Las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus representan una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en pacientes con esta enfermedad. Estas complicaciones son el resultado de una exposición prolongada a niveles elevados de glucosa en sangre, que inducen una serie de cambios bioquímicos y estructurales en múltiples tejidos, afectando tanto los vasos sanguíneos pequeños como los grandes, el sistema nervioso, la piel y diversos órganos diana, como los riñones y los ojos.
La hiperglucemia persistente conduce a la glicosilación no enzimática de proteínas, lípidos y ácidos nucleicos, lo que resulta en la formación de productos finales de glicación avanzada. Estos productos se acumulan en los tejidos y desencadenan una cascada de respuestas celulares inflamatorias, estrés oxidativo y daño endotelial. Además, la activación de rutas metabólicas anómalas como la vía de los polioles, el incremento de la actividad de la proteína cinasa C y la alteración del metabolismo del óxido nítrico contribuyen a la disfunción vascular y al deterioro progresivo de diversos órganos.
Las complicaciones crónicas de la diabetes se dividen clásicamente en microvasculares y macrovasculares. Las complicaciones microvasculares incluyen la nefropatía diabética, la retinopatía diabética y la neuropatía diabética, todas derivadas del daño a los capilares. Estas complicaciones se desarrollan de forma insidiosa y están estrechamente relacionadas con la duración de la enfermedad y el grado de control glucémico a lo largo del tiempo. Por ejemplo, la nefropatía diabética, que puede evolucionar a enfermedad renal terminal, se manifiesta con microalbuminuria progresiva y deterioro de la tasa de filtración glomerular, siendo una de las principales causas de muerte en pacientes con diabetes tipo 1. Por otro lado, la retinopatía diabética, especialmente la forma proliferativa, puede llevar a pérdida de la visión y es más frecuente en la diabetes tipo 1 tras más de 15 años de evolución, aunque también afecta a pacientes con diabetes tipo 2. La neuropatía diabética puede adoptar formas periféricas, provocando pérdida de sensibilidad y dolor, y formas autonómicas, afectando funciones viscerales como la regulación cardiovascular, gastrointestinal y genitourinaria.
En cuanto a las complicaciones macrovasculares, estas comprenden la enfermedad coronaria, los accidentes cerebrovasculares y la enfermedad arterial periférica, derivadas del daño a las arterias de mediano y gran calibre. A diferencia de las microvasculares, estas complicaciones son más frecuentes en la diabetes tipo 2, donde la resistencia a la insulina se asocia a un perfil proinflamatorio y proaterogénico. La aterosclerosis acelerada en estos pacientes conduce a infartos agudos de miocardio y accidentes cerebrovasculares, que constituyen las principales causas de muerte en este grupo. La disfunción endotelial, la hipercoagulabilidad, la dislipidemia característica de la diabetes y la hipertensión contribuyen sinérgicamente a este proceso.
Cabe destacar que el hábito de fumar agrava significativamente tanto las complicaciones microvasculares como las macrovasculares en personas con diabetes, al intensificar el estrés oxidativo, la inflamación endotelial y la rigidez arterial. Esta asociación refuerza la importancia de abordar los factores de riesgo modificables en el manejo integral del paciente diabético.
Enfermedad cardiovascular en la diabetes mellitus
La enfermedad cardiovascular constituye la principal causa de mortalidad en pacientes con diabetes mellitus, especialmente en aquellos con diabetes tipo 2. Las alteraciones cardíacas en este contexto pueden surgir tanto de mecanismos microvasculares como macrovasculares. En primer lugar, se ha identificado que en los corazones de personas con diabetes puede desarrollarse una microangiopatía cardíaca, caracterizada por el engrosamiento y la disfunción de los pequeños vasos coronarios. Esta alteración, que ocurre incluso en ausencia de enfermedad coronaria demostrable, puede contribuir al desarrollo de miocardiopatía diabética congestiva, una condición en la que el miocardio pierde su capacidad contráctil y de relajación sin que existan obstrucciones arteriales mayores. No obstante, la causa más frecuente de enfermedad cardíaca en pacientes diabéticos es la aterosclerosis coronaria, una manifestación macrovascular caracterizada por la acumulación progresiva de lípidos, células inflamatorias y tejido fibroso en las paredes arteriales, que puede culminar en infarto agudo de miocardio.
La prevalencia de infarto de miocardio es entre tres y cinco veces mayor en pacientes con diabetes en comparación con la población no diabética, y representa la principal causa de muerte en personas con diabetes tipo 2. Aunque los pacientes con diabetes tipo 1 también presentan un riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular, este es menor en términos absolutos que el observado en la diabetes tipo 2. Es particularmente significativo que las mujeres premenopáusicas, quienes normalmente tienen un riesgo reducido de enfermedad coronaria gracias a la protección hormonal, pierden esta ventaja fisiológica al desarrollar diabetes, alcanzando tasas similares de enfermedad cardiovascular a las de los varones.
El riesgo cardiovascular elevado en la diabetes tipo 2 es multifactorial y refleja una interacción compleja entre hiperglucemia crónica, dislipidemia aterogénica, hipertensión arterial, disfunción endotelial, hiperactividad plaquetaria, alteraciones en los factores de coagulación, estrés oxidativo e inflamación sistémica crónica. Esta constelación de anormalidades metabólicas y hemodinámicas favorece la progresión de la aterosclerosis y la trombosis, contribuyendo a eventos cardiovasculares mayores como el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular.
A pesar de la magnitud del problema, los estudios de intervención a gran escala centrados exclusivamente en la reducción de factores de riesgo cardiovascular en personas con diabetes son limitados. Sin embargo, la evidencia disponible sugiere que intervenciones dirigidas a reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) son efectivas tanto en prevención primaria como secundaria. En pacientes sin enfermedad coronaria previa, la reducción del colesterol LDL disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares iniciales, mientras que en aquellos con enfermedad establecida, previene recurrencias. Estos hallazgos han llevado a que guías clínicas, como las del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol, consideren a la diabetes como un equivalente de riesgo coronario, recomendando niveles objetivo de colesterol LDL por debajo de 100 miligramos por decilitro. Para pacientes con diabetes tipo 2 y múltiples factores de riesgo, niveles aún más bajos, como 70 miligramos por decilitro, pueden conferir una protección adicional.
Otro pilar importante en la prevención cardiovascular es el uso de ácido acetilsalicílico (aspirina). En pacientes con antecedentes de infarto o accidente cerebrovascular (prevención secundaria), dosis entre 81 y 325 miligramos diarios han demostrado reducir significativamente la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Para la prevención primaria en pacientes con diabetes pero sin evidencia clínica de enfermedad cardiovascular, los beneficios del ácido acetilsalicílico son más controvertidos. Un estudio aleatorizado realizado en 2018 con más de quince mil personas con diabetes mostró una modesta reducción en la incidencia de eventos vasculares mayores, pero también un aumento en el riesgo de hemorragias graves, especialmente gastrointestinales. Por ello, el uso de aspirina en prevención primaria debe individualizarse, reservándose para pacientes con alto riesgo cardiovascular y bajo riesgo de sangrado, y no se recomienda de forma generalizada en adultos mayores de 70 años.
En cuanto a su seguridad en otras complicaciones diabéticas, como la retinopatía proliferativa, el uso de aspirina no está contraindicado, ya que no incrementa la severidad ni interfiere con la resolución de hemorragias vítreas o prerretinianas, según lo evidenciado en el Estudio de Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética.
Hipertensión arterial en la diabetes mellitus
La hipertensión arterial constituye una de las comorbilidades más prevalentes en los pacientes con diabetes mellitus y representa un factor determinante en la progresión de las complicaciones microvasculares y macrovasculares asociadas a esta enfermedad. La coexistencia de diabetes e hipertensión no solo es frecuente, sino que potencia de forma sinérgica el riesgo de daño a órganos diana, tales como el corazón, los riñones, el cerebro y la retina, generando una carga clínica y económica significativa.
Desde el punto de vista fisiopatológico, la diabetes mellitus contribuye al desarrollo de hipertensión a través de múltiples mecanismos. La hiperglucemia crónica induce cambios en el sistema vascular que incluyen disfunción endotelial, aumento del estrés oxidativo, activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, incremento del tono simpático y alteraciones en la excreción de sodio y agua por parte del riñón. Estos factores promueven vasoconstricción, retención de volumen y rigidez arterial, creando un entorno propenso al desarrollo de hipertensión arterial sostenida.
La presencia de hipertensión en personas con diabetes no solo aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares mayores, como el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular, sino que también acelera el deterioro de órganos vulnerables. Por ejemplo, en los riñones, la hipertensión acelera la progresión de la nefropatía diabética hacia enfermedad renal terminal, mientras que en los ojos favorece el avance de la retinopatía diabética. Asimismo, la combinación de hipertensión y diabetes da lugar a una mayor prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca y disfunción diastólica.
Dadas estas implicaciones clínicas, el manejo de la presión arterial en personas con diabetes es una prioridad terapéutica. Las guías de la Asociación Americana de Diabetes recomiendan mantener la presión arterial por debajo de 140 milímetros de mercurio para la presión sistólica y por debajo de 90 milímetros de mercurio para la presión diastólica. En pacientes más jóvenes, con buena tolerancia al tratamiento y sin riesgo de efectos adversos importantes, se sugiere un objetivo más estricto de presión sistólica igual o menor a 130 milímetros de mercurio y presión diastólica igual o menor a 80 milímetros de mercurio. Este enfoque más intensivo busca reducir aún más el riesgo de eventos cardiovasculares, siempre que los beneficios superen los riesgos del tratamiento.
Es importante señalar que, aunque el Estudio de Intervención en Presión Sistólica (SPRINT, por sus siglas en inglés) mostró que reducir la presión sistólica a menos de 120 milímetros de mercurio disminuyó en un 25 por ciento los eventos cardiovasculares y en un 43 por ciento la mortalidad cardiovascular durante un seguimiento de poco más de tres años, estos resultados no pueden extrapolarse directamente a la población con diabetes, ya que los individuos diabéticos fueron excluidos del estudio. Por lo tanto, persiste cierta incertidumbre respecto al beneficio neto de una reducción tan intensiva de la presión arterial en personas con diabetes, especialmente si conlleva una carga terapéutica significativa o riesgo de efectos adversos como hipotensión, síncope, insuficiencia renal o desequilibrios electrolíticos.
En el contexto de diabetes tipo 2, la presencia de enfermedad cardiovascular establecida o microalbuminuria constituye una indicación clara para el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, una clase de medicamentos que no solo reduce la presión arterial, sino que además ejerce efectos protectores sobre el endotelio vascular y retrasa la progresión de la nefropatía. Alternativamente, los antagonistas del receptor de angiotensina pueden utilizarse en pacientes que no toleran los inhibidores de la enzima convertidora, ofreciendo beneficios comparables.
Enfermedad vascular periférica en la diabetes mellitus
La enfermedad vascular periférica representa una de las complicaciones macrovasculares más graves de la diabetes mellitus, siendo consecuencia de la aterosclerosis acelerada que caracteriza a esta patología. En pacientes con diabetes, la progresión de la aterosclerosis es más rápida, más extensa y más difusa que en la población no diabética. Esta afectación compromete principalmente las arterias de mediano y gran calibre, con predilección por aquellas zonas donde existe flujo turbulento, como las bifurcaciones arteriales, incluyendo la división de la aorta y de otras arterias mayores. La pérdida de la integridad endotelial, el incremento del estrés oxidativo, la disfunción del metabolismo lipídico y la inflamación crónica sistémica son elementos clave en esta progresión vascular patológica.
Desde el punto de vista clínico, la enfermedad vascular periférica en personas con diabetes se manifiesta a través de una serie de síndromes isquémicos que afectan distintos territorios anatómicos. Entre los más frecuentes se encuentran la isquemia de las extremidades inferiores, la disfunción eréctil de origen vascular y la angina intestinal. En las extremidades inferiores, la disminución del flujo sanguíneo provoca claudicación intermitente, dolor en reposo, ulceraciones cutáneas y, en casos avanzados, gangrena. De hecho, la incidencia de gangrena en los pies de personas con diabetes es treinta veces mayor que en individuos no diabéticos de edad comparable.
El desarrollo de gangrena isquémica en el paciente diabético no se debe únicamente al compromiso de los grandes vasos, sino que resulta de una compleja interacción de factores adicionales. La enfermedad de los vasos pequeños contribuye con una reducción del aporte sanguíneo capilar, agravando la hipoxia tisular. La neuropatía periférica, común en la diabetes, lleva a una pérdida de la sensibilidad al dolor, impidiendo la detección temprana de lesiones. Además, esta neuropatía afecta los mecanismos inflamatorios neurogénicos que normalmente contribuirían a la defensa y reparación tisular. Finalmente, la presencia de infecciones secundarias, facilitadas por la hiperglucemia crónica que favorece el crecimiento microbiano y compromete la función inmunológica, completa el cuadro que conduce a la necrosis tisular.
En dos tercios de los pacientes con gangrena isquémica, los pulsos pedios no son palpables, lo que refleja un compromiso arterial significativo. En el tercio restante, aunque los pulsos puedan palparse, se puede demostrar una disminución del flujo sanguíneo mediante técnicas diagnósticas no invasivas como la pletismografía o el ultrasonido Doppler, lo que indica que la perfusión tisular aún puede estar comprometida a pesar de la aparente integridad del pulso arterial.
La prevención de lesiones en los pies es de importancia crítica en pacientes con diabetes. La detección temprana de signos de isquemia o infección puede evitar la progresión hacia ulceraciones profundas y gangrena. Es fundamental evitar cualquier factor que comprometa aún más el flujo sanguíneo periférico, entre los cuales el tabaquismo ocupa un lugar destacado, dado su efecto vasoconstrictor y su capacidad para acelerar la aterogénesis. Asimismo, el control adecuado de la presión arterial y el manejo de la dislipidemia forman parte del enfoque integral de tratamiento. Aunque los betabloqueadores han sido considerados tradicionalmente como potencialmente perjudiciales en estos pacientes debido a sus posibles efectos negativos sobre la perfusión periférica, la evidencia clínica que respalde esta contraindicación es limitada y su uso puede ser considerado en contextos específicos bajo supervisión médica.
En cuanto al tratamiento farmacológico, los agentes hipolipemiantes, especialmente las estatinas, son útiles como terapia complementaria en presencia de dislipidemia o ante signos tempranos de isquemia. Estos fármacos no solo corrigen el perfil lipídico, sino que también poseen propiedades antiinflamatorias y estabilizadoras de la placa aterosclerótica. La intervención quirúrgica, como la endarterectomía o las derivaciones vasculares (bypass), puede ser una opción terapéutica en ciertos pacientes seleccionados, especialmente cuando existe un compromiso vascular localizado que limita el flujo distal de forma significativa.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
