Características de la falla orgánica múltiple en pacientes quemados
Incluso con los mejores intentos de prevención, la presencia del síndrome inflamatorio sistémico, ubicuo en pacientes quemados, puede progresar a insuficiencia orgánica.
Los pacientes con quemaduras superiores al 30% de la superficie corporal total pueden desarrolla disfunción multiorgánica grave, de los cuales algunos también presentará septicemia grave y shock séptico.
El desarrollo general del fallo multiorgánico comienza en el sistema renal o pulmonar y puede avanzar a través del hígado, el intestino, el sistema hematológico y el sistema nervioso central.
Insuficiencia renal
Con la instauración de la reanimación intensiva precoz, la incidencia de insuficiencia renal coincidente con las fases iniciales de la recuperación ha disminuido notablemente en pacientes con quemaduras muy graves. No obstante, aún existe un segundo período de riesgo para el desarrollo de insuficiencia renal, de 2 a 14 días después de la reanimación.
La insuficiencia renal está marcada por reducción de la diuresis, sobrecarga de líquidos, alteraciones electrolíticas como acidosis metabólica e hiperpotasemia, azoemia y elevación de las concentraciones séricas de creatinina.
El tratamiento de la insuficiencia renal está dirigido a prevenir las complicaciones asociadas a estos trastornos. Una diuresis superior a 1 ml/kg es una medida adecuada de la perfusión renal en ausencia de nefropatía previa.
La reducción del volumen de líquidos administrados puede mejorar la sobrecarga de volumen en pacientes quemados. Estos pacientes tienen aumentada la pérdida insensible por las heridas, que puede calcularse aproximadamente en 1.500 ml/m2 de SCT + 3.750 ml/m2 de SCT quemada.
La reducción del volumen administrado de líquidos intravenosos y nutrición enteral a menos de las pérdidas insensibles previstas mejora el problema de la sobrecarga de líquidos. Las alteraciones electrolíticas pueden minimizarse disminuyendo el potasio aportado en la nutrición enteral y administrando soluciones orales de bicarbonato.
Los pacientes con quemaduras graves requieren potasio exógeno prácticamente siempre por la secreción exagerada de aldosterona, que provoca pérdida de potasio.
Las indicaciones de diálisis son sobrecarga de volumen y alteraciones electrolíticas que no respondan a otros tratamientos. La diálisis peritoneal es eficaz en niños con quemaduras para eliminar volumen y corregir las alteraciones electrolíticas. En adultos, la hemofiltración es una opción eficaz.
Una vez iniciada la diálisis, es posible que se recupere la función renal, especialmente en niños y adultos que mantengan cierta diuresis.
Insuficiencia pulmonar
Muchos pacientes quemados precisan ventilación mecánica para proteger las vías respiratorias en las fases iniciales de la lesión. Se recomienda extubar a esos pacientes en cuanto sea posible, una vez se haya reducido el riesgo. Suele ser oportuno intentar la extubación pocos días después de la lesión. El objetivo es extubar en cuanto sea posible para permitir a los pacientes limpiar sus vías respiratorias, puesto que pueden realizar su propia higiene pulmonar mejor que a través de una cánula endotraqueal o traqueostomía.
El primer signo de insuficiencia pulmonar inminente es una disminución de la oxigenación. La mejor forma de vigilarlo es mediante oximetría continua, y un descenso de la saturación a menos del 92% indica insuficiencia. Es necesario aumentar la concentración del oxígeno inspirado y, cuando la ventilación empiece a fracasar es preciso intubar.
La traqueostomía precoz podría estar indicada en pacientes con quemaduras importantes que probablemente requieran ventilación a largo plazo. Es posible que las ventajas de la traqueostomía precoz no superen a sus inconvenientes.
Insuficiencia hepática
La aparición de insuficiencia hepática en pacientes quemados es un problema complejo con muy pocas soluciones. El hígado sintetiza proteínas circulantes, desintoxica el plasma, produce bilis y participa en la función inmunitaria.
Con quemaduras graves, el hígado aumenta de tamaño hasta más del 200% de lo normal. Cuando el hígado empieza a fracasar, las concentraciones de proteínas de la cascada de la coagulación descienden a niveles críticos, y se produce una coagulopatía.
Las toxinas no se depuran del torrente sanguíneo y aumenta la concentración de bilirrubina. La insuficiencia hepática total no es compatible con la vida, pero es frecuente la insuficiencia hepática con cierto empeoramiento de la función.
Con la aparición de coagulopatía, el tratamiento debe estar dirigido a reponer los factores II, VII, IX y X hasta que el hígado se recupere. También es necesario aportar albúmina.
Insuficiencia hematológica
Los pacientes quemados pueden desarrollar coagulopatías por dos mecanismos:
- depleción y alteración de la síntesis de factores de coagulación.
- trombocitopenia.
El mecanismo asociado a la depleción de factores es la coagulación intravascular diseminada secundaria a septicemia. El tratamiento de la coagulación intravascular diseminada debe consistir en la administración de plasma fresco congelado y crioprecipitados para mantener las concentraciones plasmáticas de los factores de la coagulación.
La trombocitopenia es frecuente en las quemaduras graves por pérdidas durante la escisión de las heridas. Recuentos de plaquetas inferiores a 50.000/µl son frecuentes y no requieren tratamiento. Solo hay que considerar la administración de plaquetas exógenas cuando la hemorragia sea difusa.
Los pacientes con quemaduras graves también están en riesgo de sufrir complicaciones trombóticas y embólicas, probablemente relacionadas con la inmovilización. Las complicaciones de la trombosis venosa profunda se asocian con mayor edad, peso y superficie corporal total quemada. La profilaxis de la trombosis venosa profunda sería apropiada en pacientes adultos en ausencia de complicaciones hemorrágicas.
Alteraciones del sistema nervioso central
La obnubilación es una de las marcas distintivas de la septicemia en los pacientes con quemaduras. La aparición de alteraciones del estado mental no atribuibles a fármacos sedantes en un paciente con quemaduras graves requiere la búsqueda de un foco séptico.
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