El virus del dengue es un agente patógeno perteneciente al género Flavivirus, que forma parte de una familia más amplia de virus llamados Flaviviridae. Dentro de este género, el virus del dengue se caracteriza por tener cuatro serotipos diferentes, denominados como serotipos 1, 2, 3 y 4. Estos serotipos son versiones genéticamente distintas del mismo virus y, aunque comparten características similares, tienen suficiente variabilidad para ser considerados por algunos virólogos como virus independientes. Esto significa que, aunque una persona que haya sido infectada por un serotipo puede desarrollar una inmunidad robusta contra ese serotipo específico, no estará protegida frente a los otros tres serotipos. Este fenómeno es importante porque, en la práctica, una persona puede ser infectada varias veces a lo largo de su vida por diferentes serotipos, lo que aumenta el riesgo de complicaciones graves en caso de una segunda o tercera infección, fenómeno conocido como “aumento de la severidad” de la enfermedad.
El dengue se transmite principalmente de humano a humano a través de la picadura del mosquito Aedes, especialmente Aedes aegypti y Aedes albopictus. Estos mosquitos son los vectores primarios de la enfermedad, y la transmisión ocurre cuando una hembra infectada pica a una persona que no ha estado expuesta al virus. El ciclo de transmisión implica que los mosquitos se infectan cuando pican a personas con el virus en su sangre y, al pasar un período de incubación en el insecto, los mosquitos infectados pueden transmitir el virus a otras personas a través de sus picaduras. Existen formas raras de transmisión que no dependen del ciclo vectorial común. Entre ellas, se encuentran la transmisión asociada a la atención médica, como los pinchazos con agujas contaminadas o la exposición mucocutánea a sangre infectada, y la transmisión vertical, que ocurre de madre a hijo, generalmente durante el embarazo o el parto, aunque estos casos son poco frecuentes. También se ha documentado la transmisión a través de trasplantes de médula ósea y de órganos sólidos, aunque son situaciones poco comunes.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que el dengue es endémico en al menos 128 países, principalmente en regiones tropicales y subtropicales. Se estima que más de tres mil millones de personas en todo el mundo están en riesgo de infección por el virus del dengue. Cada año, entre 100 y 400 millones de casos de fiebre del dengue son reportados globalmente, lo que refleja la magnitud de la carga de la enfermedad. Además, la incidencia de casos ha aumentado significativamente en las últimas dos décadas, un fenómeno que se asocia principalmente a factores climáticos que favorecen la proliferación de los mosquitos vectores, al incremento del turismo internacional, y a los procesos de urbanización acelerada que han hecho más fácil la propagación del virus. En este contexto, el dengue se ha convertido en una de las enfermedades transmitidas por vectores más prevalentes a nivel mundial, junto con la malaria.
En cuanto a la distribución geográfica, la mayoría de los casos de dengue ocurren en Asia, que concentra aproximadamente el 70% de los casos reportados, así como en América Latina. Los países más afectados en América Latina incluyen Brasil y Perú, donde los brotes de la enfermedad suelen ser especialmente graves. En Asia, también se han reportado casos en países como India, Bangladesh, Afganistán, Camboya, China, Laos, Malasia, Nepal, Filipinas, Singapur, Sri Lanka, Tailandia y Vietnam, mientras que en África los casos se han detectado en países como Angola, Burkina Faso, Chad, Egipto, Etiopía, Guinea, Malí, Costa de Marfil, Mauricio, Santo Tomé y Príncipe, Senegal y Sudán.
La propagación del dengue en poblaciones susceptibles, generalmente como resultado de la introducción del virus por viajeros infectados provenientes de áreas endémicas, puede llevar a tasas de ataque epidémico que oscilan entre el 50% y el 70%. Esto significa que, en situaciones de brote, una proporción considerable de la población expuesta puede desarrollar la enfermedad, lo que genera una gran carga para los sistemas de salud, especialmente en los países donde el acceso a tratamientos y recursos es limitado.
Manifestaciones clínicas
La historia de viajes a una zona endémica de dengue dentro de los 14 días previos al inicio de los síntomas resulta crucial para el diagnóstico, ya que el dengue es una enfermedad infecciosa transmitida por mosquitos que se encuentran principalmente en regiones tropicales y subtropicales, lo que hace que la historia epidemiológica de un paciente, que incluye la visita a áreas endémicas, sea un indicio clave para identificar la enfermedad.
La incubación del virus del dengue, que generalmente oscila entre 3 y 14 días, es seguida de una fase febril aguda caracterizada por fiebre alta, dolor muscular, y otros síntomas inespecíficos que pueden solaparse con diversas infecciones virales. Esto hace que, en ausencia de una historia de viaje reciente a una zona endémica, sea fácil confundir el dengue con otras patologías febrilmente similares. En este contexto, conocer que el paciente ha estado en un área donde el dengue es endémico permite al médico orientar el diagnóstico hacia el dengue como una de las principales posibilidades, especialmente cuando los síntomas comienzan en los días siguientes al regreso del viaje.
El hecho de que la mayoría de los pacientes infectados con el virus del dengue sean asintomáticos hace que la historia de viaje sea aún más relevante. Si bien solo aproximadamente el 20% de las personas infectadas desarrollan síntomas, el cuadro clínico que se presenta puede variar considerablemente, desde formas leves, como la fiebre del dengue, hasta manifestaciones más graves como la fiebre hemorrágica por dengue o el síndrome de shock por dengue. Los pacientes que presentan la forma sintomática de la enfermedad pueden desarrollar síntomas típicos, como fiebre, dolor retroocular, malestar general y artralgia. Sin embargo, es importante destacar que no todos los pacientes presentan todos los síntomas, y algunos pueden no presentar fiebre en absoluto. Además, las manifestaciones hemorrágicas leves son relativamente comunes, aunque no siempre están presentes en todos los casos.
La clasificación del dengue en sus diferentes formas clínicas ha evolucionado a lo largo de los años. En 1997, la Organización Mundial de la Salud (OMS) dividió la enfermedad en tres categorías: fiebre del dengue, fiebre hemorrágica por dengue y síndrome de shock por dengue. Sin embargo, esta clasificación fue modificada en 2009, introduciendo una nueva categorización que distingue entre dengue sin signos de alarma, dengue con signos de alarma y dengue grave. Aunque esta nueva clasificación se implementó con la intención de mejorar el manejo clínico, fue criticada por algunos expertos debido a la falta de claridad en su estructura y la mezcla de diferentes fenotipos de la enfermedad dentro de cada categoría. Esto llevó a que no todos los países adoptaran esta nueva clasificación de manera uniforme.
La fase febril de la enfermedad comienza de manera abrupta, y su evolución puede ser variable. El hecho de que los primeros síntomas del dengue sean inespecíficos, como fiebre alta, escalofríos y dolor corporal generalizado, aumenta la probabilidad de que otros diagnósticos sean considerados inicialmente. No obstante, los signos adicionales, como el dolor retroocular y las erupciones cutáneas, pueden ayudar a diferenciar el dengue de otras patologías. La fiebre generalmente persiste durante los primeros siete días, y la mayoría de los pacientes se recuperan sin mayores complicaciones. Sin embargo, la persistencia de la fiebre y el desarrollo de signos de alarma, como sangrados leves o signos de deshidratación, pueden indicar una evolución hacia formas más graves de la enfermedad.
Un subconjunto de pacientes infectados por el virus del dengue, especialmente aquellos que presentan condiciones comórbidas como diabetes tipo 2 subóptimamente controlada y/o obesidad, son más susceptibles a desarrollar formas graves de la enfermedad, particularmente cuando la infección está mediada por el serotipo 2 del virus. Estos factores de riesgo incrementan la vulnerabilidad del paciente, dado que tanto la diabetes tipo 2 mal controlada como la obesidad afectan la respuesta inmunológica del organismo y contribuyen a la disfunción de varios sistemas orgánicos, lo que facilita la progresión hacia un dengue grave. Además, el serotipo 2 del virus del dengue ha sido asociado con un mayor riesgo de desarrollar formas graves de la enfermedad debido a la forma en que interactúa con el sistema inmune del paciente.
El dengue grave, definido por la presencia de filtración plasmática, hemorragia o afectación de órganos, es la forma más crítica de la enfermedad, y la filtración plasmática es un fenómeno central en su desarrollo. En el contexto de una infección grave, el aumento de la permeabilidad vascular permite que el plasma se escape de los vasos sanguíneos hacia los tejidos circundantes, lo que genera un desequilibrio en los líquidos corporales. Este proceso puede ser el principal desencadenante de las complicaciones asociadas con el dengue grave. Un aumento en el hematocrito es frecuentemente el primer signo clínico observable de la gravedad de la filtración plasmática. La concentración de hematocrito se incrementa debido a la pérdida de volumen plasmático, lo que hace que los glóbulos rojos se concentren en una menor cantidad de líquido, un fenómeno que, si no se maneja adecuadamente, puede evolucionar hacia el desarrollo de un shock.
En la progresión hacia el dengue grave, pueden presentarse complicaciones adicionales como derrame pleural y ascitis, que son indicativos de la acumulación de líquido en las cavidades pleural y abdominal debido a la filtración plasmática. Estos derrames pueden ser detectados mediante técnicas diagnósticas como la radiografía de tórax en decúbito lateral o la ecografía, que pueden identificar la presencia de líquido antes de que los síntomas clínicos sean evidentes. El aumento del tamaño del hígado, junto con síntomas como vómitos persistentes y dolor abdominal severo, son señales claras de que la filtración plasmática está afectando órganos vitales, lo que puede poner en riesgo la vida del paciente. Esta afectación orgánica, junto con la aparición de signos hemorrágicos, como equimosis, sangrado gastrointestinal y epistaxis, es indicativa de una progresión hacia la forma más grave de la enfermedad.
El dengue grave también puede involucrar una afectación severa de diversos órganos. Entre las complicaciones más temidas se encuentran la hepatitis, la encefalitis y la miocarditis, que pueden comprometer de manera significativa las funciones hepática, cerebral y cardíaca, respectivamente. Estas complicaciones contribuyen a la morbilidad y mortalidad asociada con la forma grave de la enfermedad, siendo más frecuentes en pacientes con comorbilidades, como la diabetes mal controlada y la obesidad.
El shock es una de las complicaciones más graves que puede desarrollarse en los pacientes con dengue grave. Este fenómeno ocurre cuando se pierde una cantidad crítica de plasma debido a la filtración plasmática, lo que lleva a una disminución del volumen sanguíneo y, por ende, a una caída en la perfusión de los órganos. La pérdida de volumen plasma puede desencadenar una cascada de eventos patológicos, incluyendo la disminución del nivel de conciencia, la hipotermia, y la hipoperfusión que resulta en acidosis metabólica. La acidosis metabólica es el resultado de la acumulación de productos de desecho en los tejidos, debido a la inadecuada perfusión sanguínea. Este deterioro progresivo de la función orgánica, acompañado de una coagulopatía intravascular diseminada que puede generar hemorragias graves, constituye un cuadro clínico que debe alertar a los médicos sobre la inminente aparición de shock.
La insuficiencia renal aguda es una complicación asociada con el síndrome de shock en el contexto del dengue grave. Esta condición ocurre cuando los riñones no reciben suficiente flujo sanguíneo debido a la pérdida de volumen plasmático y la hipoperfusión, lo que provoca una falla en su capacidad para filtrar los desechos metabólicos y regular el equilibrio de líquidos y electrolitos. La insuficiencia renal aguda en el contexto del dengue grave es una de las causas más importantes de mortalidad, dado que la función renal deteriorada empeora el pronóstico general del paciente y agrava las disfunciones orgánicas presentes.
Exámenes diagnósticos
La leucopenia es una característica común de la fiebre del dengue, y su aparición se debe a la acción directa del virus sobre las células del sistema inmunológico, particularmente los leucocitos. Este fenómeno es resultado de la replicación viral en los ganglios linfáticos y otros tejidos linfoides, lo que puede conducir a una reducción en la cantidad de leucocitos circulantes en la sangre. La disminución de los leucocitos puede ser transitoria, pero su presencia indica que el sistema inmunológico está siendo afectado por la infección viral.
Por otro lado, la elevación de las transaminasas, como la alanina aminotransferasa (ALT) y la aspartato aminotransferasa (AST), es frecuente en la fiebre del dengue debido al daño hepático causado por la infección. El virus del dengue tiene una tropismo por el hígado, y durante su replicación, se pueden generar alteraciones en las células hepáticas que liberan estas enzimas en el torrente sanguíneo. Este aumento en las transaminasas es generalmente leve a moderado, pero es un marcador importante para el seguimiento de la función hepática en estos pacientes.
La trombocitopenia, la fibrinólisis y la hemoconcentración son manifestaciones que ocurren con mayor frecuencia en la forma hemorrágica del dengue, una forma más grave de la enfermedad. La trombocitopenia es una disminución en el número de plaquetas en la sangre y es un hallazgo característico del dengue grave. Esta reducción de plaquetas puede contribuir al desarrollo de hemorragias, que son típicas de esta forma clínica. Además, la fibrinólisis, que es el proceso de disolución de los coágulos sanguíneos, y la hemoconcentración, que implica el aumento de la concentración de los glóbulos rojos debido a la pérdida de plasma, son fenómenos asociados con la severidad del dengue hemorrágico. En estos pacientes, la función plaquetaria comprometida y la alteración de la coagulación favorecen la aparición de sangrados y otros trastornos hemorrágicos.
En otras formas de la enfermedad, especialmente en los niños, la anemia es más común. La anemia en el contexto del dengue puede ser secundaria a varios factores, entre ellos la destrucción de glóbulos rojos debido a la respuesta inmune del cuerpo ante la infección viral o la hemorragia leve que se puede presentar en algunos casos. La falta de un control adecuado de la producción de glóbulos rojos, así como el efecto de la inflamación crónica, también pueden contribuir a la aparición de anemia en los pacientes pediátricos.
En la mayoría de los casos de fiebre del dengue, la velocidad de sedimentación de los eritrocitos (VSG) es normal. La VSG es una prueba que mide la rapidez con que los glóbulos rojos se sedimentan en un tubo de ensayo, y generalmente aumenta en situaciones de inflamación. Sin embargo, en el dengue, la VSG no se eleva significativamente, lo que refleja el carácter relativamente localizado de la inflamación en el contexto de la infección y la ausencia de una reacción sistémica generalizada de gran magnitud.
La naturaleza no específica de los síntomas en el dengue requiere confirmación diagnóstica mediante pruebas de laboratorio. Los exámenes serológicos, como las pruebas de inmunoabsorción enzimática (ELISA) para detectar inmunoglobulina M (IgM) e inmunoglobulina G (IgG), son fundamentales para diagnosticar la infección en la fase posterior a la fiebre. Estas pruebas permiten identificar la respuesta inmune del paciente, siendo la IgM indicativa de una infección reciente, mientras que la IgG puede reflejar una exposición previa al virus.
Además, el virus del dengue puede ser detectado en la sangre mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que permite amplificar el material genético viral y así identificar la presencia del virus en las primeras fases de la infección. También se puede utilizar la detección de la proteína NS1 del virus mediante ELISA o pruebas rápidas, que son útiles durante los primeros días de la infección, cuando el virus está en alta carga en el organismo.
Otra herramienta diagnóstica valiosa es la inmunohistoquímica, que permite la detección de antígenos virales en muestras de tejido o en manchas de sangre seca. Esta técnica permite visualizar directamente la presencia del virus o de proteínas virales en los tejidos del paciente, lo cual es de gran utilidad en casos donde las pruebas serológicas no son concluyentes.
La trombocitopenia y la fragilidad de los vasos sanguíneos, que son características del dengue grave, se pueden evaluar en entornos remotos mediante la prueba del torniquete. Esta prueba consiste en aplicar presión sobre el brazo del paciente para observar la aparición de petequias, que son pequeños puntos rojos en la piel causados por la ruptura de vasos sanguíneos. La presencia de petequias sugiere fragilidad vascular y trombocitopatía, lo cual es indicativo de un mayor riesgo de hemorragias.
Las recomendaciones generales de evaluación para pacientes con dengue incluyen la realización de pruebas para identificar el serotipo infectante, ya que ciertos serotipos del virus pueden estar asociados con una mayor severidad de la enfermedad. Además, se recomienda monitorear el recuento plaquetario, la albúmina sérica, así como las transaminasas (AST y ALT) durante la fase febril de la enfermedad. Este monitoreo es clave para observar la evolución de la enfermedad y detectar la aparición de formas graves de dengue, como el dengue hemorrágico o el síndrome de shock por dengue, los cuales requieren una intervención médica urgente para prevenir complicaciones fatales.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del dengue presenta un desafío considerable, particularmente en áreas endémicas, debido a la superposición de los síntomas del dengue con los de otras enfermedades febrilmente trasmitidas o infecciosas. Si bien el dengue es una de las causas más frecuentes de fiebre en estas zonas, sus síntomas pueden ser similares a los de otras enfermedades virales o bacterianas, lo que hace necesario un enfoque detallado y meticuloso para distinguir entre ellas.
En términos generales, las fiebres causadas por el dengue se asocian con ciertos hallazgos clínicos que pueden ayudar a diferenciarla de otras enfermedades febrilmente trasmitidas. En los pacientes con dengue, es común observar neutropenia (disminución de los glóbulos blancos, en particular los neutrófilos) y trombocitopenia (disminución de las plaquetas). Además, los pacientes suelen presentar mialgias (dolores musculares), artralgias o incluso artritis, que son dolores articulares significativos. Otro síntoma común en el dengue es el letargo, un estado de cansancio extremo que afecta a los pacientes y puede confundirse con el agotamiento causado por otras infecciones febrilmente trasmitidas.
Dentro de las enfermedades bacterianas, las rickettsiosis son una causa relevante de fiebre en áreas endémicas y pueden compartir algunos síntomas con el dengue. Sin embargo, existen diferencias clave que permiten distinguir entre ambas condiciones. En primer lugar, las enfermedades causadas por rickettsias, como la fiebre maculosa, suelen presentar características epidemiológicas diferentes, como la exposición a garrapatas o a ciertos tipos de insectos vectores. Además, las rickettsiosis se caracterizan por manifestaciones cutáneas específicas, como una erupción maculopapular que puede incluir manchas o úlceras, lo que no se observa típicamente en el dengue. Estas características clínicas, sumadas a la historia de exposición y a la localización geográfica, permiten realizar una distinción diagnóstica.
El chikungunya, otro arbovirus transmitido por mosquitos, comparte con el dengue la fiebre alta y las artralgias, pero se distingue porque tiene una mayor tendencia a causar artritis crónica, especialmente en las articulaciones periféricas. En los casos de chikungunya, las molestias articulares pueden persistir durante semanas o meses después de la fase aguda de la enfermedad, lo cual es un signo distintivo frente al dengue, donde las articulaciones generalmente se afectan de manera más transitoria. Además, la presencia de erupciones cutáneas en el chikungunya puede ayudar a diferenciarlo del dengue, aunque ambos virus pueden producir manifestaciones dérmicas similares.
Por otro lado, las encefalitis arbovirales, que son causadas por diferentes virus transmitidos por mosquitos, como el virus del Zika o el virus del Nilo Occidental, requieren un enfoque diagnóstico diferente. La distinción entre estas encefalitis y el dengue se basa en la historia epidemiológica del paciente, como la exposición a vectores específicos, y en la necesidad de realizar pruebas serológicas específicas para detectar anticuerpos contra el virus o la presencia del material genético viral. Las encefalitis arbovirales suelen presentar síntomas neurológicos como alteraciones del estado mental, convulsiones o signos de inflamación cerebral, lo cual no ocurre en el dengue.
La gripe (influenza) y la malaria también pueden confundirse con el dengue en las etapas iniciales de la enfermedad debido a la fiebre y otros síntomas sistémicos. No obstante, existen características clínicas que permiten diferenciar estas condiciones. En el caso de la gripe, los pacientes suelen experimentar síntomas respiratorios como rinitis (secreción nasal), tos y dolor de garganta, que son poco comunes en el dengue. Además, la gripe a menudo se acompaña de un malestar generalizado que, aunque también presente en el dengue, es más prominente en los primeros días de la enfermedad. Por otro lado, la malaria se distingue por la presencia de fiebre en patrones cíclicos, con episodios de fiebre seguidos de períodos sin fiebre, lo que no ocurre en el dengue. Además, la malaria frecuentemente se asocia con esplenomegalia (agrandamiento del bazo), que es un signo importante que debe alertar al médico sobre la posibilidad de malaria, especialmente en áreas endémicas.
Complicaciones
Las complicaciones del dengue pueden abarcar una variedad de órganos y sistemas, y la gravedad de estas complicaciones está directamente relacionada con la forma clínica de la enfermedad. Si bien la mayoría de los casos de dengue se resuelven sin problemas mayores, un porcentaje de los pacientes, particularmente aquellos con formas graves de la enfermedad, pueden experimentar complicaciones que afectan a diferentes órganos. Estas complicaciones pueden ser sistémicas, incluyendo infecciones secundarias, o específicas de órganos como el hígado, los ojos y el sistema nervioso, entre otros.
Las complicaciones respiratorias son relativamente comunes y pueden incluir neumonía. La neumonía en pacientes con dengue a menudo es de origen viral o puede ser secundaria a una superinfección bacteriana. El compromiso pulmonar puede empeorar la condición general del paciente, especialmente en aquellos con dengue grave, debido a la alteración de la capacidad del sistema inmunológico para defenderse de infecciones adicionales.
Otra complicación frecuente del dengue es la insuficiencia de la médula ósea. Esto se debe a la supresión de la hematopoyesis, que es la producción de células sanguíneas, debido a la infección viral. La médula ósea es afectada por la replicación viral, lo que provoca una disminución en la producción de glóbulos rojos, plaquetas y leucocitos. La trombocitopenia (baja cantidad de plaquetas en sangre) es una de las manifestaciones más conocidas de esta complicación, y puede llevar a hemorragias en diversos órganos.
La hepatitis es otra complicación asociada con el dengue, que se presenta debido al daño hepático directo causado por la replicación viral en las células hepáticas. Este daño puede reflejarse en una elevación de las transaminasas en los análisis de sangre y, en casos graves, llevar a insuficiencia hepática. De forma similar, la iritis, que es la inflamación del iris del ojo, es una complicación poco frecuente pero que puede causar dolor ocular, fotofobia (sensibilidad a la luz) y visión borrosa. La aparición de hemorragias retinianas y maculopatía, que afectan a la retina, puede comprometer la visión, y se ha observado en algunos pacientes con dengue grave.
La orquitis (inflamación de los testículos) y la ooforitis (inflamación de los ovarios) son complicaciones raras, pero posibles, del dengue, sobre todo en hombres y mujeres jóvenes. Estas condiciones inflamatorias pueden causar dolor y malestar en las regiones afectadas, y aunque son inusuales, reflejan la capacidad del virus para afectar tejidos fuera del sistema hematopoyético y hepático.
En cuanto a las complicaciones neurológicas, son menos comunes pero de gran gravedad cuando ocurren. Entre ellas se encuentran la encefalitis (inflamación del cerebro), el síndrome de Guillain-Barré (un trastorno autoinmune que afecta el sistema nervioso periférico), la neuropatía frénica (que afecta al nervio frénico, involucrado en la respiración), el hematoma subdural (acumulación de sangre entre el cerebro y su cubierta) y la vasculitis cerebral (inflamación de los vasos sanguíneos del cerebro), así como la mielitis transversa (inflamación de la médula espinal). Todas estas condiciones pueden alterar de manera significativa el sistema nervioso central y periférico, y requieren una atención médica inmediata.
La encefalomielitis aguda diseminada es una complicación neurológica rara pero grave que ha sido vinculada tanto con la infección por el virus del dengue como con la vacuna viva contra el dengue. La encefalomielitis es una enfermedad inflamatoria que afecta tanto al cerebro como a la médula espinal, y puede causar una variedad de síntomas neurológicos, desde alteraciones en el estado mental hasta debilidad muscular.
Además, es posible que ocurra una superinfección bacteriana en pacientes con dengue, particularmente en aquellos que presentan un sistema inmunológico comprometido debido a la infección viral. La falta de plaquetas y la disfunción inmunológica hacen que el cuerpo sea más susceptible a infecciones bacterianas secundarias, lo que puede empeorar la condición clínica del paciente.
El dengue puede causar varios trastornos orales, entre ellos la gingivitis aguda (inflamación de las encías), el sangrado palatal, las placas en la lengua, y xerostomía (sequedad en la boca). En casos raros, los pacientes pueden experimentar osteonecrosis de la mandíbula, una condición dolorosa en la cual el hueso de la mandíbula comienza a morir debido a una falta de suministro sanguíneo adecuado, una complicación seria aunque infrecuente.
Desde una perspectiva obstétrica, la infección materna por el virus del dengue presenta un riesgo importante tanto para la madre como para el bebé. Si la infección ocurre en las últimas etapas del embarazo, la madre puede experimentar un aumento significativo en el riesgo de hemorragias graves debido a la trombocitopenia y a las alteraciones en la coagulación propias del dengue. Esto también puede aumentar el riesgo de complicaciones durante el parto, como la necesidad de una cesárea o de una intervención obstétrica más intensiva. Además, los bebés nacidos de madres infectadas con dengue en las etapas finales del embarazo pueden experimentar angustia fetal y mayor morbilidad.
El dengue grave es un factor de riesgo conocido para complicaciones obstétricas, y las mujeres embarazadas infectadas por este virus deben ser monitorizadas de cerca. La morbilidad materna puede aumentar debido a los efectos del virus sobre la función hepática, la coagulación sanguínea y la presión arterial. Las complicaciones en el embarazo, como el parto prematuro o el síndrome de angustia respiratoria del recién nacido, también están asociadas con la infección por dengue en mujeres gestantes. Por estas razones, la vigilancia prenatal rigurosa es fundamental en mujeres embarazadas que se encuentren en zonas endémicas de dengue.
Tratamiento
El manejo clínico del dengue se caracteriza por la ausencia de opciones terapéuticas específicas para tratar la infección viral en sí misma. Actualmente, no existen medicamentos antivirales aprobados para el tratamiento directo del dengue, por lo que la atención se centra en el manejo de los síntomas y la prevención de complicaciones graves. El tratamiento se basa principalmente en medidas de apoyo, con el objetivo de mantener la estabilidad clínica del paciente y mitigar los efectos de la enfermedad, especialmente en los casos más graves.
Una de las estrategias terapéuticas más importantes en el manejo del dengue es la reposición adecuada de líquidos y volumen, que ayuda a mantener el equilibrio hemodinámico del paciente. La pérdida de líquidos, que puede ocurrir debido a la filtración plasmática y el aumento de la permeabilidad vascular característicos del dengue grave, requiere el uso de líquidos intravenosos para prevenir la deshidratación y el shock hipovolémico. En algunos casos, cuando la pérdida de sangre es significativa o se detectan hemorragias, se pueden administrar productos sanguíneos como plaquetas o concentrados de glóbulos rojos para estabilizar la condición del paciente. Los vasopresores también pueden ser necesarios en situaciones donde el paciente presenta hipotensión persistente, a pesar de la reposición de líquidos, para mantener una perfusión adecuada de los órganos vitales.
En cuanto al manejo sintomático, el paracetamol (acetaminofén) es el fármaco recomendado para el tratamiento de la fiebre y el dolor en los pacientes con dengue. Su efecto antipirético y analgésico lo convierte en una opción segura y eficaz para aliviar los síntomas. Sin embargo, el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE) debe ser evitado o minimizado en pacientes con dengue debido a los riesgos asociados con su uso, como la irritación gástrica, la gastritis y el sangrado gastrointestinal. Estos riesgos son particularmente altos en pacientes con trombocitopenia (baja cantidad de plaquetas) o anomalías en la función hepática o en los factores de coagulación, condiciones comunes en el dengue. El uso de AINE puede exacerbar la tendencia a la hemorragia y agravar las complicaciones hemorrágicas, que son una manifestación frecuente en los casos graves de la enfermedad.
El monitoreo de los recuentos de plaquetas y la función hepática es esencial en el manejo de los pacientes con dengue, aunque es importante señalar que los recuentos de plaquetas no siempre son un predictor confiable de hemorragias clínicas significativas. En casos de trombocitopenia severa (con recuentos de plaquetas por debajo de 10,000 plaquetas por microlitro), o cuando el paciente presenta hemorragias activas, las transfusiones de plaquetas pueden ser consideradas como parte del tratamiento. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el beneficio de las transfusiones de plaquetas en ausencia de sangrado clínico no está completamente claro, y en algunos casos, las transfusiones podrían no ser útiles o incluso podrían retrasar la recuperación natural de la médula ósea, que es responsable de la producción de plaquetas.
Además, el monitoreo continuo de los signos vitales y el volumen sanguíneo es crucial para la detección temprana de complicaciones graves, como la fiebre hemorrágica del dengue o el síndrome de shock por dengue, que son condiciones potencialmente mortales. Estos trastornos requieren atención médica urgente y un manejo adecuado para evitar el deterioro clínico del paciente.
En cuanto a los tratamientos reutilizados, algunos medicamentos que han sido utilizados en otras enfermedades, como la cloroquina (utilizada en el tratamiento de la malaria), las estatinas (usadas para reducir los niveles de colesterol) y el balapiravir (un inhibidor de la ARN polimerasa), no han demostrado un beneficio terapéutico claro en el tratamiento del dengue. Estos medicamentos no han mostrado ser efectivos en la reducción de la replicación viral o en la mejora del pronóstico en pacientes infectados por el virus del dengue, y su uso en este contexto no está recomendado fuera de ensayos clínicos controlados.
A pesar de la falta de terapias antivirales aprobadas, la investigación en el campo del dengue está avanzando, y se están explorando diversas opciones terapéuticas que podrían mejorar el manejo de la enfermedad en el futuro. Una de las áreas más prometedoras de investigación es el desarrollo de anticuerpos monoclonales, que se dirigen específicamente al virus del dengue. Estos anticuerpos tienen el potencial de neutralizar el virus y prevenir la progresión de la enfermedad, y están siendo evaluados en ensayos clínicos. Además, se están investigando agentes peptídicos que puedan dirigirse a las proteínas estructurales y no estructurales del virus, que son esenciales para su replicación en las células del huésped. Estos tratamientos tienen el potencial de inhibir la replicación viral y reducir la gravedad de la enfermedad, aunque aún se requiere más investigación para evaluar su seguridad y eficacia.
Prevención
La prevención del dengue es fundamental debido a la gravedad de la enfermedad y la falta de tratamientos específicos efectivos. Como el dengue es transmitido por mosquitos, una de las principales estrategias preventivas consiste en el control de la población de estos. Esto incluye la implementación de métodos eficaces para evitar la picadura del mosquito, tales como el uso de repelentes de insectos y la aplicación de insecticidas de larga duración en áreas donde la exposición a los mosquitos es más frecuente, como durante las primeras horas de la mañana y al final de la tarde. Estos momentos del día son particularmente críticos ya que los mosquitos son más activos en esos intervalos, lo que incrementa la probabilidad de transmisión del virus. El control de los mosquitos, a través de la eliminación de criaderos (agua estancada) y el uso de tecnologías como mosquiteros tratados, larvicidas y otros métodos de control ambiental, también contribuye a la reducción de la transmisión de la enfermedad.
Además de estas medidas, la vigilancia de la sangre donada para detectar la presencia del virus del dengue es una medida preventiva importante, especialmente en áreas endémicas. Dado que el virus puede ser transmitido a través de transfusiones de sangre, las prácticas de detección rigurosa en bancos de sangre son cruciales para evitar la propagación del dengue a través de este mecanismo. Esta medida es parte de un enfoque integral para controlar el dengue, que incluye tanto el control vectorial como la vigilancia epidemiológica.
En cuanto a las opciones de prevención mediante vacunas, la introducción de Dengvaxia (CYD-TDV), una vacuna recombinante, viva, atenuada y tetravalente, ha representado un avance importante. Esta vacuna está diseñada para proteger contra los cuatro serotipos del virus del dengue, y está indicada para niños entre 9 y 16 años que viven en áreas endémicas y que ya han tenido una infección previa por dengue. Los ensayos clínicos de Dengvaxia han demostrado una eficacia general del 56 %, aunque la eficacia fue menor en los grupos de edad más jóvenes y en aquellos infectados con el serotipo 2 del virus. Además, se ha identificado que la vacuna tiene un mayor riesgo de dengue grave en individuos que no han tenido una infección previa (es decir, seronegativos al momento de la vacunación). Esta observación resalta la importancia de realizar pruebas serológicas para determinar el estado de infección previa antes de administrar la vacuna. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), se recomienda que la vacuna se limite a personas que hayan tenido al menos una infección previa por dengue, con el fin de evitar la posibilidad de empeorar la enfermedad en quienes no han sido previamente infectados. Además, no se recomienda la vacunación en mujeres embarazadas ni en personas con sistemas inmunitarios comprometidos.
Por otro lado, la vacuna TAK-003, también una vacuna viva tetravalente para el dengue, desarrollada por la compañía Takeda, ha mostrado resultados prometedores en los ensayos clínicos de fase 3. Con una eficacia acumulada del 62 % contra los casos sintomáticos de dengue y una tasa de eficacia del 83,6 % contra los casos de dengue hospitalizados, esta vacuna ha demostrado ser eficaz no solo contra los cuatro serotipos del virus, sino también en niños que son seronegativos al inicio de la vacunación para los serotipos 1 y 2. Este resultado representa un avance en comparación con Dengvaxia, ya que TAK-003 también es efectiva en personas que no han sido previamente infectadas por el dengue. Los ensayos de esta vacuna también no han mostrado preocupaciones significativas de seguridad, lo que hace que esta opción sea prometedora para el control de la enfermedad en regiones endémicas.
Pronóstico
El pronóstico del dengue varía considerablemente según la forma clínica de la enfermedad y la gravedad de la infección, así como la respuesta a las intervenciones médicas. Aunque el dengue puede ser una enfermedad potencialmente mortal, especialmente en su forma grave, la mortalidad ha disminuido en las últimas décadas. Esta disminución en la tasa de mortalidad, que se estima en un 2,5 % en los casos graves, se atribuye a varias razones, principalmente al mejor reconocimiento temprano de la enfermedad, el acceso a tratamientos de apoyo adecuados y la mejora en las prácticas de manejo clínico. A medida que los profesionales de la salud se familiarizan más con las manifestaciones clínicas del dengue y las complicaciones que puede desencadenar, es más probable que los pacientes reciban atención médica oportuna, lo que contribuye a una mayor tasa de recuperación.
En los casos graves de dengue, las causas de muerte más frecuentes incluyen la fiebre hemorrágica por dengue, una manifestación particularmente peligrosa que suele observarse en personas que han tenido infecciones previas por el virus, lo que incrementa la probabilidad de desarrollar una forma grave de la enfermedad. Además, la hepatitis fulminante, aunque rara, también ha sido reportada como una causa de muerte en algunos casos. La fiebre hemorrágica por dengue y la hepatitis fulminante son complicaciones graves que requieren atención médica urgente, y su manejo adecuado puede determinar el pronóstico del paciente.
Uno de los factores clave que predicen un curso más grave del dengue es la trombocitopenia. La trombocitopenia, junto con la hepatitis aguda, se considera un marcador importante de la severidad de la infección y está asociada con un mayor riesgo de complicaciones, como las hemorragias graves. Las hemorragias, especialmente cuando se presentan junto con trombocitopenia, son complicaciones comunes en los pacientes con dengue grave y aumentan considerablemente el riesgo de muerte. La trombocitopenia severa también puede empeorar el pronóstico debido a la incapacidad de la sangre para coagular adecuadamente, lo que resulta en un mayor riesgo de sangrados internos y externos.
Otro factor de mal pronóstico es la insuficiencia renal aguda (IRA), que puede desarrollarse como parte del síndrome de shock por dengue. La insuficiencia renal aguda en este contexto es indicativa de una disfunción orgánica grave y está asociada con una tasa elevada de mortalidad. En los pacientes que desarrollan shock, la pérdida de volumen plasmático y la disminución de la perfusión renal pueden llevar rápidamente a un deterioro en la función renal, lo que aumenta la gravedad del cuadro clínico. El síndrome de shock por dengue, en el que el paciente experimenta una caída significativa en la presión arterial y un colapso circulatorio, es una de las manifestaciones más peligrosas de la enfermedad y es un factor determinante en el pronóstico. La atención rápida y eficaz durante la fase de shock es crucial para evitar daños irreversibles a los órganos y mejorar las probabilidades de supervivencia.
El pronóstico del dengue también se ve influenciado por la presencia de comorbilidades en el paciente. La enfermedad cardiovascular, la diabetes, los antecedentes de accidente cerebrovascular, las enfermedades pulmonares y la enfermedad renal crónica son factores que pueden agravar el curso del dengue. Las personas con estas condiciones preexistentes tienen un mayor riesgo de experimentar una forma más grave de dengue y presentan un mayor riesgo de complicaciones fatales. Además, la edad avanzada es otro factor de riesgo importante, ya que los sistemas inmunológico y cardiovascular de las personas mayores pueden ser menos eficaces para enfrentar la infección viral y sus complicaciones. Las personas con comorbilidades, especialmente aquellas con enfermedades crónicas no controladas, pueden experimentar una menor capacidad para recuperarse de la infección y son más susceptibles a las complicaciones graves.
Fuente y lecturas recomendadas:
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- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
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