Colitis asociada a antibióticos
La diarrea asociada a antibióticos es una complicación clínica común que ocurre durante el tratamiento antibiótico. Se caracteriza por la aparición de diarrea en el contexto del uso de antibióticos, siendo su frecuencia generalmente dosis-dependiente. En la mayoría de los casos, la diarrea es leve, autolimitada y se resuelve espontáneamente una vez que se suspende el antibiótico. A pesar de que la diarrea suele ser de curso benigno, los pacientes que la experimentan típicamente no requieren evaluaciones de laboratorio específicas ni tratamientos adicionales, dado que la condición tiende a remitir por sí sola.
Cuando se realiza un examen de las heces en estos casos, comúnmente no se observan leucocitos fecales, lo cual es un hallazgo característico que sugiere que la diarrea no está asociada con una infección bacteriana invasiva. Además, los cultivos de heces generalmente no revelan patógenos, lo que indica que la diarrea no está causada por agentes infecciosos comunes. Aunque un porcentaje de pacientes con diarrea asociada a antibióticos, entre el 15% y el 25%, tiene una colonización por Clostridium difficile en las heces, esta misma bacteria puede estar presente en las heces de entre el 5% y el 10% de los pacientes tratados con antibióticos que no desarrollan diarrea. Esto sugiere que la simple presencia de Clostridium difficile en las heces no es suficiente para determinar que la diarrea esté directamente relacionada con esta bacteria en todos los casos.
La mayoría de los episodios de diarrea asociada a antibióticos no son causados por Clostridium difficile, sino por alteraciones en la fermentación bacteriana de los carbohidratos en el colon. Los antibióticos afectan el equilibrio de la microbiota intestinal, eliminando bacterias que normalmente fermentan los carbohidratos, lo que puede alterar el proceso digestivo y resultar en diarrea. Este tipo de diarrea, conocida como diarrea no complicada asociada a antibióticos, no requiere un tratamiento antibiótico adicional ni una intervención médica específica, ya que generalmente se resuelve con la discontinuación del medicamento causal.
Por otro lado, la colitis asociada a antibióticos, una complicación más grave, casi siempre es consecuencia de una infección por Clostridium difficile, una bacteria que puede colonizar el colon y liberar dos toxinas principales: la toxina A (TcdA) y la toxina B (TcdB). Estas toxinas causan daño a la mucosa intestinal, lo que lleva a la inflamación del colon, diarrea profusa y, en casos graves, colitis pseudomembranosa, una condición potencialmente mortal. Clostridium difficilees un patógeno oportunista que se encuentra comúnmente en hospitales, especialmente en las habitaciones de pacientes y en los baños, lo que facilita su transmisión de un paciente a otro a través del contacto directo o indirecto con superficies contaminadas.
La transmisión de Clostridium difficile dentro de los hospitales es un problema significativo de salud pública, y se sabe que la bacteria es fácilmente transmitida por el personal hospitalario si no se siguen estrictas medidas de higiene, como el lavado de manos adecuado y el uso de guantes desechables. La implementación de prácticas de control de infecciones, como la limpieza rigurosa de las manos y el aislamiento de los pacientes infectados, son fundamentales para reducir la propagación de la bacteria en entornos hospitalarios y disminuir el número de infecciones asociadas.
En los pacientes hospitalizados, la colitis por Clostridium difficile ocurre aproximadamente en el 20% de aquellos que ya están colonizados por la bacteria en el momento de su ingreso al hospital, mientras que solo el 3.5% de los pacientes no colonizados desarrollan la enfermedad. La colonización por Clostridium difficile se puede detectar en muchos pacientes hospitalizados sin que necesariamente cause síntomas, pero la administración de antibióticos puede alterar la flora bacteriana normal del intestino, lo que favorece la proliferación de Clostridium difficile y el desarrollo de colitis. Así, los antibióticos que alteran la microbiota intestinal son factores de riesgo conocidos para la infección por Clostridium difficile.
Aunque casi todos los antibióticos pueden estar implicados en el desarrollo de colitis por Clostridium difficile, ciertos grupos de antibióticos tienen una mayor asociación con esta complicación. Los antibióticos más frecuentemente relacionados con la colitis por Clostridium difficile incluyen la ampicilina, la clindamicina, las cefalosporinas de tercera generación y las fluoroquinolonas. Estos antibióticos son particularmente efectivos para eliminar muchas de las bacterias comensales del intestino, lo que crea un ambiente favorable para el crecimiento descontrolado de Clostridium difficile.
Los síntomas de la colitis por Clostridium difficile suelen comenzar durante o poco después del tratamiento antibiótico, pero en algunos casos, pueden aparecer hasta 8 semanas después de la finalización de la terapia antibiótica. Por lo tanto, cuando un paciente presenta diarrea aguda, es fundamental que se le pregunte sobre su historial reciente de uso de antibióticos. El riesgo de desarrollar colitis por Clostridium difficile es mayor en ciertos grupos de pacientes, como los de edad avanzada, aquellos con enfermedades debilitantes, los inmunocomprometidos, los que reciben múltiples antibióticos o tratamientos antibióticos prolongados (por más de 10 días), los que están bajo nutrición enteral, los que utilizan inhibidores de la bomba de protones o los que reciben quimioterapia, así como aquellos con enfermedades inflamatorias intestinales. En estos pacientes, la alteración del equilibrio microbiano intestinal aumenta la probabilidad de que Clostridium difficile prolifere, lo que incrementa el riesgo de desarrollar colitis.
Las cepas patogénicas de Clostridium difficile producen dos toxinas: la toxina TcdA, que es una enterotoxina, y la toxina TcdB, que es una citotoxina. Una cepa más virulenta de Clostridium difficile (NAP1), que contiene una deleción de 18 pares de bases en el gen inhibidor TcdC, da lugar a una mayor producción de las toxinas A y B. Esta cepa hipervirulenta es más prevalente en las infecciones asociadas a hospitales y se ha asociado con brotes de enfermedad severa, aunque ahora parece estar disminuyendo en incidencia.
Manifestaciones clínicas
La mayoría de los pacientes con colitis asociada a Clostridium difficile refieren diarrea acuosa de color verde, maloliente, de intensidad leve a moderada, que puede presentarse entre 3 y 15 veces al día, acompañada de cólicos abdominales en la región inferior del abdomen. En muchos casos, el examen físico no muestra alteraciones significativas o revela una ligera sensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. Las heces pueden contener moco, pero rara vez se observa sangre visible a simple vista. En general, la fiebre es infrecuente en estos pacientes, lo que contrasta con otras infecciones intestinales bacterianas que suelen presentar fiebre como un síntoma prominente.
Más de la mitad de los pacientes hospitalizados que reciben el diagnóstico de colitis por Clostridium difficile presentan una forma grave de la enfermedad, definida por un recuento de glóbulos blancos superior a 15,000 células por microlitro (15 × 10^9/L) o una concentración de creatinina sérica superior a 1.5 gramos por decilitro. La presencia de estos hallazgos sugiere una inflamación intestinal significativa, y la elevación en los niveles de creatinina puede ser indicativa de insuficiencia renal, una complicación potencialmente seria asociada con la colitis severa.
Por otro lado, la colitis fulminante es una complicación grave que afecta hasta al 10% de los pacientes. Esta forma de la enfermedad se caracteriza por síntomas más dramáticos y peligrosos, como hipotensión o shock, que son signos de un fallo circulatorio potencialmente mortal. El íleo (parálisis temporal del intestino que impide el paso de contenido intestinal) o el megacolon (una dilatación masiva del colon) también son manifestaciones clínicas de la forma fulminante de la colitis por Clostridium difficile. En estos pacientes, la diarrea profusa y el dolor abdominal o la distensión pueden estar presentes, pero en algunos casos, la diarrea puede ausentarse o parecer mejorar en aquellos con íleo, lo que puede complicar el diagnóstico clínico.
Los datos de laboratorio que sugieren una enfermedad grave incluyen un recuento de glóbulos blancos superior a 30,000 células por microlitro (30 × 10^9/L), lo que indica una respuesta inflamatoria intensa. Además, la hipoalbuminemia (niveles séricos de albúmina inferiores a 2.5 gramos por decilitro) es común, ya que la enteropatía de pérdida de proteínas asociada a la inflamación intestinal crónica provoca una fuga de proteínas hacia el lumen intestinal. Otros indicadores de gravedad incluyen un aumento en los niveles de lactato sérico, lo que sugiere una posible acidosis metabólica debido a un compromiso circulatorio o insuficiencia orgánica, y una elevación en los niveles de creatinina sérica, lo que indica una posible insuficiencia renal aguda debido a la deshidratación, el shock o la toxicidad por las toxinas de Clostridium difficile.
Exámenes diagnósticos
Estudios de heces
La prueba de heces para Clostridium difficile es recomendada en pacientes hospitalizados que presentan disentería o diarrea líquida persistente, definida como tres o más deposiciones líquidas dentro de un período de 24 horas, o en pacientes ambulatorios cuya diarrea persiste por más de una semana. Existen tres tipos principales de pruebas diagnósticas comúnmente utilizadas para la detección de Clostridium difficile en las heces:
- Inmunoensayo para la proteína deshidrogenasa de glutamato (GDH): Este inmunoensayo tiene una alta sensibilidad y un valor predictivo negativo del 95%, lo que lo convierte en una herramienta útil para detectar tanto Clostridium difficile toxigénico como no toxigénico. Sin embargo, esta prueba no distingue entre una infección activa, en la cual Clostridium difficile secreta toxinas, y una simple colonización por la bacteria. Es decir, un resultado positivo para GDH puede indicar la presencia de Clostridium difficile en el colon, pero no necesariamente una infección activa que esté produciendo toxinas.
- Pruebas de PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa): Las pruebas de PCR amplifican el gen de la toxina de Clostridium difficile, normalmente el gen de la toxina B (TcdB). Estas pruebas tienen una sensibilidad extremadamente alta, que varía entre el 97% y el 99%, y son capaces de detectar tanto la presencia de Clostridium difficile como la cepa hipervirulenta NAP1. Sin embargo, al igual que el ensayo de GDH, la PCR no puede distinguir entre una infección activa, que produce toxinas, y una simple colonización, por lo que un resultado positivo podría ser indicativo de colonización sin infección activa.
- Inmunoensayos enzimáticos rápidos (EIA): Estos inmunoensayos rápidos detectan la presencia de las toxinas TcdA y TcdB producidas por Clostridium difficile, con una sensibilidad que varía entre el 75% y el 95%. Los resultados positivos confirman la existencia de una infección activa con secreción de toxinas. Estos ensayos son útiles para confirmar que la infección es activa y que la bacteria está produciendo toxinas, lo cual es el factor patogénico responsable de la colitis por Clostridium difficile.
Como prueba diagnóstica inicial, la mayoría de los laboratorios optan por realizar una de las dos primeras pruebas, la prueba de PCR para el gen de la toxina o el ensayo de la proteína GDH, para detectar Clostridium difficile. Un resultado negativo en cualquiera de estas pruebas prácticamente excluye la infección por Clostridium difficile. Sin embargo, basarse únicamente en los resultados de la PCR o del ensayo GDH para el tratamiento puede llevar a una sobretratamiento innecesario de pacientes que solo están colonizados por la bacteria, pero no tienen una infección activa. Para evitar este tipo de errores, algunos laboratorios realizan pruebas secundarias con el EIA para toxinas para diferenciar la colonización de una infección activa con producción de toxinas.
Sigmoidoscopia flexible
La sigmoidoscopia flexible no es necesaria en pacientes que presentan síntomas típicos de colitis por Clostridium difficiley cuyos estudios de heces son positivos para la bacteria o sus toxinas. Sin embargo, en pacientes con síntomas atípicos o aquellos que siguen presentando diarrea a pesar de recibir tratamiento adecuado, la sigmoidoscopia flexible puede ser útil para aclarar el diagnóstico. En pacientes con síntomas leves a moderados, la sigmoidoscopia puede no mostrar anormalidades, o puede evidenciar colitis difusa o parcheada, de características no específicas que podrían ser indistinguibles de otras causas de colitis. En los pacientes con enfermedad grave, la sigmoidoscopia puede revelar colitis pseudomembranosa verdadera, que es un hallazgo típico de las formas más severas de la colitis por Clostridium difficile.
Estudios de imagen
Las radiografías abdominales o las tomografías computarizadas (TC) abdominales sin contraste son indicadas en pacientes con síntomas graves o fulminantes para evaluar la presencia de dilatación colónica y engrosamiento de las paredes del colon, signos característicos de una colitis severa por Clostridium difficile. La tomografía computarizada abdominal también es útil en la evaluación de pacientes hospitalizados que presentan dolor abdominal o íleo sin diarrea significativa, ya que el engrosamiento de las paredes colónicas en estos pacientes puede sugerir una colitis por Clostridium difficile no diagnosticada previamente. Además, la tomografía computarizada es una herramienta importante para la detección de posibles perforaciones intestinales, una complicación grave que puede surgir en los casos más avanzados de colitis por Clostridium difficile.
Diagnóstico diferencial
En el paciente hospitalizado que desarrolla diarrea aguda después de su ingreso, el diagnóstico diferencial incluye varias condiciones que deben ser consideradas para establecer la causa subyacente de los síntomas. Entre estas condiciones se encuentran la diarrea asociada a antibióticos, que no está relacionada con Clostridium difficile, las alimentaciones enterales, los efectos secundarios de medicamentos y la colitis isquémica. Es fundamental abordar cada una de estas posibles causas debido a las diferentes implicaciones terapéuticas y pronósticas que tienen.
Diarrea asociada a antibióticos (no relacionada con Clostridium difficile): Esta es una de las causas más comunes de diarrea en pacientes hospitalizados, especialmente aquellos que han recibido tratamiento antibiótico. Los antibióticos alteran el equilibrio de la microbiota intestinal, lo que puede llevar a una mayor fermentación de carbohidratos en el colon y, como resultado, a la diarrea. Esta forma de diarrea es generalmente leve y autolimitada, y no está asociada con infecciones graves, como las causadas por Clostridium difficile. El diagnóstico de diarrea asociada a antibióticos no requiere la realización de pruebas microbiológicas complejas si el paciente no presenta otros síntomas que sugieran una infección bacteriana grave.
Alimentaciones enterales: Los pacientes que reciben nutrición enteral a través de sondas pueden desarrollar diarrea como consecuencia de la propia nutrición o debido a la alteración de la flora intestinal inducida por los nutrientes. Los componentes de las fórmulas de nutrición enteral, así como las características de la administración (como la velocidad de infusión y el volumen), pueden influir en la aparición de diarrea. Aunque la diarrea inducida por nutrición enteral es menos frecuente, debe ser considerada como una causa potencial en pacientes que desarrollan diarrea poco después de comenzar con la alimentación enteral.
Medicamentos: Muchos fármacos administrados en el entorno hospitalario pueden inducir diarrea como efecto secundario. Los laxantes, los antibióticos, los antiácidos que contienen magnesio, los agentes quimioterapéuticos, y los medicamentos que alteran la motilidad intestinal, como los opiáceos, son solo algunos ejemplos de fármacos que pueden contribuir a la diarrea. Si el paciente ha recibido recientemente alguno de estos medicamentos, se debe sospechar que su uso pueda ser la causa directa de la diarrea.
Colitis isquémica: La colitis isquémica es una condición que resulta de la reducción del flujo sanguíneo al colon, lo que lleva a la inflamación y daño de la mucosa colónica. En los pacientes hospitalizados, especialmente aquellos con comorbilidades como enfermedades cardiovasculares, diabetes o aquellos que han experimentado intervenciones quirúrgicas o situaciones de shock, la colitis isquémica puede ser una causa importante de diarrea. El diagnóstico de colitis isquémica se debe considerar cuando existen factores de riesgo como hipotensión o trombosis de las arterias mesentéricas.
En cuanto a las causas infecciosas, es importante señalar que, en pacientes hospitalizados, las infecciones causadas por patógenos bacterianos suelen ser menos comunes cuando la diarrea se presenta más de 72 horas después del ingreso. En estos casos, no es rentable realizar cultivos de heces de forma rutinaria, a menos que los resultados de las pruebas específicas para Clostridium difficile sean negativos, ya que las infecciones bacterianas que causan diarrea en este contexto suelen ser poco frecuentes.
Una excepción a esta regla es Klebsiella oxytoca, que puede causar una forma distinta de colitis hemorrágica asociada a antibióticos. A diferencia de la colitis típica causada por Clostridium difficile, que suele ser más difusa y generalizada, la colitis hemorrágica por Klebsiella oxytoca es segmentaria, afectando principalmente el colon derecho o el colon transverso, y rara vez se extiende hacia el recto. Esta condición es más común en pacientes ambulatorios jóvenes y saludables que han recibido tratamiento antibiótico, y se presenta con sangrado intestinal, lo que la distingue de la diarrea asociada a antibióticos más típica.
Complicaciones
La colitis severa puede evolucionar rápidamente hacia una forma fulminante de la enfermedad, que representa una complicación potencialmente mortal debido a su rápido deterioro clínico y a las graves consecuencias fisiológicas que puede ocasionar. Esta progresión hacia la enfermedad fulminante ocurre debido a la agresividad de la respuesta inflamatoria, la liberación masiva de toxinas por Clostridium difficile y la alteración del equilibrio hemodinámico y metabólico del paciente.
Inestabilidad hemodinámica: En los casos graves de colitis por Clostridium difficile, la inflamación intestinal masiva y la pérdida de líquidos debido a la diarrea profusa pueden generar un desequilibrio en el volumen sanguíneo circulante, lo que lleva a una disminución significativa de la presión arterial, un fenómeno conocido como hipotensión. Esta hipotensión puede ser tan severa que compromete la perfusión de órganos vitales, lo que resulta en un cuadro de inestabilidad hemodinámica. A medida que la presión arterial cae, los órganos vitales, como el corazón y los riñones, pueden no recibir suficiente oxígeno y nutrientes, lo que puede llevar a una insuficiencia multiorgánica.
Fallo respiratorio: El fallo respiratorio puede ser una complicación secundaria de la enfermedad fulminante. En muchos casos, el shock hemodinámico resultante de la hipotensión severa puede disminuir la oxigenación de los tejidos y alterar el funcionamiento de los pulmones, provocando insuficiencia respiratoria. Además, en algunos pacientes, el abdomen distendido y la presencia de íleo pueden interferir con la mecánica respiratoria normal, dificultando la respiración y contribuyendo a la hipoxia (bajos niveles de oxígeno en sangre).
Acidosis metabólica: La acidosis metabólica es otro de los trastornos metabólicos que puede desarrollarse en el curso de una colitis severa. El daño intestinal masivo y la inflamación crónica aumentan la liberación de ácidos en el organismo. La pérdida de bicarbonato debido a la diarrea y la incapacidad de los riñones para compensar adecuadamente pueden dar lugar a un descenso en el pH sanguíneo, lo que genera un estado de acidosis metabólica. Esta condición es peligrosa porque altera el equilibrio ácido-base del cuerpo y afecta diversas funciones celulares, incrementando la mortalidad en los pacientes con enfermedad grave.
Megacolon: En algunos casos de colitis severa, especialmente en la enfermedad fulminante, el colon puede dilatarse de manera masiva, lo que da lugar a un fenómeno denominado megacolon. Este engrosamiento y dilatación del colon, que en su forma más grave puede superar los 7 centímetros de diámetro, es un signo de insuficiencia colónica y falta de motilidad. El megacolon se asocia con un mayor riesgo de perforación intestinal, ya que la pared del colon se vuelve más delgada y vulnerable al daño. Además, la dilatación excesiva puede generar una presión interna elevada que compromete aún más la circulación sanguínea en la zona afectada, empeorando el cuadro clínico y aumentando el riesgo de complicaciones fatales.
Perforación intestinal: La perforación del colon es una de las complicaciones más temidas en el curso de una colitis fulminante. La combinación de la inflamación grave, la isquemia (falta de oxígeno en los tejidos) y la dilatación colónica puede debilitar las paredes del colon, lo que aumenta el riesgo de perforación. Cuando esto ocurre, el contenido intestinal, que incluye bacterias y toxinas, se derrama en la cavidad abdominal, lo que provoca peritonitis, una inflamación generalizada del abdomen que requiere intervención quirúrgica inmediata. La perforación intestinal es una de las principales causas de muerte en pacientes con colitis fulminante, ya que la sepsis derivada de la peritonitis puede llevar a un rápido colapso multiorgánico.
Muerte: Si no se maneja de manera oportuna, la colitis fulminante puede resultar en la muerte del paciente. Las complicaciones de la inestabilidad hemodinámica, el fallo respiratorio, la acidosis metabólica, el megacolon y la perforación intestinal pueden ser rápidamente mortales, especialmente en pacientes inmunocomprometidos o con comorbilidades preexistentes. El tratamiento adecuado, que incluye la administración de antibióticos específicos, el manejo intensivo de las alteraciones hemodinámicas y la cirugía en casos de perforación, es crucial para mejorar el pronóstico de los pacientes.
Colitis crónica no tratada: En aquellos pacientes que desarrollan colitis por Clostridium difficile y no reciben tratamiento adecuado, la enfermedad puede volverse crónica. La colitis crónica puede causar pérdida de peso significativa debido a la malabsorción de nutrientes, que es consecuencia de la inflamación persistente y el daño estructural en la mucosa intestinal. Además, la enteropatía perdedora de proteínas, un trastorno en el que las proteínas se pierden en el lumen intestinal debido a la inflamación y la lesión de la mucosa, puede llevar a una disminución en los niveles de proteínas plasmáticas, como la albúmina. Esta pérdida de proteínas y nutrientes afecta la función general del organismo, contribuyendo al empeoramiento del estado nutricional del paciente y dificultando su recuperación.
Tratamiento
Inicial
El tratamiento inicial de la infección por Clostridium difficile (C difficile) debe basarse en la gravedad de la enfermedad y en la prevención de la transmisión dentro de los entornos de atención médica. La infección por C difficile se caracteriza por una inflamación colónica causada por la liberación de toxinas bacterianas, y su manejo debe seguir una serie de directrices para minimizar tanto las complicaciones del paciente como la propagación de la infección entre los pacientes y el personal de salud.
Medidas de prevención y control de la transmisión
Para reducir la propagación de la infección dentro de las instalaciones de salud, los pacientes con infección por C difficile, ya sea sospechada o confirmada, deben ser colocados bajo estrictas precauciones de contacto. Esto significa que tanto los pacientes como el personal de salud deben seguir medidas rigurosas de higiene, como el lavado de manos antes y después de cualquier contacto. Estas precauciones son esenciales debido a la alta capacidad de Clostridium difficile de sobrevivir en superficies y de transmitirse fácilmente entre los pacientes, especialmente en entornos hospitalarios donde la población de personas inmunocomprometidas es más vulnerable.
Suspensión de antibióticos causantes y tratamiento inicial
Si es posible, se debe suspender el antibiótico que ha desencadenado la infección por Clostridium difficile. Muchos casos de colitis asociada a antibióticos son causados por la alteración de la microbiota intestinal debido al uso de antibióticos, lo que facilita la proliferación de Clostridium difficile.
La elección del tratamiento específico para la colitis por Clostridium difficile depende de la severidad de la enfermedad. En pacientes con enfermedad no severa, los antibióticos orales como fidaxomicina (200 mg por vía oral dos veces al día) y vancomicina (125 mg por vía oral cuatro veces al día) son igualmente efectivos como tratamiento inicial. Sin embargo, los estudios han demostrado que la tasa de recurrencia es menor con fidaxomicina en comparación con vancomicina(15% frente al 25%). Debido a esta diferencia en las tasas de recurrencia, fidaxomicina puede ser preferido como tratamiento de primera línea en pacientes que se consideran de mayor riesgo para desarrollar infecciones recurrentes, como aquellos con antecedentes de infecciones repetidas por Clostridium difficile o aquellos con factores de riesgo específicos que aumentan la probabilidad de recidivas.
El tratamiento con fidaxomicina o vancomicina generalmente se recomienda por una duración de 10 días, que es suficiente para resolver la mayoría de los casos de infección no severa. Sin embargo, en pacientes que requieren antibióticos durante un período prolongado debido a infecciones concomitantes, este tratamiento puede extenderse. En la actualidad, el uso de metronidazol (500 mg por vía oral tres veces al día) para el tratamiento inicial de la colitis por Clostridium difficile ya no se recomienda, excepto en casos de enfermedad leve cuando vancomicina o fidaxomicina no están disponibles. Metronidazol era previamente utilizado en el tratamiento de esta infección, pero debido a su menor eficacia y la mayor tasa de recurrencia en comparación con otros antibióticos, ha sido reemplazado por opciones más efectivas.
En la mayoría de los casos, los pacientes experimentan una mejora sintomática dentro de las primeras 72 horas de tratamiento. Sin embargo, es importante señalar que los análisis de heces pueden seguir siendo positivos durante varias semanas después de la resolución de los síntomas. Esto no necesariamente indica una infección activa, sino que refleja la persistencia del material genético de Clostridium difficile en el intestino, aunque los síntomas hayan desaparecido.
Tratamiento para enfermedad fulminante
Para los pacientes con enfermedad fulminante, es decir, aquellos con formas graves de la infección que incluyen complicaciones como megacolon tóxico, perforación intestinal o sepsis, el tratamiento debe ser más agresivo. En estos casos, el tratamiento recomendado consiste en vancomicina (500 mg por vía oral cuatro veces al día) junto con metronidazol (500 mg intravenoso cada 8 horas). La combinación de ambos antibióticos es clave debido a su acción complementaria: la vancomicina actúa directamente sobre Clostridium difficile en el intestino, mientras que metronidazol ayuda a combatir la infección de manera sistémica.
En pacientes con íleo (una obstrucción intestinal que impide la motilidad), donde la administración oral de antibióticos no sería efectiva, vancomicina puede administrarse mediante una sonda nasoentérica o como enema rectal (500 mg en 100 mL de solución salina normal, administrada cada 6 horas). Este enfoque asegura que el tratamiento llegue directamente al sitio de la infección, que en estos casos es el colon, incluso cuando la motilidad intestinal está severamente comprometida.
Es importante señalar que la eficacia de fidaxomicina en casos de enfermedad severa o fulminante aún requiere más investigación. A pesar de su alta eficacia en la prevención de recidivas en casos no severos, su rol en situaciones de gravedad extrema no está completamente definido y necesita más estudios para determinar si puede ser tan efectiva como la vancomicina en estos casos.
Intervención quirúrgica y otras opciones de tratamiento
En pacientes con enfermedad fulminante que no responden al tratamiento médico o que desarrollan complicaciones graves, como megacolon tóxico, perforación, sepsis o hemorragia, la intervención quirúrgica es necesaria. La cirugía recomendada incluye la colectomía abdominal total o la ileostomía en asa con lavado colónico. Estas intervenciones son cruciales para eliminar la fuente de la infección y controlar la inflamación y la sepsis.
Sin embargo, los pacientes que no son candidatos adecuados para cirugía debido a su estado clínico general deben ser considerados para el tratamiento con transplante de microbiota fecal (TMF). Esta opción terapéutica innovadora consiste en la introducción de heces de un donante sano en el colon del paciente, con el objetivo de restaurar el equilibrio de la microbiota intestinal y erradicar la colonización por Clostridium difficile. Este tratamiento se administra por colonoscopia en intervalos de 3 a 5 días. El TMF ha mostrado ser eficaz, especialmente en pacientes con infecciones recurrentes que no responden a los tratamientos convencionales.
Tratamiento de la recaída
El tratamiento de la recaída de la infección por Clostridium difficile es un aspecto crucial en la gestión de esta enfermedad, dado que se observa que hasta un 20% de los pacientes experimentan una recaída de diarrea dentro de las ocho semanas posteriores a la interrupción del tratamiento inicial. Este fenómeno puede ser causado por una reinfeccióno por la incapacidad para erradicar completamente el organismo patógeno durante el tratamiento inicial. La recurrencia de la infección puede ocurrir incluso cuando se siguen las pautas de tratamiento establecidas, lo que complica el manejo de la enfermedad y aumenta la necesidad de un enfoque terapéutico bien dirigido para minimizar los episodios recurrentes.
Tratamiento de la primera recaída
La estrategia recomendada para el tratamiento de la primera recaída de la infección por Clostridium difficile incluye el uso de fidaxomicina, un antibiótico específico para esta infección, administrado en una dosis de 200 mg por vía oral dos veces al día durante 10 días. La fidaxomicina ha mostrado ser efectiva en la reducción de las tasas de recurrencia en comparación con otros antibióticos, debido a su alta especificidad para el patógeno y su capacidad para preservar la microbiota intestinal.
Otra opción para tratar la recaída es un régimen de vancomicina, administrado de manera gradual con una pauta de tapering o disminución progresiva de la dosis. Este régimen consiste en administrar 125 mg de vancomicina por vía oral cuatro veces al día durante 14 días, seguido de dos veces al día durante 7 días, una vez al día durante 7 días, y luego cada 2 o 3 días durante 2 a 8 semanas. Este enfoque de reducción progresiva de la dosis busca eliminar el Clostridium difficile de manera eficaz sin provocar un brote de recurrencia tras la discontinuación abrupta del tratamiento.
Tratamiento de la segunda recaída
En el caso de una segunda recaída, se recomienda un tratamiento adicional con un régimen similar de vancomicina, basado en un esquema de disminución progresiva de la dosis, como el mencionado previamente. La recidiva en una segunda ocasión puede indicar que el tratamiento inicial no fue suficiente para erradicar completamente el patógeno o que hubo una reinfección, por lo que es esencial continuar con un régimen prolongado para prevenir nuevas recaídas.
Tratamiento en caso de múltiples recaídas
Cuando un paciente experimenta dos o más recaídas de la infección por Clostridium difficile, el tratamiento se vuelve más desafiante y las pautas clínicas sugieren considerar el uso de trasplante de microbiota fecal (FMT, por sus siglas en inglés), que consiste en la transferencia de una suspensión de microbiota fecal proveniente de un donante sano al paciente afectado. Este tratamiento busca restaurar el equilibrio de la microbiota intestinal del paciente, que se ha visto alterado por la infección y por el uso de antibióticos previos. El trasplante de microbiota fecal se administra después de que el paciente haya recibido tratamiento con vancomicina o fidaxomicina, para asegurar que el Clostridium difficile haya sido erradicado antes de intentar restaurar la flora bacteriana intestinal normal. Esta técnica ha demostrado ser efectiva para reducir las tasas de recurrencia de la infección, especialmente en aquellos casos recurrentes que no responden a los tratamientos antibióticos convencionales.
Aprobación de nuevas formulaciones para prevenir recaídas
En 2023, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó dos formulaciones de transplante de microbiota fecal como tratamiento para prevenir la recurrencia de la infección por Clostridium difficiletras la terapia antibiótica.
- Rebyota es una formulación que se administra una sola vez como un enema rectal (150 mL). En los ensayos clínicos, se observó que las tasas de recurrencia de la infección a las ocho semanas fueron del 29% en los pacientes tratados con Rebyota frente al 42% en aquellos que recibieron enemas de placebo, lo que demuestra la eficacia de este tratamiento para prevenir nuevas infecciones.
- VOWST es una formulación de cápsulas orales que se administra en una dosis de cuatro cápsulas al día, durante tres días. En los estudios clínicos, las tasas de recurrencia de la infección a las ocho semanas fueron del 12.4% en los pacientes tratados con VOWST frente al 38.8% en el grupo placebo, lo que indica que esta opción oral también es efectiva en la prevención de recaídas.
Además de estas formulaciones aprobadas, existen otras opciones de trasplante de microbiota fecal en diferentes presentaciones colónicas y orales disponibles a través de OpenBiome, una organización que ofrece microbiota fecal de donantes saludables a médicos registrados bajo licencia investigativa. Estas formulaciones también se utilizan en situaciones de recaídas repetidas, en casos donde otras terapias no han tenido éxito.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Feuerstadt P et al. Practical use of RBX2660 for the prevention of recurrent Clostridioides difficile infection. Am J Gastroenterol. 2023;118:1303. [PMID: 36695753]
- Feuerstadt P et al. SER-109, an oral microbiome therapy for recurrent Clostridioides difficile infection. N Engl J Med. 2022;386:220. [PMID: 35045228]
- Gulati A et al. Fecal microbiota transplantation across the lifespan: balancing efficacy, safety, and innovation. Am J Gastroenterol. 2023;118:435. [PMID: 36580630]
- Kelly CR et al. ACG Clinical Guidelines: prevention, diagnosis, and treatment of Clostridioides difficile infections. Am J Gastroenterol. 2021;116:1124. [PMID: 34003176]
- Vaughn B et al. Effectiveness and safety of colonic and capsule fecal microbiota transplantation for Clostridioides difficile infection. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21:1330. [PMID: 36126907]
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