniciar antibióticos empíricos de amplio espectro para cubrir una posible infección bacteriana mientras se investigan las causas subyacentes de la fiebre.
B. Infecciones asociadas a catéteres
Las infecciones relacionadas con catéteres son comunes en entornos hospitalarios, especialmente en pacientes críticos que requieren acceso venoso central o catéteres urinarios. El tratamiento de estas infecciones depende de varios factores, tales como el tipo de catéter, el patógeno causante de la infección, la disponibilidad de otros accesos para la colocación de nuevos catéteres, la necesidad de mantener el acceso intravascular y la gravedad de la enfermedad.
En general, se debe considerar la retirada del catéter en situaciones como la presencia de supuración en el sitio de salida del catéter, cuando el patógeno identificado es Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos o especies de Candida, o cuando hay bacteriemia persistente (más de 48 horas de tratamiento antibiótico sin resolución de la infección). Además, en casos donde se sospechen complicaciones graves, como tromboflebitis séptica, endocarditis o diseminación metastásica de la infección, la retirada del catéter es esencial.
Cuando se trata de catéteres venosos centrales, es posible realizar un intercambio del catéter sobre un cable guía, siempre y cuando no haya signos de eritema o supuración en el sitio de salida y el paciente no presente signos de sepsis. Esto puede ser útil en situaciones en las que el catéter sigue siendo necesario, pero el riesgo de infección persiste.
El Staphylococcus epidermidis y los Staphylococcus aureus resistentes a meticilina son los patógenos más comunes en las infecciones relacionadas con catéteres. Por lo tanto, el tratamiento empírico debe incluir vancomicina, administrada intravenosamente a una dosis de 15 mg por kilogramo de peso corporal cada 12 horas, bajo la suposición de que la función renal del paciente es normal. Además, en pacientes inmunocomprometidos o críticamente enfermos, es recomendable proporcionar cobertura empírica contra bacterias gramnegativas.
La duración del tratamiento antibiótico depende del patógeno identificado y de la gravedad de la infección. En casos de bacteriemia no complicada causada por Staphylococcus epidermidis, generalmente se recomienda un tratamiento de 5 a 7 días, incluso si el catéter original se mantiene. Para bacteriemias no complicadas causadas por bacilos gramnegativos, especies de Candida o Staphylococcus aureus, el tratamiento debe extenderse a 14 días.
Una estrategia adicional en el tratamiento de las infecciones asociadas a catéteres es la terapia de bloqueo antibiótico. Esta consiste en la instilación de concentraciones supraterapéuticas de antibióticos combinados con heparina dentro del lumen de los catéteres. El objetivo de esta técnica es alcanzar concentraciones suficientes de antibióticos para eliminar los microorganismos presentes en el biofilm del catéter, una capa protectora que las bacterias desarrollan para adherirse a superficies. La terapia de bloqueo antibiótico puede ser útil en infecciones relacionadas con catéteres causadas por patógenos tanto grampositivos como gramnegativos, especialmente en situaciones de salvamento donde se opta por mantener el catéter en lugar de retirarlo.
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