Infecciones por el virus de varicela-zóster

Infecciones por el virus de varicela-zóster
Infecciones por el virus de varicela-zóster

El virus de varicela-zóster (VZV, varicella-zoster virus) produce dos entidades clínicas distintas: varicela y herpes zóster. La varicela, una infección universal y sumamente contagiosa, suele ser una enfermedad benigna de la infancia, caracterizada por un exantema vesiculoso. Al reactivarse el VZV latente produce el herpes zóster, lo cual es más frecuente después del sexto decenio de la vida y se presenta como un exantema vesiculoso circunscrito a un dermatoma y por lo general con dolor intenso.

 

ETIOLOGÍA

Hay semejanzas en las características histopatológicas de las lesiones cutáneas originadas por estos dos procesos. Los enfermos con varicela y herpes zóster provocan alteraciones similares en los cultivos de tejidos, concretamente la aparición de inclusiones intranucleares eosinófilas y de células gigantes multinucleadas; estos resultados indican que ambos virus son biológicamente similares. El análisis de las endonucleasas de restricción del DNA viral de un enfermo con varicela que más tarde presentó un herpes zóster permitió verificar la identidad molecular de los dos virus causativos de estas presentaciones clínicas distintas.
El VZV pertenece a la familia de los virus herpéticos, que comparten características estructurales, como son una envoltura lipídica que rodea una nucleocápside de simetría icosaédrica, un tamaño total de casi 180 a 200 nm y un DNA bicatenario de localización central con una longitud cercana a los 125 000 pares de bases.

 

HISTOPATOLOGÍA Y PATOGENIA

Infección primaria: La transmisión es fácil por vía respiratoria; la replicación circunscrita que sobreviene a continuación en un lugar no precisado (probablemente la nasofaringe) produce diseminación en el sistema reticuloendotelial y, por último, viremia. La viremia en personas con varicela se refleja en la naturaleza difusa y dispersa de las lesiones cutáneas y se puede corroborar en casos escogidos por medio de la identificación de VZV de la sangre o de manera sistemática por la detección de DNA del virus en la sangre o las lesiones, por medio de la PCR. Las vesículas afectan a la dermis y la epidermis, con cambios degenerativos caracterizados por abombamiento, células gigantes multinucleadas e inclusiones intranucleares eosinófilas. La infección puede alcanzar los vasos cutáneos locales, provocando necrosis y hemorragia epidérmica. A medida que evoluciona la enfermedad, el líquido de las vesículas se vuelve turbio debido al reclutamiento de leucocitos polimorfonucleares y a la presencia de células degeneradas y fibrina. Por último, las vesículas se rompen y liberan su contenido líquido (que contiene virus infecciosos) o se resorben paulatinamente.

Infección recidivante: Se desconoce el mecanismo de reactivación del VZV que da lugar al herpes zóster. Se supone que los virus infectan los ganglios de las raíces dorsales durante la varicela y allí permanecen latentes hasta que se reactivan. La histología de los correspondientes ganglios de las raíces dorsales durante el herpes zóster activo demuestra la existencia de hemorragias, edema e infiltración linfocítica. Durante la varicela o el herpes zóster puede producirse la replicación activa del VZV en otros órganos, como el pulmón o el cerebro, pero es poco frecuente en enfermos con una inmunidad intacta. La afección pulmonar se caracteriza por neumonitis intersticial, formación de células gigantes multinucleadas, inclusiones intranucleares y hemorragia pulmonar. La infección del SNC da lugar a imágenes histopatológicas de manguitos perivasculares similares a los encontrados en el sarampión y en otras encefalitis virales. Las necrosis hemorrágicas focales del cerebro, características de la encefalitis debida al HSV son raras en la infección por el virus de varicela-zóster.

 

EPIDEMIOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El ser humano es el único reservorio conocido del VZV. La varicela es muy contagiosa y su tasa de infección es por lo menos de 90% entre personas predispuestas (seronegativas). Se infectan por igual ambos sexos y los individuos de cualquier raza. El virus es endémico en la población general, pero se vuelve epidémico en individuos predispuestos en determinados picos estacionales, principalmente al final del invierno y al comienzo de la primavera en los climas templados. Mayor frecuencia en niños de cinco a nueve años de edad, que representan 50% de todos los casos. La mayor parte de los casos restantes se produce en edades comprendidas entre uno y cuatro años y entre 10 y 14 años.

El periodo de incubación de la varicela oscila entre 10 y 21 días, pero suele ser de 14 a 17 días. Los enfermos son contagiosos unas 48 horas antes del comienzo del exantema vesiculoso, durante el periodo de la formación de vesículas (cuatro a cinco días) y hasta que todas las vesículas forman costras. La varicela se manifiesta por exantema, febrícula y malestar, aunque algunos enfermos presentan pródromos entre uno y dos días antes del comienzo del exantema. En los sujetos inmunocompetentes, la varicela es una enfermedad benigna que conlleva astenia y fiebre de 37.8 a 39.4°C de tres a cinco días de duración. Las lesiones cutáneas, el sello característico de la infección, consisten en maculopápulas, vesículas y costras en diversas fases evolutivas. El paso de maculopápulas a vesículas se produce en cuestión de horas a días. Las lesiones aparecen en el tronco y la cara y pronto alcanzan otras zonas del cuerpo. La mayor parte son pequeñas, tienen una base eritematosa y un diámetro de 5 a 10 mm. Aparecen brotes sucesivos con intervalos de dos a cuatro días. Puede haber lesiones en las mucosas faríngea y vaginal. Su intensidad varía con el enfermo: algunos sujetos tienen muy pocas lesiones, mientras que otros pueden tener hasta 2000. Los niños pequeños tienden a tener un menor número de vesículas que los individuos de mayor edad.

Los sujetos inmunodeprimidos, en particular quienes padecen leucemia, tienen lesiones más abundantes, a menudo con una base hemorrágica, y tardan más tiempo en curar. Estos individuos también tienen más riesgo de experimentar complicaciones viscerales que aparecen en 30 a 50% de los caso y son letales en 15% de éstos.

La complicación infecciosa más frecuente de la varicela es la sobreinfección bacteriana y secundaria de la piel causada por lo regular por Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus, incluidas las cepas resistentes a meticilina. La infección de la piel es consecuencia de la excoriación de las lesiones después del rascado.

En los niños, la localización extracutánea más frecuente de la enfermedad es el SNC. El síndrome se caracteriza por ataxia cerebelosa aguda e irritación meníngea que por lo general aparecen unos 21 días después del comienzo del exantema y rara vez antes de éste. El LCR contiene linfocitos y concentraciones altas de proteínas. Se trata de una complicación benigna de la infección por el VZV en los niños y por lo general no requiere hospitalización. También pueden presentarse meningitis aséptica, encefalitis, mielitis transversa y síndrome de Guillain-Barré. Se ha informado síndrome de Reye en niños tratados simultáneamente con aspirina. La encefalitis se informa en 0.1 a 0.2% de niños con varicela.

Ningún tratamiento específico ha demostrado ser eficaz para los pacientes con afección del SNC. La neumonía por varicela, que es la complicación más grave después de la enfermedad, ataca con mayor frecuencia a adultos que a niños y es particularmente grave en embarazadas. Por lo regular la neumonía causada por VZV comienza tres a cinco días dentro del curso de la enfermedad y se acompaña de taquipnea, tos, disnea y fiebre. Son frecuentes la cianosis, el dolor de pecho de tipo pleurítico y la hemoptisis.

Los datos radiológicos del proceso consisten en infiltrados nodulares y neumonitis intersticial. La resolución de la neumonitis discurre paralela a la mejoría del exantema; sin embargo, los enfermos pueden tener fiebre persistente y afección de la función pulmonar durante semanas.

Otras complicaciones de la varicela son miocarditis, lesiones corneales, nefritis, artritis, diátesis hemorrágica, glomerulonefritis aguda y hepatitis. La afección hepática, distinta del síndrome de Reye y por lo general asintomática, es común en la varicela y suele caracterizarse por elevación de las enzimas hepáticas, en particular la aminotransferasa de aspartato y la aminotransferasa de alanina.

La varicela perinatal tiene una mortalidad hasta de 30% cuando la madre padece la infección en los cinco días previos al parto o las 48 horas ulteriores. La enfermedad es muy agresiva porque el recién nacido no recibe anticuerpos trasplacentarios que lo protejan y su sistema inmune aún es inmaduro. La varicela congénita, con manifestaciones clínicas desde el nacimiento de hipoplasia de los miembros, lesiones cutáneas cicatrizales y microcefalia, es sumamente rara.

 

Herpes zóster

El herpes zóster es una enfermedad esporádica debida a la reactivación del virus latente situado en los ganglios de las raíces dorsales. La mayoría de los pacientes no tiene antecedentes de exposición reciente a otras personas con infección por el VZV. El padecimiento se produce e todas las edades, pero su incidencia es máxima entre los sujetos que se encuentran en el sexto decenio de la vida o más allá. El herpes zóster recurrente es muy raro, salvo en hospedadores inmunodeficientes y en particular los que tienen sida.

El herpes zóster se caracteriza por un exantema unilateral vesicular en un dermatoma, a menudo asociado con dolor intenso. Los dermatomas T3 a L3 son los más frecuentemente involucrados. Si participa la rama oftálmica del nervio trigémino, se produce zóster oftálmico. No se conocen factores causativos de la reactivación de VZV. En niños, la reactivación usualmente es benigna: en adultos, puede ser debilitante debido al dolor.
El inicio de la enfermedad es anunciado por dolor en un dermatoma, que puede anteceder a las lesiones por 48 a 72 h; un exantema eritematoso maculopapular evoluciona rápidamente a lesiones vesiculares. En el hospedador normal, estas lesiones pueden permanecer en número reducido y continuar formándose por sólo tres a cinco días. La duración total de la enfermedad generalmente es siete a 10 días; sin embargo, pueden pasar dos a cuatro semanas para que la piel regrese a la normalidad.

Los pacientes con herpes zóster pueden transmitir la infección a individuos seronegativos con la consiguiente varicela. En pocos pacientes se ha reportado la localización característica de dolor en un dermatoma con indicios serológicos de herpes zóster sin lesiones cutáneas, una entidad que se conoce como zóster sin herpes. Si hay ataque de las ramas del nervio trigémino, pueden surgir lesiones en la cara, boca, ojo o lengua. El zóster oftálmico suele ser un cuadro debilitante que a veces culmina en ceguera si no se administran antivirales. En el síndrome de Ramsay Hunt, aparecen dolor y vesículas en el conducto auditivo externo y el individuo muestra ageusia en los dos tercios anteriores de la lengua, y parálisis facial en el mismo lado. Hay ataque del ganglio geniculado de la rama sensorial del nervio facial. La complicación más debilitante del herpes zóster, tanto en hospedadores sanos como en inmunodeprimidos, es el dolor que acompaña a la neuritis aguda y a la neuralgia posherpética. La neuralgia posherpética es rara en las personas jóvenes; sin embargo, por lo menos 50% de los pacientes mayores de 50 años con zóster refiere sentir dolor en el dermatoma afectado meses después de que hayan desaparecido las lesiones cutáneas. Son frecuentes las alteraciones sensoriales en el dermatoma, que causan hiperestesia o hipoestesia. Después de un zóster circunscrito puede aparecer afección del SNC.

Muchos enfermos sin signos de irritación meníngea tendrán pleocitosis y elevación moderada de los niveles de proteínas en el LCR. La meningoencefalitis sintomática se caracteriza por cefalalgia, fiebre, fotofobia, meningitis y vómito. Una manifestación poco frecuente de afección del SNC es la vasculitis granulomatosa con hemiplejía contralateral, que puede diagnosticarse mediante arteriografía cerebral.

Otra manifestación neurológica es la mielitis transversa, con o sin parálisis motora. Al igual que la varicela, en el hospedador inmunodeprimido el herpes zóster es más grave que en el sujeto normal. La formación de lesiones continúa durante más de una semana en la mayoría de los enfermos y la costras no aparecen hasta transcurridas tres semanas de la enfermedad. Los pacientes con enfermedad de Hodgkin y linfoma no Hodgkin presentan el riesgo más alto de sufrir un herpes zóster progresivo. Cerca de 40% de estos pacientes se caracterizan por una diseminación cutánea de la enfermedad. Los enfermos con diseminación cutánea presentan un riesgo 5 a 10% mayor de sufrir neumonitis, meningoencefalitis, hepatitis y otras complicaciones graves. Sin embargo, incluso en los enfermos inmunodeprimidos, el zóster diseminado rara vez es letal.

Las personas que reciben trasplante de células madre hematopoyéticas están expuestos a riesgo particularmente alto de infección por VZV. De todos los casos de infección por dicho virus después del trasplante, 30% surgieron en término de 12 meses 45% de los pacientes afectados tuvieron diseminación a la piel o las vísceras. En tal situación el índice de mortalidad es de 10%. La neuralgia posherpética, las cicatrices y la sobreinfección bacteriana son especialmente frecuentes en las infecciones por VZV sufridas en los primeros nueve meses tras el trasplante. En los pacientes infectados, la aparición simultánea de enfermedad de injerto contra hospedador (rechazo inverso) aumenta la posibilidad de diseminación o de muerte.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico de la varicela no reviste dificultad. El exantema característico y el antecedente epidemiológico de unaexposición reciente conducen con prontitud al diagnóstico. Otras infecciones virales que pueden imitar a la varicela son la infección diseminada por el HSV en enfermos con dermatitis atópica y las lesiones vesiculopapulosas diseminadas que algunas veces acompañan a las infecciones por coxsackievirus, virus ECHO o al sarampión atípico. No obstante, estas lesiones con mayor frecuencia son más morbiliformes y de composición hemorrágica que las vesiculosas o vesiculopustulosas. La rickettsia exantemática puede confundirse con la varicela, pero se distingue con facilidad al encontrar la “mancha precursora” en el sitio de la picadura del ácaro, así como por la presencia de una cefalalgia más intensa. Las pruebas serológicas también son útiles para diferenciar entre ricketsiosis pustulosa y varicela y para confirmar la susceptibilidad en los adultos en quienes no hay certeza de que hayan padecido varicela en algún momento de su vida. Se han descrito
casos de zóster sin exantema. Tanto las infecciones por virus del herpes simple como las causadas por coxsackievirus pueden producir lesiones vesiculosas en un dermatoma. En tales casos, los estudios de diagnóstico virológico y la tinción fluorescente con anticuerpos monoclonales de muestras cutáneas por raspado resultan útiles para lograr el diagnóstico correcto. En la fase prodrómica del herpes zóster, el diagnóstico puede ser extraordinariamente difícil y se establece sólo cuando aparecen las lesiones o mediante estudios serológicos retrospectivos.

 

DATOS DE LABORATORIO

La confirmación inequívoca de este diagnóstico es posible sólo a través del aislamiento del VZV en líneas celulares de tejidos susceptibles, de la demostración de seroconversión o incremento de cuatro veces o más en las cuantificaciones de anticuerpos entre la fase aguda y la de convalecencia en muestras de suero, o de la detección de DNA de VZV por PCR. También puede lograrse una impresión rápida con el frotis de Tzanck, practicando un raspado de la base de las lesiones, con objeto de poner de manifiesto las células gigantes multinucleadas, aunque este método tiene poca sensibilidad (alrededor de 60%). La tecnología de PCR para la detección de DNA viral en el líquido vesicular sólo se utiliza en un número limitado de laboratorios de diagnóstico. También puede emplearse la tinción inmunofluorescente directa de las células de la base de las lesiones o la identificación de antígenos virales por otros métodos.

Las pruebas serológicas de uso más extendido para valorar la respuesta del hospedador son la identificación de anticuerpos inmunofluorescentes contra los antígenos de membrana del VZV, la prueba de anticuerpo fluorescente frente al antígeno de membrana (FAMA, fluorescent antibody to membrane antigen), la hemaglutinación por adherencia inmunitaria o ELISA. Los más sensibles parecen ser FAMA y ELISA.

 

TRATAMIENTO

Tiene por objeto evitar las complicaciones. Buena higiene debe incluir el baño diario y el humedecimiento de la piel. Debe evitarse la infección bacteriana secundaria de la piel con cuidados cutáneos meticulosos, en particular procurando traer cortas las uñas. El prurito puede reducirse con curas locales o administrando fármacos antipruriginosos. Para el alivio del prurito los baños de agua templada y las compresas húmedas son mejores que las lociones desecantes. No debe administrarse ácido acetilsalicílico a los niños con varicela, debido a la vinculación entre derivados del ácido acetilsalicílico y la aparición del síndrome de Reye.

Se recomienda aciclovir (800 mg VO cinco veces al día), valaciclovir (1 g tres veces al día) o famciclovir (250 mg tres veces al día) durante cinco a siete días para adolescentes y adultos con varicela de <24 h de duración. (Está permitido el uso de valaciclovir en niños y adolescentes. El famciclovir está recomendado pero no tiene permitido su uso en varicela.) De forma similar, el tratamiento con aciclovir puede ser beneficioso para niños <12 años si se inicia temprano en el curso de la enfermedad (<24 h) a dosis de 20 mg/kg cada 6 h.

Los baños con acetato de aluminio para el manejo de herpes zóster pueden calmar las molestias y limpian. Pacientes con herpes zóster muestran una acelerada curación de las lesiones y la resolución del dolor asociado al zóster con aciclovir, valaciclovir o famciclovir. El aciclovir se administra a una dosis de 800 mg 5 veces al día por siete a 10 días. El famciclovir, profármaco del penciclovir, es al menos tan efectivo como el aciclovir y tal vez más; la dosis es 500 mg VO tres veces al día por siete días. El valaciclovir, profármaco del aciclovir, acelera la curación y resolución del dolor asociado al zóster más rápido que el aciclovir. La dosis es 1 g VO tres veces al día por cinco a siete días.

Se debe tratar a hospedadores gravemente inmunodeprimidos, tanto con varicela como con herpes zóster con aciclovir IV, que reduce la ocurrencia de complicaciones viscerales pero no tiene efecto sobre la cicatrización de las lesiones cutáneas o el dolor. La dosis es 10 mg/kg cada 8 h por siete días. Para pacientes inmunocomprometidos de bajo riesgo, valaciclovir o famciclovir via oral. Si es médicamente posible, es deseable disminuir el tratamiento inmunodepreso junto con la administración IV de aciclovir.

 

PROFILAXIA

Se usan tres métodos para la profilaxia de infecciones por VZV. Primero, se recomienda una vacuna de varicela viva atenuada para todos los niños >1 año (hasta los 12 años) que no han tenido varicela y para adultos que se sabe son seronegativos para VZV. Se recomiendan dos dosis para todos los niños: la primera a los 12 a 15 meses y la segunda a los cuatro a seis años de edad. Las personas seronegativas para VZV >13 años deben recibir dos dosis de vacuna con al menos un mes de diferencia. La vacuna es segura y eficaz.

Un segundo método es administrar inmunoglobulina contra varicela-zóster a individuos susceptibles, que tienen gran riesgo desarrollar complicaciones de varicela y han tenido una exposición significativa.
Este producto se debe administrar dentro de las 96 h (preferiblemente
dentro de las 72 h) de la exposición.

La administración de antivirales con fines profilácticos en personas de alto riesgo que no son elegibles para recibir la vacuna o cuando se ha rebasado el intervalo de 96 h de ocurrido el contacto directo disminuye notablemente la intensidad de la enfermedad, aunque no la evita del todo.

 

 

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