Conceptos sobre transfusiones en pacientes quirúrgicos.

La compatibilidad serológica para los grupos A, B, O y Rh se establece de manera sistemática.
Se realizan reacciones cruzadas entre eritrocitos del donante y suero del receptor.
Los individuos receptores con Rh negativo sólo deben ser transfundidos con sangre Rh negativo pero es aceptable la administración de sangre Rh positivo si no se dispone de sangre Rh negativo.
No debe transfundirse sangre Rh positivo a mujeres con Rh negativo que se encuentran en edad fértil.
En situaciones de urgencia, la sangre tipo O negativo puede transfundirse a todo tipo de receptores.
Con la administración de cuatro o más unidades de sangre O negativo por existe un incremento significativo en el riesgo de hemólisis.
En pacientes que han recibido transfusiones en múltiples ocasiones y que desarrollaron anticuerpos o que tienen anemia hemolítica autoinmunitaria con anticuerpos para todos los eritrocitos, es difícil realizar reacciones cruzadas.
Pueden usarse al recuperarse hasta cinco unidades para su uso subsiguiente como transfusiones autólogas durante procedimientos programados.

Los pacientes pueden donar su propia sangre para transfusión autóloga si su concentración de hemoglobina se encuentra por arriba de 11 g/100 ml o si el hematocrito es > 34%.
La primera recuperación de sangre para transfusiones autólogas se realiza 40 días antes de la operación planificada y la última tres días antes de la cirugía. Las donaciones deben programarse a intervalos de tres a cuatro días.
La eritropoyetina humana recombinante acelera la producción de eritrocitos y permite la recuperación más frecuente de sangre después de extracción de sangre.
La vida de anaquel de los eritrocitos es de 42 días, la edad de los eritrocitos tiene relación con la respuesta inflamatoria y la incidencia de falla orgánica múltiple.
Los cambios que experimentan los eritrocitos durante el almacenamiento incluyen reducción del ADP y 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) intracelulares, lo que altera la curva de disociación de la hemoglobina y el oxígeno y reduce el transporte de oxígeno.
Los eritrocitos almacenados se vuelven cada vez más acidóticos, con concentraciones altas de lactato, potasio y amoniaco.
Pueden prepararse suspensiones concentradas de eritrocitos mediante la eliminación de la mayor parte del plasma sobrenadante después de la centrifugación.
Una preparación concentrada de eritrocitos reduce, aunque no elimina, las reacciones causadas por los componentes plasmáticos.
En los eritrocitos congelados la viabilidad de los glóbulos rojos mejora, y las concentraciones de ATP y 2,3-DPG se conservan.
Concentrado de eritrocitos con bajo contenido de leucocitos: se preparan por filtración que elimina casi 99.9% de los leucocitos y la mayor parte de las plaquetas.

Concentrado de eritrocitos lavados con bajo contenido de leucocitos: estos productos se preparan por filtración que elimina los leucocitos y la mayor parte de las plaquetas además de un lavado adicional con solución salina.
La reducción de leucocitos evita casi todas las reacciones febriles, no hemolíticas como fiebre, escalofrío o ambos; la aloinmunización a antígenos HLA clase I y la resistencia a la transfusión de plaquetas, así como transmisión de citomegalovirus.
Concentrados plaquetarios están indicados para transfusión plaquetaria en situaciones como trombocitopenia causada por hemorragia masiva y sustitución con hemoderivados con bajo contenido de plaquetas, trombocitopenia causada por la producción insuficiente de plaquetas y trastornos plaquetarios cualitativos.
Los concentrados plaquetarios se conservan almacenados durante 120 horas desde el momento de la donación.
Una unidad de concentrado plaquetario tiene un volumen aproximado de 50 ml.
Los preparados plaquetarios pueden transmitir enfermedades infecciosas y provocar reacciones alérgicas similares a las causadas por la transfusión de eritrocitos.
El plasma fresco congelado se prepara de sangre fresca donada y es la fuente habitual de factores de coagulación dependiente de vitamina K y la única fuente de factor V.
El plasma fresco congelado se utiliza para la reanimación en pacientes con hemorragia rápida.
Este plasma fresco congelado conlleva riesgos de infección similares a los de otros hemoderivados.
El plasma fresco congelado debe descongelarse y puede almacenarse hasta por cinco días.
La mayor parte de los factores de coagulación y la albúmina se encuentran fácilmente disponibles en la forma de concentrados que se obtienen con facilidad y no conllevan riesgos de infecciones.

El ácido tranexámico es un antifibrinolítico que se usa para disminuir la hemorragia y la necesidad de transfusiones sanguíneas en la cirugía de derivación arterial coronaria con injerto, trasplante hepático ortotópico, artroplastia de cadera y rodilla, y en otras situaciones quirúrgicas.
El ácido tranexámico es eficaz para evitar la pérdida sanguínea durante la cirugía y reducir la transfusión.
Lo eventos adversos con el uso de ácido tranexámico incluyen: alteraciones gastrointestinales (náusea, vómito y diarrea), casi siempre relacionados con la dosis; trastornos visuales (visión borrosa y cambios en la percepción del color) sobre todo con el uso prolongado; y fenómenos tromboembólicos ocasionales por lo general en presencia de coagulación intravascular activa.
Las modificaciones que ocurren en la sangre almacenada como la disminución en la concentración de 2,3-difosfoglicerato y P50 afecta el suministro de oxígeno y la deformación de los eritrocitos deteriora la perfusión en la microcirculación.
La indicación más común para transfusión de hemoderivados en pacientes quirúrgicos es la reposición del volumen sanguíneo.
La hemorragia en la sala de operaciones puede valorarse al estimar la cantidad de sangre en la herida y en los campos quirúrgicos, al pesar las compresas y gasas y cuantificar la sangre aspirada del campo quirúrgico.
En pacientes con cifras preoperatorias normales, la pérdida de hasta 20% del volumen sanguíneo total puede sustituirse con soluciones cristaloides o coloides.

En individuos traumatizados se inicia con la reanimación con soluciones cristaloides, seguida de la administración de concentrados de eritrocitos.
Las complicaciones de la transfusión se relacionan principalmente con respuestas proinflamatorias inducidas por la sangre.
Las reacciones febriles no hemolíticas son muy comunes, se definen como el incremento de la temperatura (> 1°C) relacionado con transfusión.
La causa de las reacciones febriles no hemolíticas es la presencia de anticuerpos del receptor que reaccionan con los anticuerpos y citocinas transformadas en la sangre del donante.
La incidencia de reacciones febriles puede reducirse en gran medida con el uso de hemoderivados con bajo contenido de leucocitos.
La contaminación bacteriana de la sangre transfundida es poco común. Los microorganismos gramnegativos son capaces de crecer a 4°C y son la causa más común.
Las reacciones alérgicas son relativamente frecuentes en las transfusiones que por lo general son leves y consisten en exantema, urticaria y rubor.
Las reacciones alérgicas pueden ocurrir después de la administración de cualquier hemoderivado especialmente FFP y plaquetas; se deben a la transfusión de anticuerpos de donadores hipersensibles o a la transfusión de antígenos a los que el receptor es hipersensible.

El compromiso respiratorio puede estar vinculado con sobrecarga circulatoria relacionada con la transfusión puede ocurrir con la administración rápida de la sangre, con expansores del plasma o soluciones cristaloides, en particular en pacientes de edad avanzada con cardiopatía subyacente.
El síndrome de lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión se define como el edema pulmonar no cardiógeno relacionado con la transfusión.
Las reacciones hemolíticas postransfusionales pueden clasificarse como agudas o tardías.
Las reacciones hemolíticas agudas o inmediatas ocurren con administración de sangre con incompatibilidad ABO.
Las reacciones hemolíticas inmediatas se caracterizan por destrucción intravascular de eritrocitos con la hemoglobinemia y hemoglobinuria consiguientes.
Las transfusiones hemolíticas tardías ocurren de dos a 10 días después de la transfusión.
Las transfusiones hemolíticas tardías se caracterizan por hemólisis extravascular, anemia leve e hiperbilirrubinemia indirecta.
Los síntomas más comunes de reacción transfusional aguda son dolor en el sitio de administración, rubor facial y dolor de espalda y torácico. Los signos relacionados incluyen fiebre, insuficiencia respiratoria, hipotensión y taquicardia.
Una prueba de Coombs positiva, indica la presencia de células transfundidas cubiertas por anticuerpos del paciente y es un estudio que corrobora el diagnóstico de reacción hemolítica a la transfusión.
Si se sospecha una reacción transfusional hemolítica inmediata, se interrumpe en ese momento la transfusión.
Las reacciones hemolíticas tardías por lo común no requieren tratamiento específico.
Entre las enfermedades que se transmiten por transfusión se encuentran el paludismo, enfermedad de Chagas, brucelosis, y en raras ocasiones la sífilis. Las enfermedades por priones (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) también se transmiten por transfusión.
El paludismo puede transmitirse a través de todos los hemoderivados, el parásito implicado con mayor frecuencia es Plasmodium malariae. El periodo de incubación es de ocho a 100 días.

La transmisión del virus de la hepatitis C y VIH por transfusiones, ha disminuido de manera espectacular con la introducción de mejores pruebas para la detección.
La hemorragia excesiva durante o después de un procedimiento quirúrgico puede ser consecuencia de hemostasia ineficaz, transfusión sanguínea, defectos de la hemostasia no detectados, coagulopatía por consumo o fibrinólisis.
La hemorragia excesiva en el campo quirúrgico no relacionada con hemorragia en otros sitios por lo común sugiere una hemostasia mecánica inadecuada.
La transfusión masiva es una causa bien conocida de trombocitopenia.
La hemorragia después de una transfusión masiva puede ocurrir por hipotermia, coagulopatía por dilución, disfunción plaquetaria, fibrinólisis o hipofibrinogenemia.