Coledocolitiasis y colangitis

Coledocolitiasis y colangitis
Coledocolitiasis y colangitis

La coledocolitiasis, que se refiere a la presencia de cálculos en el conducto biliar común, es una complicación relativamente frecuente en pacientes que padecen cálculos biliares en la vesícula biliar. Se estima que alrededor del 15% de las personas con cálculos vesiculares desarrollan esta condición, aunque la prevalencia aumenta significativamente con la edad, llegando hasta un 50% en los adultos mayores. Este fenómeno refleja varios factores relacionados con la fisiopatología de la formación y el desplazamiento de los cálculos biliares, así como con la anatomía y la función del sistema biliar.

La mayor parte de los cálculos en el conducto biliar común se originan en la vesícula biliar. En condiciones normales, la vesícula biliar almacena la bilis secretada por el hígado, que se utiliza para la digestión de las grasas. Los cálculos en la vesícula biliar, también conocidos como litiasis vesicular, pueden formarse cuando hay un desequilibrio en los componentes de la bilis, como el colesterol, las sales biliares y la bilirrubina. Estos desequilibrios pueden dar lugar a la precipitación de sólidos que se agrupan para formar cálculos.

Los cálculos en la vesícula biliar pueden ser pequeños o grandes y, en ocasiones, migran del interior de la vesícula al conducto biliar común. Este proceso de migración puede ocurrir espontáneamente o como resultado de la contracción de la vesícula biliar durante la digestión. La presión generada por la contracción puede empujar los cálculos hacia el conducto biliar. Cuando un cálculo obstruye el conducto biliar, interrumpe el flujo de bilis desde el hígado hacia el intestino delgado, lo que provoca una serie de síntomas y complicaciones.

La prevalencia de la coledocolitiasis aumenta con la edad, un fenómeno que puede explicarse por varios factores. A medida que las personas envejecen, la bilis se vuelve más susceptible a la formación de cálculos debido a cambios en la composición de la bilis, como un aumento en la cantidad de colesterol y una disminución de las sales biliares. Además, la motilidad de la vesícula biliar tiende a disminuir con la edad, lo que favorece la formación de cálculos y su migración hacia el conducto biliar común.

En los adultos mayores, el riesgo de coledocolitiasis aumenta aún más debido a la presencia de condiciones asociadas con la edad, como la colecistectomía (la extirpación de la vesícula biliar), que puede alterar la dinámica del sistema biliar. Tras una colecistectomía, los cálculos pueden formarse de novo en el conducto biliar debido a la acumulación de bilis, que ya no se almacena en la vesícula biliar, lo que favorece la precipitación de sólidos en el conducto biliar.

Además de la edad y la colecistectomía, existen otros factores que pueden aumentar el riesgo de desarrollar coledocolitiasis. Uno de estos factores es la presencia de un divertículo duodenal yuxtapapilar, una anomalía anatómica en la que un divertículo se forma cerca de la papila de Vater, la apertura donde el conducto biliar común se conecta con el duodeno. Esta anomalía aumenta el riesgo de que los cálculos se queden atrapados en el conducto biliar común, ya que el divertículo puede actuar como un sitio de retención para los cálculos, favoreciendo su migración y obstrucción.

 

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas asociadas con la coledocolitiasis y la colangitis aguda son fundamentales para el diagnóstico temprano y la intervención adecuada. Los pacientes pueden presentar una serie de síntomas que resultan del bloqueo del flujo biliar, en particular, cuando los cálculos obstructivos se alojan en el conducto biliar común. El dolor biliar, la ictericia y los signos de infección son las manifestaciones más comunes, las cuales pueden indicar la presencia de una obstrucción biliar significativa y la posibilidad de complicaciones graves, como la colangitis aguda.

El dolor biliar es una de las manifestaciones más frecuentes y clásicas de la coledocolitiasis. Este dolor suele estar relacionado con la obstrucción del flujo de bilis debido a la presencia de cálculos en el conducto biliar común. La bilis, producida por el hígado, se acumula cuando el conducto biliar se ve bloqueado por un cálculo, lo que aumenta la presión intraductal. Esta presión elevada provoca distensión de las paredes del conducto biliar y estimula las terminaciones nerviosas, lo que da lugar a la sensación de dolor. Este tipo de dolor se describe típicamente como intenso y localizado en el cuadrante superior derecho del abdomen, una zona anatómica cercana a la vesícula biliar y los conductos biliares.

Los episodios de dolor biliar son generalmente recurrentes y suelen durar varias horas. Este dolor se asocia a veces con otros factores desencadenantes, como las comidas ricas en grasas, que estimulan la contracción de la vesícula biliar y pueden empujar los cálculos hacia el conducto biliar común. El dolor puede ir acompañado de otros síntomas, dependiendo de la severidad de la obstrucción y si se han desarrollado complicaciones adicionales.

La obstrucción del conducto biliar común, cuando se asocia con una infección bacteriana de las vías biliares, puede dar lugar a una condición conocida como colangitis aguda. Esta infección se caracteriza por una inflamación severa de los conductos biliares, que puede resultar en una rápida deterioración del estado clínico del paciente si no se maneja adecuadamente. La tríada de Charcot es un conjunto de tres signos clínicos que sugiere la presencia de colangitis aguda:

  1. Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho: Este dolor se debe a la obstrucción del conducto biliar común y a la inflamación resultante.
  2. Fiebre: La fiebre es indicativa de una respuesta inflamatoria sistémica, generalmente asociada a una infección bacteriana.
  3. Ictericia: La ictericia, o coloración amarillenta de la piel y las mucosas, es consecuencia de la acumulación de bilirrubina en la sangre debido a la obstrucción del flujo biliar.

La presencia de estos tres síntomas debe hacer sospechar fuertemente de colangitis aguda, una condición que puede progresar rápidamente hacia complicaciones graves si no se trata de manera urgente.

En algunos casos más graves, la colangitis aguda puede evolucionar hacia una forma más complicada conocida como colangitis aguda supurativa. Esta condición se asocia con una sepsis y un deterioro generalizado del estado clínico del paciente. La pentada de Reynolds incluye los mismos tres signos de la tríada de Charcot, pero con la adición de:

  1. Alteración del estado mental: Esto indica un deterioro de las funciones cerebrales, que puede ser consecuencia de la sepsis o de la toxicidad sistémica debida a la infección.
  2. Hipotensión: La hipotensión refleja una respuesta cardiovascular insuficiente frente a la sepsis y es un indicativo de shock séptico, que es una emergencia médica.

La presencia de la pentada de Reynolds indica una situación crítica que requiere atención inmediata. El tratamiento de esta forma grave de colangitis generalmente involucra la descompresión biliar urgente mediante procedimientos endoscópicos, antibióticos de amplio espectro y medidas de soporte hemodinámico.

Para el diagnóstico de colangitis aguda, se siguen guías como las de Tokio, revisadas en 2018, que establecen criterios clínicos y de laboratorio. La elevación de los leucocitos (glóbulos blancos) es indicativa de inflamación sistémica, que es un hallazgo común en las infecciones bacterianas. Además, los exámenes bioquímicos hepáticos pueden mostrar pruebas colestáticas elevadas, como la bilirrubina total y las transaminasas hepáticas, que reflejan la disfunción hepática asociada a la obstrucción biliar. Las imágenes, como la ecografía o la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, pueden revelar dilatación de los conductos biliares y la presencia de cálculos en el conducto biliar común.

En cuanto a la clasificación de la gravedad, los criterios permiten clasificar la colangitis aguda en leve, moderada o grave, según el número de criterios positivos y la presencia de complicaciones como la hipotensión o el deterioro del estado mental.

Una aproximación diagnóstica más reciente incluye los criterios BILE para la colangitis aguda. Estos criterios comprenden:

  1. Anomalías en la imagenología biliar: Se observan dilataciones o la presencia de cálculos en los conductos biliares.
  2. Anomalías en las pruebas inflamatorias: La elevación de los leucocitos o de las proteínas de fase aguda sugiere una respuesta inflamatoria.
  3. Anomalías en las pruebas hepáticas: Las pruebas bioquímicas que miden la función hepática pueden mostrar una colestasis, que se asocia con la obstrucción del flujo biliar.
  4. Exclusión de otras patologías: El diagnóstico debe excluir condiciones similares, como la colecistitis o la pancreatitis aguda, que pueden presentar síntomas solapados.

Si la obstrucción del conducto biliar persiste durante un período prolongado, como más de 30 días, el daño hepático puede ser irreversible. La colestasis crónica y la acumulación de bilis en el hígado pueden conducir a cirrosis hepática, una condición en la que el tejido hepático sano es reemplazado por tejido cicatricial, lo que afecta severamente la función hepática. En casos avanzados, la insuficiencia hepática puede desarrollarse, lo que conduce a hipertensión portal, una complicación caracterizada por el aumento de la presión en el sistema venoso portal. Si no se trata, la insuficiencia hepática con hipertensión portal puede resultar en complicaciones letales, como hemorragias varicosas o encefalopatía hepática.

 

Exámenes diagnósticos

La obstrucción aguda del conducto biliar, particularmente cuando se debe a la presencia de cálculos biliares en el conducto biliar común (coledocolitiasis), provoca una serie de alteraciones bioquímicas que reflejan tanto la obstrucción del flujo biliar como la respuesta inflamatoria y la disfunción hepática asociada. Estos cambios en los niveles de las pruebas bioquímicas son fundamentales para el diagnóstico y el manejo clínico de la patología.

Elevación transitoria de las aminotransferasas séricas

Las aminotransferasas, principalmente la alanina aminotransferasa y la aspartato aminotransferasa, son enzimas que se encuentran predominantemente en el hígado. Cuando hay un daño hepatocelular, estas enzimas se liberan en la sangre, lo que provoca un aumento en sus niveles séricos. En la obstrucción biliar aguda, la elevación de las aminotransferasas es un hallazgo común debido al aumento de la presión en el sistema biliar, lo que puede provocar distensión de los conductos biliares y daño a las células hepáticas. Este aumento suele ser transitorio, aunque notable, y generalmente alcanza niveles superiores a 1000 unidades por litro (U/L), lo que refleja una severa disfunción hepatocelular o un daño relacionado con la colestasis. La elevación de las aminotransferasas en este contexto es mayor que en la disfunción hepatocelular clásica y se asocia más estrechamente con la obstrucción del flujo biliar.

Bilirrubina sérica y bilirrubinuria

Si la obstrucción del conducto biliar persiste, los niveles de bilirrubina sérica aumentan debido a la incapacidad del hígado para excretar adecuadamente la bilirrubina en la bilis, lo que provoca su acumulación en la sangre. La bilirrubina es un subproducto del metabolismo de los glóbulos rojos y, en condiciones normales, se excreta a través de la bilis. Sin embargo, en presencia de una obstrucción biliar, el flujo biliar se interrumpe, lo que impide la eliminación de la bilirrubina. Esto da lugar a una acumulación tanto de bilirrubina conjugada (directa) como no conjugada (indirecta) en el torrente sanguíneo, lo que a su vez causa ictericia. Además, la bilirrubina puede aparecer en la orina (bilirrubinuria), lo que es un indicador clínico de que la bilirrubina conjugada se está filtrando a través de los riñones debido a su elevado nivel en la sangre. Los niveles de bilirrubina sérica en estos casos tienden a fluctuar, reflejando cambios en la gravedad de la obstrucción biliar y el grado de colestasis.

Fosfatasa alcalina sérica

La fosfatasa alcalina es una enzima producida por varios órganos, pero especialmente por el hígado, los huesos y el tracto biliar. En el contexto de una obstrucción biliar, la fosfatasa alcalina sérica aumenta debido a la colestasis, es decir, la incapacidad del flujo biliar para salir del hígado hacia el intestino. Este aumento en la fosfatasa alcalina es un marcador de obstrucción biliar extrahepática o intrahepática, y su elevación es generalmente más lenta que la de las aminotransferasas. Si bien la fosfatasa alcalina aumenta en respuesta a la colestasis, los niveles de esta enzima pueden no ser tan elevados como los de las aminotransferasas en fases tempranas de la obstrucción. Sin embargo, cuando la obstrucción persiste, los niveles de fosfatasa alcalina pueden continuar elevándose, lo que sirve como un indicador de la cronicidad o severidad de la obstrucción.

Amilasa sérica

En algunos casos, la obstrucción biliar aguda puede asociarse con la pancreatitis secundaria, que se produce debido a la insuficiencia del conducto pancreático en la liberación de sus enzimas hacia el intestino. La obstrucción del conducto biliar común puede extenderse hasta el conducto pancreático, que se desemboca en la papila de Vater, lo que lleva a una disminución del drenaje de las secreciones pancreáticas. Como resultado, la amilasa sérica, una enzima digestiva producida por el páncreas, puede elevarse. Esta elevación es particularmente notoria en los casos de pancreatitis aguda secundaria a la obstrucción biliar. El aumento de la amilasa sérica puede ser un signo de que la obstrucción está afectando tanto al sistema biliar como al pancreático. Cuando la obstrucción extrahepática persiste durante más de unas pocas semanas, la diferenciación entre obstrucción y enfermedad hepática crónica colestática se vuelve más difícil.

Leucocitosis

En presencia de colangitis aguda, una complicación frecuente de la obstrucción biliar, la leucocitosis (aumento del número de glóbulos blancos) es un hallazgo común. La leucocitosis refleja la respuesta inflamatoria sistémica a la infección bacteriana de los conductos biliares, que suele producirse cuando la obstrucción del conducto biliar común favorece el crecimiento bacteriano en los conductos biliares dilatados. La colangitis aguda es una emergencia médica que requiere tratamiento antibiótico y, en algunos casos, descompresión biliar urgente para evitar complicaciones graves como la sepsis.

Prolongación del tiempo de protrombina y vitamina K

Una complicación asociada con la obstrucción biliar es la prolongación del tiempo de protrombina, que refleja la incapacidad del hígado para sintetizar adecuadamente los factores de coagulación dependientes de la vitamina K. En condiciones normales, la bilis secretada por el hígado facilita la absorción de vitamina K en el intestino. Sin embargo, en presencia de obstrucción biliar, la secreción biliar hacia el intestino se ve comprometida, lo que reduce la absorción de vitamina K. Como resultado, se produce una deficiencia de vitamina K, lo que lleva a un aumento del tiempo de protrombina. Esta condición puede corregirse administrando vitamina K intravenosa o por vía oral, lo que mejora la síntesis de los factores de coagulación y reduce el tiempo de protrombina en un período de 24 a 36 horas.

Factores predictivos de coledocolitiasis en colecistitis aguda calculosa

En pacientes con colecistitis aguda calculosa, existen varios factores predictivos que sugieren la presencia de coledocolitiasis concomitante. Estos incluyen niveles elevados de aminotransferasas séricas (más de tres veces el límite superior de lo normal), niveles elevados de fosfatasa alcalina, un aumento en la bilirrubina sérica superior a 1.8 mg/dL, y un diámetro del conducto biliar común superior a 6 mm. Además, niveles elevados de lipasa sérica (más de tres veces el límite superior de lo normal) pueden indicar la presencia de pancreatitis secundaria, que a menudo acompaña a la obstrucción biliar. La identificación de estos factores es esencial para dirigir el tratamiento adecuado y evitar complicaciones graves.

Ultrasonografía y Tomografía Computarizada

La ultrasonografía es el método inicial más utilizado para evaluar los conductos biliares, especialmente en el contexto de sospecha de coledocolitiasis. Este examen no invasivo y relativamente accesible puede detectar dilataciones de los conductos biliares, lo que sugiere la presencia de una obstrucción. Los conductos biliares dilatados en la ultrasonografía pueden ser indicativos de que existe un bloqueo parcial o completo del flujo biliar, lo que ocurre cuando los cálculos se alojan en el conducto biliar común. Si bien la ultrasonografía es eficaz para identificar la dilatación de los conductos, tiene limitaciones para detectar cálculos pequeños o ubicaciones de obstrucción más distales. En estos casos, la tomografía computarizada (TC) puede proporcionar información adicional. La TC permite una evaluación más detallada de la anatomía abdominal y, en algunos casos, puede mostrar la presencia de cálculos en el conducto biliar o complicaciones asociadas, como la pancreatitis secundaria. Sin embargo, la TC no es tan sensible como otras modalidades, como la colangiografía por resonancia magnética o la ecoendoscopia, para detectar coledocolitiasis.

Ecoendoscopia, Colangiografía por Resonancia Magnética y Tomografía Computarizada Helicoidal

La ecoendoscopia (EUS, por sus siglas en inglés) es una herramienta muy precisa y sensible para la detección de cálculos en el conducto biliar común. Mediante la combinación de ultrasonido endoscópico y la visualización directa de los conductos biliares, la ecoendoscopia permite la identificación de cálculos y otras obstrucciones dentro de los conductos biliares con una alta precisión. Este procedimiento se realiza introduciendo un endoscopio flexible por la boca, lo que permite obtener imágenes de alta resolución del sistema biliar, incluidos los conductos biliares y el páncreas. Además de ser útil en el diagnóstico de coledocolitiasis, la ecoendoscopia también puede ser empleada para realizar procedimientos terapéuticos, como la extracción de cálculos de los conductos biliares, en el mismo acto diagnóstico.

La colangiografía por resonancia magnética (CMR) es otra técnica no invasiva y altamente sensible para visualizar los conductos biliares y la presencia de cálculos. A diferencia de la ecoendoscopia, la colangiografía por resonancia magnética no requiere el uso de un endoscopio y ofrece imágenes tridimensionales detalladas del sistema biliar, lo que la convierte en una excelente opción para la evaluación de la obstrucción biliar y la planificación de intervenciones quirúrgicas o endoscópicas. Este método tiene una excelente capacidad para detectar cálculos pequeños, así como la extensión de la dilatación biliar y la presencia de otras anomalías.

La tomografía computarizada helicoidal (TC helicoidal) también se utiliza en algunos casos de diagnóstico de coledocolitiasis, especialmente cuando hay dudas sobre la localización o la extensión de la obstrucción. La TC helicoidal permite obtener imágenes detalladas de la anatomía abdominal y es especialmente útil para detectar complicaciones asociadas con la obstrucción biliar, como la pancreatitis. No obstante, la TC helicoidal no tiene la misma capacidad de resolución para detectar cálculos en los conductos biliares en comparación con la colangiografía por resonancia magnética o la ecoendoscopia.

Factores de Riesgo y Decisiones Diagnósticas

El riesgo de coledocolitiasis se evalúa a partir de varios factores clínicos y de laboratorio. Entre los factores de riesgo más importantes se incluyen:

  1. Edad superior a 55 años: La prevalencia de coledocolitiasis aumenta con la edad, ya que los cálculos biliares en general son más comunes en personas mayores.
  2. Colecistitis: La inflamación de la vesícula biliar, particularmente en su forma aguda, puede estar asociada con la migración de cálculos hacia el conducto biliar común.
  3. Diámetro del conducto biliar mayor a 6 mm en ultrasonografía: Un conducto biliar dilatado es un indicador de obstrucción, lo que aumenta la probabilidad de coledocolitiasis.
  4. Bilirrubina sérica entre 1.8-4 mg/dL: Niveles elevados de bilirrubina sérica, especialmente cuando están dentro de este rango, son indicativos de colestasis y obstrucción biliar.
  5. Elevación de enzimas hepáticas séricas o pancreatitis: La elevación de enzimas hepáticas como las aminotransferasas o la fosfatasa alcalina, junto con la presencia de pancreatitis secundaria a la obstrucción biliar, también son factores que sugieren la presencia de coledocolitiasis.

En pacientes con riesgo intermedio de coledocolitiasis, las guías sugieren el uso de colangiografía por resonancia magnética o ecoendoscopia como métodos diagnósticos precisos antes de realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Estas dos técnicas permiten una visualización detallada del sistema biliar y tienen la ventaja de ser menos invasivas que la CPRE. En general, cuando el riesgo de coledocolitiasis es bajo (menos del 40%), la colangiografía por resonancia magnética es preferible, mientras que la ecoendoscopia se recomienda en casos con riesgo intermedio (40-91%).

Colecistectomía y Colangiografía Intraoperatoria

En los casos en que se identifica una coledocolitiasis probable, la colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar) con colangiografía intraoperatoria es una estrategia útil para evitar complicaciones. La colangiografía intraoperatoria permite visualizar directamente los conductos biliares durante la cirugía y realizar una intervención si se detectan cálculos. Este enfoque ha demostrado ser eficiente al resultar en una estancia hospitalaria más corta y un menor número de investigaciones adicionales de los conductos biliares sin aumentar la morbilidad, en comparación con la CPRE preoperatoria.

 

Diagnóstico diferencial

La ictericia obstructiva es una manifestación clínica que resulta de la interrupción del flujo normal de la bilis desde el hígado hacia el intestino, lo que provoca una acumulación de bilirrubina en el torrente sanguíneo. Esta condición puede tener diversas causas, pero la más común es la presencia de cálculos en el conducto biliar, también conocida como coledocolitiasis. Los cálculos pueden originarse en la vesícula biliar y migrar hacia el conducto biliar común, obstruyendo el paso de la bilis y causando la retención de bilirrubina en el cuerpo. A continuación, se describen en detalle las causas más frecuentes de ictericia obstructiva y las características distintivas de cada una de ellas.

Los cálculos biliares en la vesícula biliar son una causa común de ictericia obstructiva, especialmente cuando los cálculos migran hacia el conducto biliar común. La obstrucción del conducto biliar por un cálculo impide que la bilis fluya hacia el intestino, lo que ocasiona un aumento de los niveles de bilirrubina en sangre. Los cálculos pueden ser de diferentes tamaños y composiciones (colesterol, pigmentarios), y su paso a través del conducto biliar puede desencadenar no solo la ictericia obstructiva, sino también inflamación del conducto, infección (colangitis) y daño hepático si la obstrucción no se resuelve. En muchos casos, la ictericia obstructiva provocada por cálculos biliares se acompaña de dolor abdominal, especialmente en el cuadrante superior derecho, y otras manifestaciones clínicas asociadas con la colestasis.

Si bien los cálculos son la causa más común de ictericia obstructiva, también existen otros factores que pueden interrumpir el flujo biliar. Las neoplasias malignas que afectan los conductos biliares o las estructuras adyacentes son responsables de una proporción significativa de los casos de ictericia obstructiva. Entre estas, las neoplasias del páncreasy las del conducto biliar son las más frecuentes. Los tumores pancreáticos, particularmente aquellos que se localizan en la cabeza del páncreas, pueden invadir o comprimir el conducto biliar, obstruyendo su lumen y causando ictericia obstructiva. De manera similar, los tumores de la ampolla de Vater (donde se encuentran los conductos pancreático y biliar) o los tumores de los conductos biliares también pueden bloquear el paso de la bilis, resultando en la acumulación de bilirrubina en la sangre.

Además de los tumores primarios, los stents obstructivos previamente colocados en pacientes con cáncer biliar o pancreático también pueden causar obstrucción biliar. Estos stents se utilizan para descomprimir el conducto biliar cuando el tumor provoca una obstrucción, pero en ocasiones pueden desplazarse o taparse, llevando nuevamente a la ictericia obstructiva.

Otro mecanismo importante en la generación de ictericia obstructiva es la compresión extrínseca del conducto biliar. Este fenómeno ocurre cuando una masa externa, como un carcinoma metastásico de otras localizaciones, comprime los conductos biliares. Los tumores metastásicos más comunes que afectan al conducto biliar incluyen aquellos provenientes del tracto gastrointestinal (como el cáncer de colon) y de la glándula mamaria. Estos tumores metastásicos pueden invadir los ganglios linfáticos en el área del porta hepatis, que es una zona anatómica clave donde se encuentran los conductos biliares, lo que provoca la obstrucción biliar y, consecuentemente, la ictericia obstructiva.

En casos más raros, un gran divertículo duodenal puede comprimir los conductos biliares de manera extrínseca, causando una obstrucción parcial o total del flujo biliar. Este tipo de compresión es poco frecuente pero debe ser considerado cuando no se encuentran otras causas más comunes.

El cáncer de vesícula biliar, aunque menos frecuente, también puede provocar ictericia obstructiva, particularmente cuando se disemina hacia los conductos biliares. Este tipo de cáncer tiene una alta tasa de mortalidad, y su diagnóstico temprano es fundamental para el pronóstico. En algunos casos, el cáncer de vesícula biliar puede invadir directamente los conductos biliares o comprimirlos de manera extrínseca, lo que interrumpe el paso de la bilis y genera ictericia obstructiva.

Las enfermedades hepáticas colestáticas crónicas, como la cirrosis biliar primaria, la colangitis esclerosante primaria y la colangitis inducida por fármacos, también deben considerarse en el diagnóstico diferencial de la ictericia obstructiva. Estas condiciones se caracterizan por una obstrucción progresiva y crónica del sistema biliar intrahepático, lo que genera una acumulación de bilis dentro del hígado y resulta en ictericia. Sin embargo, a diferencia de la ictericia obstructiva causada por obstrucción del conducto biliar común, en las enfermedades colestáticas crónicas, la obstrucción tiende a ser intrahepática y de carácter más difuso. El diagnóstico de estas enfermedades generalmente se basa en un patrón de pruebas bioquímicas hepáticas y en hallazgos histológicos, a menudo confirmado mediante biopsia hepática.

Es importante diferenciar la ictericia obstructiva de la ictericia hepatocelular, que ocurre cuando hay un daño directo a las células hepáticas y una incapacidad del hígado para procesar y excretar la bilirrubina de manera eficiente. La ictericia hepatocelular se caracteriza por un aumento predominante de las aminotransferasas y una elevación menos pronunciada de la fosfatasa alcalina, en contraste con la ictericia obstructiva, donde esta última suele estar más elevada debido a la obstrucción del conducto biliar. La historia clínica, los hallazgos físicos y las pruebas bioquímicas hepáticas son fundamentales para hacer esta distinción. Sin embargo, en algunos casos, especialmente cuando la ictericia obstructiva es causada por una compresión extrínseca o por un tumor que afecta los conductos biliares, puede ser necesario realizar estudios adicionales, como una biopsia hepática o pruebas de imagen avanzadas, para llegar a un diagnóstico definitivo.

La colangitis piogénica recurrente debe ser considerada en personas con antecedentes de cálculos intrahepáticos (particularmente en el sistema ductal izquierdo) y colangitis recurrente. Esta condición es más común en personas de Asia, aunque también se presenta en otras regiones. Se caracteriza por infecciones recurrentes de los conductos biliares debido a la presencia persistente de cálculos, lo que lleva a una inflamación crónica del sistema biliar. Los pacientes con colangitis piogénica recurrente pueden presentar ictericia obstructiva junto con fiebre, dolor abdominal y elevación de las pruebas de función hepática.

 

Tratamiento

La eliminación de los cálculos en el conducto biliar es fundamental porque, aunque los pacientes puedan estar asintomáticos en el momento del diagnóstico, la obstrucción biliar, aunque transitoria, puede dar lugar a complicaciones severas como la colangitis o la pancreatitis, condiciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente. La coledocolitiasis, en su forma más avanzada, puede causar una infección del tracto biliar (colangitis), la cual se presenta con fiebre, dolor abdominal y síntomas de sepsis, además de complicaciones hepáticas severas debido a la acumulación de bilis y la posible diseminación de la infección. La obstrucción prolongada también puede resultar en un daño hepático irreversible que, con el tiempo, puede dar lugar a cirrosis biliar.

Por lo tanto, es necesario tratar los cálculos en el conducto biliar independientemente de la presencia de síntomas, incluso en pacientes que no presentan signos de obstrucción inmediata. La esfinteroplastia endoscópica para liberar la obstrucción del conducto y la extracción de cálculos constituyen el tratamiento inicial en la mayoría de los casos. Posteriormente, en pacientes con colelitiasis (cálculos en la vesícula biliar) o colecistitis (inflamación de la vesícula biliar), se recomienda realizar una colecistectomía laparoscópica, que debe llevarse a cabo dentro de las 72 horas en pacientes con colecistitis aguda, o dentro de las dos semanas para aquellos sin colecistitis. Esta estrategia busca evitar la recurrencia de la formación de cálculos en el futuro y resolver de manera definitiva el problema de los cálculos biliar y la vesícula biliar.

Un enfoque alternativo que ha demostrado ser rentable y efectivo, especialmente en pacientes con riesgo intermedio de coledocolitiasis, es la exploración laparoscópica del conducto biliar en el mismo procedimiento quirúrgico de colecistectomía. Esto elimina la necesidad de realizar múltiples procedimientos y reduce la morbilidad y la estancia hospitalaria. Sin embargo, en pacientes mayores de 70 años o aquellos con riesgo bajo de colelitiasis, que presentan coledocolitiasis, es posible retrasar la colecistectomía después de la esfinteroplastia endoscópica, ya que el riesgo de colecistitis posterior es bajo en estos pacientes. La decisión de retrasar la intervención está basada en el riesgo relativamente bajo de complicaciones en este grupo de pacientes, aunque siempre con una vigilancia adecuada para detectar complicaciones tempranas.

En pacientes con coledocolitiasis que presentan colangitis o ictericia obstructiva (elevación significativa de la bilirrubina sérica), el manejo debe ser más urgente. Se recomienda realizar la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinteroplastia y, si es necesario, el drenaje biliar para aliviar la obstrucción biliar antes de realizar la colecistectomía. En estos casos, la CPRE debe llevarse a cabo dentro de las 48 horas para prevenir complicaciones graves como la sepsis o el shock séptico. Si la obstrucción es severa o si los cálculos son grandes, la esfinteroplastia puede ser seguida por la extracción de cálculos a través del esfínter de Oddi, o en casos más complejos, puede ser necesario usar litotricia para fragmentar los cálculos más grandes antes de su extracción.

Para los cálculos grandes (mayores de 1 cm de diámetro), la esfinteroplastia endoscópica seguida de dilatación con balón grande es una técnica preferida para facilitar la extracción del cálculo. En algunos casos, si el paciente tiene una coagulopatía o un alto riesgo de sangrado, se puede considerar el uso de dilatación con balón sin esfinteroplastia, ya que esta opción presenta un riesgo menor de hemorragia. Otra alternativa es la colocación de un stent metálico cubierto para facilitar el drenaje y disminuir el riesgo de complicaciones hemorrágicas, especialmente en pacientes con trastornos de coagulación.

Cuando la CPRE no es exitosa o no se puede realizar, otros métodos, como la colangiografía transhepática percutánea(PTC) con drenaje biliar guiado por imagen, son útiles para la resolución de la obstrucción. Estos enfoques de segunda línea pueden ser necesarios cuando la CPRE no proporciona acceso adecuado o no logra extraer todos los cálculos.

En el paciente postcolecistectomía que presenta coledocolitiasis, el tratamiento generalmente se realiza mediante esfinteroplastia endoscópica con extracción del cálculo, que se considera menos invasivo y con una menor tasa de complicaciones en comparación con la cirugía abierta. En el caso de cálculos de mayor tamaño (superiores a 10 mm), se puede utilizar colangioscopía endoscópica (choledoscopia) para visualizar directamente los cálculos en el conducto biliar y fragmentarlos con litotricia o mediante el uso de stents biliares para facilitar su extracción. En algunos casos, la extracción de cálculos también puede realizarse a través de un T-tube colocado durante la colecistectomía, lo que permite la extracción de los cálculos mediante una incisión en el T-tube.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinteroplastia y extracción de cálculos es el tratamiento de elección en estos casos complicados y debe realizarse dentro de las 24 a 48 horas siguientes al diagnóstico.

La CPRE urgente es un procedimiento esencial para descomprimir el conducto biliar bloqueado, lo que permite la resolución de la obstrucción biliar y facilita la eliminación de los cálculos presentes. La esfinteroplastia, que consiste en la dilatación del esfínter de Oddi para facilitar el paso de los cálculos, y la extracción endoscópica de los mismos son fundamentales para aliviar la obstrucción y reducir la carga bacteriana en el tracto biliar. Esta intervención es preferida frente a la cirugía abierta debido a que es menos invasiva, tiene una tasa de éxito elevada y permite una recuperación más rápida del paciente. Además, la CPRE urgente es la herramienta más eficaz para prevenir o tratar las complicaciones asociadas con la coledocolitiasis complicada por colangitis aguda, como la sepsis biliar, que puede ser fatal si no se maneja adecuadamente.

Antes de realizar la CPRE urgente, es crucial evaluar el estado bioquímico hepático del paciente. Entre las pruebas bioquímicas más relevantes se incluyen los niveles de aminotransferasas (como la alanina aminotransferasa y la aspartato aminotransferasa), bilirrubina sérica, y fosfatasa alcalina, que reflejan la gravedad de la obstrucción biliar. Un aspecto clave es la prueba de coagulación, que debe ser revisada cuidadosamente, dado que la obstrucción biliar puede alterar el metabolismo de las vitaminas liposolubles, lo que a su vez afecta la producción de factores de coagulación en el hígado. En este contexto, el tiempo de protrombina puede estar prolongado debido a la deficiencia de vitamina K, lo que aumenta el riesgo de hemorragias. Si es necesario, se puede restablecer el tiempo de protrombina administrando vitamina K por vía intravenosa, lo que permite normalizar la coagulación y disminuir el riesgo de complicaciones hemorrágicas durante la CPRE.

La colangitis aguda se asocia a una infección bacteriana del tracto biliar, y su tratamiento inicial incluye la administración de antibióticos de amplio espectro. En los casos de colangitis aguda leve a moderada, adquirida en la comunidad, el tratamiento con ciprofloxacina (400 mg intravenosos cada 12 horas) y metronidazol (500 mg intravenosos cada 6 a 8 horas) es efectivo, ya que ambos medicamentos penetran bien en la bilis y cubren la mayoría de los patógenos involucrados, incluidos los anaerobios. Como alternativa, se puede utilizar ampicilina-sulbactam (3 g intravenosos cada 6 horas), que también es eficaz para tratar las infecciones biliares comunes.

En los casos más graves de colangitis aguda severa, especialmente cuando la infección es adquirida en el hospital o el paciente presenta patógenos resistentes a los antibióticos comunes, se debe recurrir a antibióticos más potentes como piperacilina-tazobactam (3.375 o 4 g intravenosos cada 6 horas) o meropenem (1 g intravenoso cada 8 horas). Estos antibióticos tienen un amplio espectro de acción y cubren tanto las bacterias grampositivas y gramnegativas como los anaerobios, que son cruciales en la terapia antibiótica de las infecciones biliares.

Cuando existe una comunicación biliar-intestinal (lo que ocurre en algunos casos de colangitis complicada o fístulas biliares), es importante incluir un tratamiento antibiótico que cubra de manera específica los anaerobios, ya que estos microorganismos son comunes en las infecciones relacionadas con el tracto biliar y pueden complicar el cuadro clínico.

La descompresión del conducto biliar es un paso clave en el manejo de la coledocolitiasis complicada por colangitis aguda. La intervención de descompresión generalmente se lleva a cabo mediante CPRE, pero en casos en los que la CPRE no es posible o no se realiza con éxito, se pueden emplear otras técnicas, como la colocación de un stent biliar, un catéter nasobiliar, o un drenaje biliar transhepático guiado por ecoendoscopia (EUS). Estas opciones permiten reducir la presión dentro del conducto biliar y evacuar la bilis acumulada, lo que a su vez mejora la perfusión hepática y disminuye la carga bacteriana en el sistema biliar.

El tratamiento antibiótico debe continuar durante al menos 3 días adicionales después de lograr la descompresión del conducto biliar, para asegurar la erradicación completa de la infección. En algunos casos, cuando la descompresión es exitosa y el paciente responde favorablemente al tratamiento, la colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar) se puede realizar una vez que la colangitis aguda haya sido resuelta. Sin embargo, en pacientes con comorbilidades graves o cuando la cirugía está contraindicada, puede retrasarse hasta que la condición general del paciente sea lo suficientemente estable como para tolerar la intervención.

La mortalidad asociada a la colangitis aguda se ha correlacionado con varios factores, incluyendo niveles elevados de bilirrubina total, un tiempo de tromboplastina parcial prolongado (que indica disfunción hepática y coagulación), desnutrición (que aumenta el riesgo de infecciones graves y la incapacidad del cuerpo para manejar la sepsis), la presencia de un absceso hepático (que es una complicación de la colangitis no tratada adecuadamente), y CPRE fallida(cuando la intervención no logra aliviar la obstrucción biliar de manera efectiva). Estos factores de riesgo deben ser cuidadosamente evaluados y monitorizados durante el tratamiento para optimizar los resultados y reducir la mortalidad asociada con esta condición grave.

 

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Fuente y lecturas recomendadas:
  1. Buxbaum JL et al. ASGE guideline on the management of cholangitis. Gastrointest Endosc. 2021;94:207. [PMID: 34023065]
  2. Facciorusso A et al. Endoscopic treatment of large bile duct stones: a systematic review and network meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21:33. [PMID: 34666153]
  3. Jagtap N et al. EUS versus MRCP to perform ERCP in patients with intermediate likelihood of choledocholithiasis: a randomised controlled trial. Gut. 2022;71:2005. [PMID: 35144973]
  4. Liao Y et al. Single-stage intraoperative ERCP combined with laparoscopic cholecystectomy versus preoperative ERCP Followed by laparoscopic cholecystectomy in the management of cholecystocholedocholithiasis: a meta-analysis of randomized trials. Medicine (Baltimore). 2022;101:e29002. [PMID: 35451394]

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