Complicaciones de la enfermedad de Cronh
La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica que puede dar lugar a una amplia variedad de complicaciones tanto dentro del tracto gastrointestinal como fuera de él. Estas complicaciones pueden ser graves y afectar la calidad de vida de los pacientes.
Absceso
La presencia de una masa abdominal dolorosa acompañada de fiebre y leucocitosis sugiere la posibilidad de un absceso abdominal. Un absceso es una acumulación localizada de pus en una cavidad corporal que puede formarse en diversas estructuras del abdomen, como los órganos internos, el espacio retroperitoneal o la pared abdominal. La fiebre es una manifestación clásica de infección, y la leucocitosis, que se refiere al aumento en el número de glóbulos blancos en la sangre, indica una respuesta inflamatoria o infecciosa activa. La combinación de estos síntomas, junto con la palpación de una masa dolorosa en el abdomen, hace que el diagnóstico de absceso sea altamente probable.
Para confirmar el diagnóstico, se requiere la realización urgente de una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM) abdominal. Ambas son técnicas de imagen de alta resolución que permiten visualizar la ubicación, el tamaño y las características del absceso. La tomografía computarizada es generalmente preferida en situaciones de emergencia debido a su disponibilidad y rapidez, y proporciona imágenes detalladas de las estructuras abdominales, lo que facilita la identificación de la masa, su contenido y las posibles complicaciones asociadas, como la presencia de gas o la infiltración de estructuras adyacentes. La resonancia magnética, aunque igualmente eficaz, es menos común en contextos de urgencia debido a que su tiempo de obtención de imágenes es mayor y su disponibilidad puede ser limitada.
Una vez confirmado el diagnóstico de absceso, los pacientes deben recibir tratamiento con antibióticos de amplio espectro. Estos antibióticos están diseñados para cubrir una amplia gama de patógenos, incluidos aquellos que comúnmente causan infecciones intraabdominales, como bacterias grampositivas, gramnegativas y anaerobias. El tratamiento antibiótico temprano y adecuado es crucial para controlar la infección y prevenir complicaciones graves, como la sepsis.
En cuanto al tratamiento del absceso, el manejo varía según el tamaño y la localización de la colección de pus. Los abscesos más pequeños, generalmente aquellos que miden menos de 3 centímetros, pueden ser tratados eficazmente solo con antibióticos, ya que tienen una mayor probabilidad de resolverse sin la necesidad de intervención invasiva. La terapia antibiótica adecuada puede permitir que el absceso se drene de manera natural y se resuelva sin mayores complicaciones.
Sin embargo, los abscesos más grandes, especialmente aquellos superiores a 3 centímetros, suelen requerir un enfoque más invasivo. En estos casos, la drenaje percutáneo se convierte en una opción terapéutica preferida. Esta técnica implica la inserción de una aguja o catéter a través de la piel, guiado por imágenes de tomografía computarizada o ultrasonido, para drenar el contenido del absceso. El drenaje percutáneo permite evacuar el pus de manera eficaz sin necesidad de una intervención quirúrgica mayor.
En situaciones donde el drenaje percutáneo no sea factible o no tenga éxito, o en casos de abscesos muy grandes o complejos, puede ser necesario recurrir a una intervención quirúrgica. La cirugía permite una evacuación más completa del absceso y la limpieza del área afectada, aunque conlleva un mayor riesgo y un tiempo de recuperación más largo en comparación con el drenaje percutáneo.
Obstrucción
La obstrucción intestinal delgado puede desarrollarse como consecuencia de la inflamación activa o de la formación crónica de estenosis fibrosas, y con frecuencia se ve precipitada agudamente por una ingesta dietética inapropiada o descontrolada. La obstrucción del intestino delgado es una condición clínica compleja que se presenta cuando el paso normal del contenido intestinal se ve bloqueado o restringido, lo que puede llevar a una serie de síntomas graves, como dolor abdominal, distensión, vómitos y, en algunos casos, deshidratación e intoxicación sistémica. Esta condición puede ser secundaria a diversas etiologías, entre las que destacan la inflamación activa y los procesos de fibrosis crónica que generan estrechamientos progresivos de la luz intestinal.
La inflamación activa en el intestino delgado es comúnmente consecuencia de enfermedades inflamatorias crónicas, como la enfermedad de Crohn. En estos casos, la inflamación provoca la acumulación de edema, mucosidad y pus, que pueden alterar el peristaltismo normal y reducir el diámetro de las luces intestinales, llevando a la obstrucción. Por otro lado, en fases crónicas de estas enfermedades, la inflamación puede inducir la fibrosis, es decir, la formación de tejido cicatricial que reemplaza la mucosa y submucosa normales, creando estricturas o estrechamientos persistentes que pueden obstruir el paso del contenido intestinal. Las estenosis fibrosas resultantes son típicamente de naturaleza fija, lo que significa que, a diferencia de la inflamación activa, no responden a terapias antiinflamatorias convencionales.
La obstrucción del intestino delgado también puede ser precipitada agudamente por eventos que alteran la función intestinal, como una indiscreción dietética. En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal crónica, consumir alimentos que no se toleran bien o que son difíciles de digerir puede inducir un empeoramiento súbito de la inflamación, lo que a su vez agrava la estenosis y provoca una obstrucción aguda. Esta relación entre la dieta y la obstrucción aguda se debe a la inflamación subyacente que altera la motilidad intestinal y la capacidad de absorber líquidos y nutrientes, lo que puede llevar a un aumento de la presión intraluminal y a la obstrucción intestinal.
El tratamiento inicial para la obstrucción intestinal delgado incluye la administración de líquidos intravenosos y la succión nasogástrica. La hidratación intravenosa es esencial para corregir la deshidratación y los desequilibrios electrolíticos derivados de la obstrucción, mientras que la succión nasogástrica ayuda a descomprimir el estómago e intestinos proximales, reduciendo la presión intraabdominal y aliviando los síntomas de distensión y vómitos. Esta intervención conservadora es la base del manejo inicial, ya que permite estabilizar al paciente y preparar el terreno para un tratamiento más específico.
En los pacientes que presentan signos o síntomas de inflamación activa, los corticosteroides sistémicos están indicados como parte del tratamiento para reducir la respuesta inflamatoria. Los corticosteroides son fármacos antiinflamatorios potentes que suprimen la actividad del sistema inmunológico, reduciendo así la inflamación en las áreas afectadas del intestino. Sin embargo, en los casos en los que la enfermedad está inactiva y la obstrucción es causada por una estenosis fibrosa fija, los corticosteroides no tienen ningún beneficio, ya que no son efectivos en modificar el tejido cicatricial que caracteriza este tipo de obstrucción crónica.
En los pacientes que no mejoran con el tratamiento médico, es necesario considerar la opción quirúrgica. Si la obstrucción se debe a un área estrechada de tejido fibroso, la resección quirúrgica del segmento estenosado puede ser necesaria para aliviar la obstrucción y restaurar la continuidad del intestino. La resección implica la eliminación del segmento afectado y la posterior anastomosis de las dos secciones intestinales restantes. Alternativamente, en algunos casos, puede ser posible realizar una stricturoplastia, que es un procedimiento en el que se modifica la estenosis sin eliminar el segmento intestinal afectado. La stricturoplastia implica incidir o abrir la zona estenosada para ensancharla, lo que permite restablecer el paso del contenido intestinal sin tener que recurrir a la resección.
Fístulas abdominales y rectovaginales
Las fístulas son conexiones anormales que se forman entre dos estructuras o cavidades que normalmente no están conectadas. En el contexto gastrointestinal, las fístulas más comunes se desarrollan entre diferentes segmentos del intestino o entre el intestino y otras estructuras adyacentes, como la piel, la vejiga o los órganos genitales. Aunque las fístulas pueden ser una complicación significativa en diversas condiciones, como la enfermedad de Crohn, muchas de ellas son asintomáticas y no requieren tratamiento específico. En estos casos, el tratamiento no es necesario, ya que no causan molestias al paciente ni alteran su funcionamiento fisiológico. Sin embargo, en aquellos casos en los que las fístulas se presentan con síntomas, como infecciones recurrentes, dolor, drenaje de fluidos o malabsorción, el manejo se vuelve crucial.
En los pacientes con fístulas sintomáticas, el tratamiento médico puede ser efectivo en un grupo selecto de casos, y generalmente se intenta primero en pacientes ambulatorios que se encuentran clínicamente estables. Las terapias médicas tienen como objetivo reducir la inflamación y promover el cierre de la fístula, lo que puede ser alcanzado en una porción significativa de los pacientes. Un enfoque importante en este tratamiento es el uso de agentes biológicos, particularmente los inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF), que han demostrado ser efectivos en la promoción del cierre de fístulas en hasta un 60% de los pacientes dentro de un período de 10 semanas. Los anti-TNF son medicamentos que bloquean una molécula involucrada en la respuesta inflamatoria y que juega un papel clave en las enfermedades autoinmunes e inflamatorias, como la enfermedad de Crohn. Estos medicamentos reducen la inflamación crónica en el tracto gastrointestinal, lo que puede resultar en una mejora en la cicatrización y cierre de las fístulas.
Sin embargo, a pesar de los avances en el tratamiento médico, los pacientes que responden inicialmente a los agentes anti-TNF suelen experimentar recaídas, con más de la mitad de ellos presentando un nuevo episodio de fístulas en el transcurso de un año, incluso si continúan con la terapia. Este fenómeno resalta la naturaleza crónica y recidivante de las fístulas en algunas personas, lo que limita la efectividad a largo plazo de los tratamientos médicos y subraya la necesidad de alternativas terapéuticas adicionales.
Cuando los tratamientos médicos no son suficientes para controlar los síntomas o promover el cierre de la fístula, se requiere intervención quirúrgica. La cirugía es especialmente necesaria en aquellos casos en los que las fístulas persisten o progresan a pesar de la terapia farmacológica. El tratamiento quirúrgico de las fístulas sintomáticas incluye procedimientos como la resección de los segmentos intestinales afectados o la corrección de las fístulas mediante técnicas de reparación. En algunas situaciones, puede ser necesario realizar una ileostomía o colostomía temporal para descomprimir el tracto intestinal y permitir la curación de la fístula.
Cabe destacar que las fístulas que se desarrollan por encima (proximal) de las áreas de estenosis intestinal, donde el intestino presenta un estrechamiento significativo debido a la fibrosis o la inflamación crónica, suelen ser más difíciles de tratar con terapias médicas. En estos casos, la obstrucción intestinal crónica y la fibrosis son factores que favorecen la formación de fístulas y, dado que estas fístulas a menudo están relacionadas con la insuficiencia estructural del intestino, requieren con mayor frecuencia tratamiento quirúrgico. La cirugía en estos casos puede implicar la resección de las áreas estenosadas y la reparación de las fístulas o la creación de nuevas rutas de drenaje.
Enfermedad perianal
Los pacientes que presentan fisuras, fístulas y etiquetas cutáneas en la zona perianal comúnmente experimentan molestias en esta área, lo que puede incluir dolor, picazón, o secreción. Estas afecciones son manifestaciones de enfermedades inflamatorias crónicas, como la enfermedad de Crohn, que afectan el tracto gastrointestinal, y están estrechamente relacionadas con la función y la salud de la zona anal. Las fisuras anales son pequeñas grietas o desgarros en la mucosa anal que provocan dolor, especialmente durante la defecación. Las fístulas anales, por su parte, son trayectos anormales que se forman entre el canal anal y la piel circundante, a menudo como consecuencia de un absceso perianal no drenado. Las etiquetas cutáneas son crecimientos benignos de piel que a veces surgen después de la curación de una fisura o fístula. Estas condiciones perianales pueden ser difíciles de tratar de manera aislada, ya que a menudo están asociadas con enfermedad inflamatoria intestinal activa, lo que complica su manejo.
Un aspecto importante del tratamiento de las afecciones perianales es que el control efectivo de la enfermedad intestinal subyacente, como la enfermedad de Crohn, puede mejorar significativamente la condición de la zona perianal. Esto se debe a que la inflamación activa en el tracto intestinal no solo afecta el intestino, sino que también puede tener un impacto directo en los tejidos perianales, exacerbando las fisuras, fístulas y otras manifestaciones locales. Por lo tanto, el tratamiento de la enfermedad intestinal activa no solo alivia los síntomas gastrointestinales, sino que también puede promover la curación o el alivio de los problemas perianales.
El tratamiento específico de las afecciones perianales puede ser particularmente desafiante, ya que estas condiciones a menudo requieren un enfoque multidisciplinario. Es recomendable que el tratamiento de estas complicaciones sea supervisado conjuntamente por un gastroenterólogo y un cirujano con experiencia en trastornos colorrectales. El tratamiento exitoso depende de una evaluación adecuada y de una estrategia terapéutica personalizada que considere tanto los factores sistémicos (como la inflamación intestinal) como los locales (como las fístulas y fisuras perianales).
Uno de los estudios no invasivos más útiles para la evaluación de las fístulas perianales es la resonancia magnética pélvica. Esta técnica de imagen permite visualizar con gran detalle la extensión y las relaciones anatómicas de las fístulas, lo que es crucial para planificar el tratamiento adecuado. La resonancia magnética proporciona información sobre las fístulas complejas que pueden no ser evidentes en un examen físico superficial y es especialmente útil para evaluar la relación entre la fístula y las estructuras adyacentes, como el esfínter anal, lo que influye en las decisiones terapéuticas.
El cuidado adecuado de la piel perianal es una parte importante del manejo de estas afecciones. Se debe instruir a los pacientes sobre la importancia de una higiene delicada para evitar la irritación y la exacerbación de los síntomas. Esto incluye el uso de toallitas húmedas (como las toallitas para bebés) para limpiar la zona de manera suave, seguido de un secado con un secador de cabello frío para evitar la fricción y la humedad prolongada. Además, el uso de baños de asiento o lavados con agua diaria ayuda a mantener la zona limpia y reduce la inflamación. Los pacientes también pueden beneficiarse del uso de bolas de algodón o compresas para absorber cualquier drenaje asociado con las fístulas o fisuras.
En cuanto al tratamiento farmacológico, los antibióticos orales, como el metronidazol o la ciprofloxacina, pueden ser útiles para mejorar los síntomas o promover la curación de las fisuras o fístulas no complicadas. Estos antibióticos tienen propiedades que ayudan a reducir la infección bacteriana local y a disminuir la inflamación. Sin embargo, en muchos casos, los síntomas recurrentes son comunes, y los antibióticos solo proporcionan un alivio temporal.
En casos más complejos o persistentes, los inmunomoduladores o los agentes anti-factor de necrosis tumoral (anti-TNF) son opciones terapéuticas que pueden promover una mejora sintomática a corto plazo. Estos tratamientos biológicos son eficaces en dos de cada tres pacientes con fístulas anales, y pueden inducir el cierre completo de las fístulas en hasta la mitad de los casos. Sin embargo, es importante tener en cuenta que menos de un tercio de los pacientes mantienen la remisión sintomática a largo plazo, lo que significa que muchos pacientes experimentan recaídas a medida que se reduce el tratamiento o con el paso del tiempo.
En cuanto a los abscesos anorrectales, estos deben ser sospechados en pacientes que presentan dolor perianal severo y constante, o dolor perianal asociado con fiebre, ya que pueden ser indicativos de una infección en la zona anal. Los abscesos superficiales generalmente son evidentes a través de un examen físico de la zona perianal, pero los abscesos profundos, ubicados en áreas perirrectales más profundas, pueden requerir una exploración digital o estudios de imagen, como una tomografía computarizada o resonancia magnética pélvica, para su diagnóstico. La localización del absceso determinará el enfoque quirúrgico necesario para su drenaje. Dependiendo de la ubicación y la extensión del absceso, la cirugía puede implicar una incisión directa para drenarlo, o bien la colocación de un catéter o un setón para facilitar el drenaje continuo y evitar la recurrencia.
Por último, la cirugía debe considerarse en pacientes con síntomas severos o refractarios que no responden a las terapias médicas, pero siempre después de haber optimizado el tratamiento médico para la enfermedad de Crohn o cualquier otra patología subyacente. El tratamiento quirúrgico, aunque a menudo necesario, debe ser cuidadosamente planeado para minimizar riesgos y mejorar los resultados a largo plazo. Es fundamental que los tratamientos médicos, como los inmunosupresores y los biológicos, sean evaluados y ajustados antes de considerar la cirugía, ya que un control adecuado de la enfermedad inflamatoria subyacente puede mejorar los resultados del tratamiento quirúrgico y reducir el riesgo de recurrencia de las fístulas y abscesos anorrectales.
Carcinoma
Los pacientes con enfermedad de Crohn del colon se encuentran en un riesgo aumentado de desarrollar carcinoma colorrectal, lo que hace que la vigilancia y el monitoreo a largo plazo sean una parte esencial de su manejo clínico. La enfermedad de Crohn es una afección inflamatoria crónica que puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal, pero cuando se limita al colon, la inflamación persistente y las lesiones repetidas en la mucosa intestinal pueden alterar la estructura y la función del tejido, aumentando la probabilidad de que se desarrollen cambios malignos en las células de la mucosa intestinal. Estos cambios incluyen la displasia, que es una alteración precursora del cáncer, y en casos más avanzados, el carcinoma, o cáncer colorrectal.
El riesgo de desarrollar cáncer colorrectal en pacientes con enfermedad de Crohn es particularmente elevado en aquellos con una historia prolongada de colitis crónica, definida como la inflamación continua del colon. Los estudios han demostrado que el riesgo de carcinoma aumenta considerablemente después de 8 años de enfermedad activa en el colon, con la inflamación crónica jugando un papel importante en la carcinogénesis. La inflamación constante en el revestimiento del colon puede inducir un ambiente microambiental que favorece la acumulación de mutaciones genéticas y la proliferación celular descontrolada, lo que conlleva eventualmente al desarrollo de células malignas. Esta relación entre la inflamación crónica y el riesgo de cáncer es una de las razones por las cuales la vigilancia regular mediante colonoscopia es fundamental para estos pacientes.
Por lo tanto, la recomendación de realizar una colonoscopia anual en pacientes con enfermedad de Crohn que han tenido colitis durante 8 o más años se basa en la necesidad de detectar de manera temprana cualquier signo de displasia o carcinoma en el colon. La colonoscopia es una herramienta diagnóstica que permite la visualización directa del interior del colon y la toma de biopsias de cualquier área sospechosa para su análisis histopatológico. Esta estrategia de monitoreo no solo permite la detección temprana de lesiones malignas, sino que también puede identificar lesiones displásicas de bajo grado, que pueden preceder al cáncer y, si se detectan a tiempo, pueden ser tratadas para evitar que progresen.
Además de la mayor incidencia de carcinoma colorrectal, los pacientes con enfermedad de Crohn también presentan un riesgo incrementado de desarrollar otros tipos de cáncer, como el linfoma y el adenocarcinoma del intestino delgado. Sin embargo, aunque estos riesgos son elevados en comparación con la población general, el desarrollo de linfoma y adenocarcinoma del intestino delgado sigue siendo raro en estos pacientes. El linfoma es un tipo de cáncer que afecta el sistema linfático, y en el contexto de la enfermedad de Crohn, puede ser inducido por la inflamación crónica, el tratamiento inmunosupresor, o la interacción de ambos factores. En cuanto al adenocarcinoma del intestino delgado, este tipo de cáncer también está relacionado con la inflamación crónica, pero es mucho menos frecuente que el carcinoma colorrectal.
El mecanismo subyacente que contribuye al aumento del riesgo de linfoma y adenocarcinoma en los pacientes con enfermedad de Crohn está relacionado con la alteración de la respuesta inmunitaria y la proliferación celular descontrolada en los tejidos afectados por la inflamación crónica. Además, los tratamientos inmunosupresores que se utilizan en el manejo de la enfermedad, como los corticosteroides, los inmunomoduladores y los agentes biológicos, pueden aumentar aún más el riesgo de ciertos tipos de cáncer al reducir la capacidad del sistema inmunológico para detectar y destruir células tumorales en sus primeras etapas. Este factor hace que los pacientes que reciben tratamientos inmunosupresores a largo plazo deban ser vigilados cuidadosamente para detectar cualquier signo temprano de malignidad.
A pesar de estos riesgos aumentados, la probabilidad de que un paciente con enfermedad de Crohn desarrolle linfoma o adenocarcinoma del intestino delgado sigue siendo baja. Sin embargo, la detección temprana de estas complicaciones raras puede mejorar el pronóstico, por lo que la vigilancia activa sigue siendo importante, aunque de una forma menos intensiva que para el carcinoma colorrectal. La monitorización de los pacientes con enfermedad de Crohn debe ser multidimensional, considerando no solo la detección de cáncer, sino también el manejo de la inflamación crónica y la evaluación de los efectos secundarios de los tratamientos inmunosupresores.
Hemorragia
La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son dos formas principales de enfermedad inflamatoria intestinal, ambas caracterizadas por inflamación crónica del tracto gastrointestinal, pero que difieren significativamente en cuanto a su presentación clínica, patrones de afectación y complicaciones asociadas. Una de las diferencias notables entre estas dos condiciones es la frecuencia y gravedad del sangrado gastrointestinal, específicamente el sangrado masivo o severo. Mientras que la colitis ulcerosa se asocia con un riesgo relativamente alto de hemorragias graves, este fenómeno es poco común en los pacientes con enfermedad de Crohn. Esta discrepancia se debe a varias características patológicas y fisiológicas inherentes a cada enfermedad.
La distribución y la naturaleza de la inflamación en la enfermedad de Crohn son diferentes de las de la colitis ulcerosa. La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano, y presenta una distribución segmentaria, es decir, las áreas inflamadas están intercaladas con zonas de tejido sano. Esta inflamación tiene un patrón transmural, lo que significa que afecta todas las capas de la pared intestinal, desde la mucosa hasta la serosa. En cambio, la colitis ulcerosa es una enfermedad que típicamente se limita al colon y afecta de manera continua la mucosa y la submucosa del intestino, sin que haya áreas de tejido sano intercaladas entre las zonas inflamadas.
El sangrado severo en la colitis ulcerosa generalmente se debe a la erosión o ulceración de la mucosa colónica, que es mucho más prominente en esta enfermedad que en la enfermedad de Crohn. La inflamación de la mucosa en la colitis ulcerosa es a menudo extensa y uniforme, lo que facilita la aparición de úlceras profundas y sangrantes, que pueden ser la fuente de hemorragias significativas. Además, debido a que la inflamación en la colitis ulcerosa afecta principalmente a la mucosa y submucosa, las arterias y venas en estas capas pueden verse comprometidas, lo que aumenta la probabilidad de sangrados masivos, especialmente en fases agudas de la enfermedad o en brotes severos.
En cambio, en la enfermedad de Crohn, debido a la naturaleza transmural de la inflamación, el daño tiende a ser más difuso y afecta no solo la mucosa sino también la capa muscular y la serosa. Si bien esto puede llevar a complicaciones como fístulas, estenosis o perforaciones, la erosión profunda de la mucosa que desencadena sangrados masivos es menos frecuente. Además, la inflamación en la enfermedad de Crohn suele ser más focalizada, lo que reduce la probabilidad de que grandes áreas de la mucosa colonicen sufran ulceraciones extensas que puedan provocar hemorragias graves. En algunos casos, el sangrado en la enfermedad de Crohn puede ser más insidioso y de menor magnitud, con episodios de hemorragia intermitente, pero no suele ser tan severo como el que se observa en la colitis ulcerosa.
Otra razón por la cual el sangrado grave es menos común en la enfermedad de Crohn en comparación con la colitis ulcerosa radica en las diferencias en la respuesta inmunitaria y en los mecanismos subyacentes que impulsan la inflamación en ambas enfermedades. En la colitis ulcerosa, la inflamación está mediada principalmente por una respuesta inmunitaria en la que el sistema inmunológico ataca de manera predominante las células de la mucosa colónica, lo que lleva a la destrucción de la capa mucosa y a la exposición de vasos sanguíneos. En la enfermedad de Crohn, aunque también está presente una respuesta inmunitaria exacerbada, la inflamación es más heterogénea y afecta no solo la mucosa, sino también otras capas del intestino, lo que limita la exposición directa de los vasos sanguíneos y reduce la probabilidad de hemorragias graves.
Además, en la enfermedad de Crohn, los procesos de curación, aunque pueden dar lugar a la formación de tejido cicatricial y fibrosis, tienden a ser más eficientes en cuanto a la reparación de las áreas de sangrado. La formación de úlceras en la mucosa suele ser menos extensa, y cuando ocurre un episodio hemorrágico, generalmente está asociado con brotes o complicaciones secundarias, como fístulas o abscesos, más que con la erosión directa de los vasos sanguíneos.
Por último, es importante señalar que, en casos de enfermedad de Crohn que afectan el área perianal o el intestino delgado, el sangrado no es típicamente tan pronunciado. En estos casos, las manifestaciones de la enfermedad pueden incluir dolor, diarrea crónica, fístulas y estenosis, pero los episodios de sangrado masivo son relativamente raros en comparación con la colitis ulcerosa, donde la afectación colónica y la inflamación de la mucosa son mucho más propensas a desencadenar hemorragias.
Malabsorción
La malabsorción es una complicación que puede surgir cuando hay una alteración en la capacidad del sistema digestivo para absorber los nutrientes esenciales de los alimentos, lo que puede ocurrir por diversas causas. Entre ellas, las resecciones quirúrgicas extensas del intestino delgado y el sobrecrecimiento bacteriano en pacientes con fístulas enterocolónicas, estenosis y estasis intestinal, son factores particularmente relevantes. Cada uno de estos factores afecta la superficie intestinal, su motilidad o su función, lo que interfiere con el proceso normal de absorción de nutrientes y puede resultar en deficiencias nutricionales significativas.
El intestino delgado desempeña un papel crucial en la absorción de nutrientes, como proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas y minerales. Cuando una porción significativa de este órgano se reseca, como ocurre en ciertas intervenciones quirúrgicas para tratar enfermedades como la enfermedad de Crohn, se reduce la superficie disponible para la absorción de nutrientes. La parte del intestino delgado más relevante en este contexto es el íleon, ya que es el sitio principal de absorción de ciertas vitaminas, como la vitamina B12, así como de sales biliares y ácidos grasos esenciales.
En los casos de resecciones extensas, la capacidad del intestino para absorber adecuadamente los nutrientes se ve disminuida, lo que da lugar a malabsorción. El grado de malabsorción depende de la cantidad de intestino que se haya reseccionado, ya que la capacidad de adaptación del intestino remanente también juega un papel importante. Si se ha reseccionado más del 50% del intestino delgado, la capacidad de absorción puede verse gravemente comprometida, lo que aumenta el riesgo de deficiencias nutricionales y problemas metabólicos.
El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, también conocido como síndrome de sobrecrecimiento bacteriano, es otra causa importante de malabsorción. Este fenómeno ocurre cuando hay un número excesivo de bacterias en el intestino delgado, lo que puede interferir con la digestión y absorción de los nutrientes. En pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales crónicas, como la enfermedad de Crohn, o con complicaciones asociadas, como fístulas enterocolónicas y estenosis, las alteraciones en la motilidad intestinal o la obstrucción parcial pueden generar áreas de estasis o estancamiento de contenido intestinal.
La estasis intestinal favorece el crecimiento bacteriano anormal, ya que las bacterias tienen más tiempo para multiplicarse en las zonas donde el tránsito intestinal está ralentizado. Las fístulas entre el intestino delgado y el colon (enterocolónicas) pueden ser particularmente problemáticas, ya que permiten que las bacterias del colon, que normalmente están presentes en grandes cantidades, entren en el intestino delgado. Este sobrecrecimiento bacteriano puede alterar el proceso digestivo al competir con el huésped por los nutrientes, producir toxinas que dañan la mucosa intestinal y, en algunos casos, descomponer nutrientes de manera inapropiada, lo que empeora la malabsorción.
El íleon, que es la última sección del intestino delgado, tiene un papel crucial en la absorción de ciertas vitaminas y nutrientes. La vitamina B12, por ejemplo, se absorbe casi exclusivamente en el íleon. De manera similar, las sales biliares y los ácidos grasos también se absorben en esta parte del intestino. En el caso de los pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino que afecta el íleon, como la enfermedad de Crohn, o aquellos que han tenido una resección quirúrgica de esta área, el proceso de absorción de estas sustancias se ve comprometido, lo que puede dar lugar a deficiencias de nutrientes esenciales.
La deficiencia de vitamina B12, en particular, puede llevar a problemas hematológicos como la anemia megaloblástica, así como a trastornos neurológicos debido a la alteración de la mielinización de los nervios. Además, las deficiencias de las vitaminas A y D también son comunes en estos pacientes. La vitamina A es fundamental para la salud ocular y la función inmunológica, mientras que la vitamina D es esencial para la regulación del calcio y la salud ósea. La absorción inadecuada de estas vitaminas puede contribuir a una variedad de complicaciones clínicas, incluidas alteraciones óseas como la osteomalacia o la osteoporosis, y problemas de visión o del sistema inmunológico.
Dado que la malabsorción de nutrientes es un riesgo significativo en pacientes con resección del íleon o con enfermedad inflamatoria intestinal activa en esta área, es esencial realizar un monitoreo regular de los niveles séricos de vitaminas A, D y B12. La medición de estos niveles en el momento del diagnóstico y su seguimiento periódico son fundamentales para identificar deficiencias nutricionales antes de que se conviertan en problemas clínicos graves.
La detección temprana de las deficiencias vitamínicas permite a los médicos iniciar tratamientos correctivos, como suplementos vitamínicos orales o inyectables, para evitar las complicaciones asociadas con las deficiencias prolongadas de estas vitaminas. La suplementación de vitamina B12 es particularmente importante en los pacientes que han sufrido una resección ileal extensa, ya que el íleon es el principal sitio de absorción de esta vitamina. La vitamina D y la vitamina A también pueden ser necesarias, especialmente en pacientes con malabsorción de grasas debido a la afectación de la absorción de ácidos grasos y sales biliares en el íleon.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Barberio B et al. Efficacy of biological therapies and small molecules in induction and maintenance of remission in luminal Crohn’s disease: systematic review and network meta-analysis. Gut. 2023;72:264. [PMID: 35907636]
- D’Haens G et al. Risankizumab as induction therapy for Crohn’s disease: results from the phase 3 ADVANCE and MOTIVATE induction trials. Lancet. 2022;399:2015. [PMID: 35644154]
- Ferrante M et al. Risankizumab as maintenance therapy for moderately to severely active Crohn’s disease: results from the multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, withdrawal phase 3 FORTIFY maintenance trial. Lancet. 2022;399:2031. [PMID: 35644155]
- Loftus EV et al. Upadacitinib induction and maintenance therapy for Crohn’s disease. N Engl J Med. 2023;388:1966. [PMID: 37224198]
- Parian A et al. Management of perianal Crohn’s disease. Am J Gastroenterol. 2023;118:1323. [PMID: 37207318]
