DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD PÉPTICA ULCEROSA
La úlcera péptica es una lesión en la mucosa gástrica o duodenal que se desarrolla cuando los factores defensivos normales de la mucosa se ven alterados o sobrepasados por factores agresivos luminales, como el ácido gástrico y la pepsina. En términos generales, el ácido gástrico y la pepsina son sustancias que, en condiciones normales, participan en la digestión de los alimentos, pero cuando actúan de manera descontrolada o en un entorno donde las defensas de la mucosa están debilitadas, pueden dañar las células de la mucosa gástrica o duodenal, provocando una úlcera.
Estas úlceras pueden ocurrir en el duodeno o en el estómago. En el duodeno, más del 95% de las úlceras se localizan en la bulba duodenal o en el canal pilórico, mientras que en el estómago, las úlceras benignas se encuentran principalmente en el antro gástrico (60%) o en la zona de la unión entre el antro y el cuerpo del estómago en la curvatura menor (25%).
La prevalencia de la enfermedad ulcerosa duodenal ha experimentado una disminución dramática en los últimos 30 años, lo que se atribuye principalmente a la erradicación de la infección por Helicobacter pylori, una bacteria que desempeña un papel fundamental en la formación de úlceras en el duodeno. Sin embargo, la incidencia de úlceras gástricas no ha mostrado una disminución significativa, y esto se debe, en gran medida, al uso generalizado de antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y aspirina en dosis bajas. Estos medicamentos pueden interferir con la producción de prostaglandinas, que son cruciales para la protección de la mucosa gástrica, lo que aumenta la susceptibilidad a la formación de úlceras.
Etiología
La enfermedad ulcerosa péptica tiene dos causas principales bien establecidas: el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y la infección crónica por Helicobacter pylori. Ambas son responsables de la mayoría de los casos de úlceras gástricas o duodenales. La infección por Helicobacter pylori es un factor etiológico clave, ya que esta bacteria coloniza la mucosa gástrica, donde induce una respuesta inflamatoria crónica que altera las defensas mucosas y facilita el daño de la pared gástrica por el ácido gástrico y la pepsina. Por otro lado, los AINEs, al inhibir la producción de prostaglandinas, disminuyen la capacidad protectora de la mucosa gástrica, lo que facilita el desarrollo de úlceras.
En todos los pacientes con diagnóstico de úlcera péptica, es fundamental investigar la presencia de infección por Helicobacter pylori o el consumo de AINEs, ya que estos son los factores causales más frecuentes y abordables. La identificación y tratamiento de Helicobacter pylori o la modificación del uso de AINEs pueden resolver la úlcera o prevenir su recurrencia.
En contraste, factores como el consumo de alcohol, ciertos hábitos alimenticios y el estrés no se consideran causas directas de la enfermedad ulcerosa péptica, aunque pueden agravar los síntomas o contribuir al malestar gástrico en pacientes ya afectados. Aunque el alcohol puede irritar la mucosa gástrica y algunos alimentos pueden desencadenar malestar, no existe evidencia suficiente que sugiera que estos factores sean responsables por sí mismos de la aparición de úlceras.
En una minoría de casos, menos del 5-10%, las úlceras pueden ser causadas por otras condiciones subyacentes. Estas incluyen estados de hipersecreción ácida, como el síndrome de Zollinger-Ellison o la mastocitosis sistémica, que provocan un exceso de ácido gástrico capaz de dañar la mucosa. También pueden ser consecuencia de infecciones virales, como la infección por citomegalovirus (especialmente en pacientes trasplantados) o enfermedades inflamatorias crónicas, como la enfermedad de Crohn. En algunos casos, los fármacos, como el alendronato utilizado para tratar la osteoporosis, pueden inducir úlceras al irritar la mucosa gástrica. Otras enfermedades crónicas, como la cirrosis hepática o la enfermedad renal crónica, también se han asociado con la formación de úlceras, posiblemente debido a alteraciones en la circulación sanguínea y en la protección de la mucosa gástrica. En algunos casos, las úlceras son de origen idiopático, es decir, no se puede identificar una causa clara.
Manifestaciones clínicas
El dolor epigástrico, conocido también como dispepsia, es un síntoma característico de la enfermedad ulcerosa péptica, presente en el 80-90% de los pacientes afectados. Este dolor se describe comúnmente como una sensación de ardor, punzante o similar a la del hambre, y suele localizarse en la región epigástrica, justo debajo del esternón. Aunque es un síntoma frecuente en la enfermedad ulcerosa péptica, no es lo suficientemente sensible ni específico para utilizarse como un criterio diagnóstico confiable. Es decir, la presencia de dolor epigástrico no garantiza que el paciente padezca úlceras pépticas. De hecho, menos del 25% de los pacientes que experimentan dispepsia tienen úlceras diagnosticadas al someterse a una endoscopia.
Un aspecto importante de la enfermedad ulcerosa péptica es que algunos pacientes pueden desarrollar complicaciones graves, como sangrado, sin haber experimentado previamente síntomas dolorosos, lo que se conoce como «úlceras silenciosas». Aproximadamente el 20% de los pacientes con complicaciones ulcerosas, como hemorragias, no presentan antecedentes de dolor. En el caso de las úlceras relacionadas con el uso de antiinflamatorios no esteroides, cerca del 60% de los pacientes no tienen síntomas previos, lo que resalta la importancia de la vigilancia y el diagnóstico proactivo, especialmente en pacientes que consumen estos medicamentos.
El dolor asociado a la úlcera péptica no suele ser severo y generalmente se localiza de manera precisa en la región epigástrica. Los pacientes suelen describirlo como un dolor tipo mordisqueo, sordo, punzante o similar al hambre. Un hallazgo importante es que alrededor del 50% de los pacientes experimentan alivio del dolor tras ingerir alimentos o tomar antiácidos, lo que sugiere que el dolor podría estar relacionado con la irritación ácida. Sin embargo, no todos los pacientes experimentan esta mejoría, y muchos pueden negar cualquier relación entre las comidas y el dolor, o incluso reportar que el dolor empeora después de comer.
Además del dolor, algunos pacientes pueden presentar náuseas y anorexia, aunque estos síntomas no son exclusivos ni necesariamente indicativos de úlcera. En cuanto a la aparición de dolor nocturno, alrededor del 66% de los pacientes con úlceras duodenales y un tercio de los pacientes con úlceras gástricas experimentan dolor durante la noche, lo cual puede despertar al paciente. Un cambio en la naturaleza del dolor, como la transición de un malestar rítmico habitual a un dolor constante o que se irradia, puede ser indicativo de una complicación grave, como la penetración o perforación de la úlcera.
El vómito significativo y la pérdida de peso son inusuales en la enfermedad ulcerosa péptica no complicada, pero cuando ocurren, sugieren la presencia de obstrucción del tracto de salida gástrico o, en casos más graves, malignidad gástrica. La mayoría de los pacientes experimenta períodos de síntomas que pueden durar varias semanas, seguidos de intervalos de meses o incluso años sin dolor, lo que resalta la periodicidad típica de la enfermedad. Este patrón intermitente es característico de la úlcera péptica, donde los síntomas pueden mejorar o desaparecer de manera espontánea, solo para recursar más tarde.
El examen físico en pacientes con úlcera péptica no complicada suele ser normal, aunque en algunos casos se puede encontrar una leve y localizada sensibilidad epigástrica a la palpación profunda. En cuanto a las pruebas diagnósticas, la prueba de sangre oculta en heces (FOBT) o la prueba inmunológica fecal para sangre oculta (FIT) es positiva en aproximadamente un tercio de los pacientes, lo que puede indicar sangrado gastrointestinal leve asociado con la úlcera.
Exámenes diagnósticos
En la enfermedad ulcerosa péptica no complicada, los resultados de los análisis de laboratorio suelen ser normales, ya que no existen alteraciones sistemáticas significativas asociadas a esta condición. Sin embargo, las pruebas de laboratorio se ordenan principalmente para excluir complicaciones de la úlcera o para identificar enfermedades que puedan estar enmascarando el diagnóstico de úlcera péptica.
Uno de los hallazgos más comunes en los pacientes con úlcera péptica complicada es la anemia, que puede desarrollarse por pérdida aguda de sangre debido a una úlcera sangrante o, con menos frecuencia, por pérdida crónica de sangre a lo largo del tiempo. En el caso de una úlcera sangrante aguda, la anemia puede ser más pronunciada y acompañarse de síntomas de hipovolemia o shock.
La leucocitosis (aumento del número de leucocitos) sugiere la posibilidad de una complicación grave, como la penetración o perforación de la úlcera. Estas complicaciones pueden dar lugar a una inflamación local severa o a una respuesta inflamatoria sistémica. Un aumento de la amilasa sérica en un paciente con dolor epigástrico intenso puede ser indicativo de una penetración de la úlcera en el páncreas, lo que puede causar pancreatitis secundaria.
En algunos casos, se puede ordenar una medición de la gastrina sérica en ayunas para descartar la presencia de un gastrinoma, una neoplasia rara pero importante que puede causar un síndrome de secreción excesiva de ácido gástrico, conocido como síndrome de Zollinger-Ellison. Esta condición puede presentar síntomas similares a los de una úlcera péptica, pero es esencial diagnosticarla de manera temprana debido a su posible malignidad y a los tratamientos específicos que requiere.
La endoscopia superior es el procedimiento de elección para el diagnóstico de úlceras duodenales y gástricas. La endoscopia permite visualizar directamente la mucosa del estómago y el duodeno, y tomar biopsias si es necesario para obtener un diagnóstico más preciso. Las úlceras duodenales son prácticamente nunca malignas, por lo que generalmente no requieren biopsia. Sin embargo, en el caso de las úlceras gástricas, especialmente aquellas que parecen benignas, se recomienda realizar biopsias en los márgenes de la úlcera para descartar malignidad. Esto se debe a que, aunque la mayoría de las úlceras gástricas son benignas, entre el 3 y el 5% de las úlceras gástricas que parecen benignas al ser observadas en la endoscopia resultan ser malignas.
Si una úlcera gástrica parece benigno en la endoscopia y las biopsias de los márgenes de la úlcera no muestran evidencia de cáncer, displasia o atipia celular, el paciente puede ser monitoreado sin necesidad de realizar más endoscopias. No obstante, si las biopsias no son concluyentes o si existen signos que sugieren una posible malignidad, como la presencia de bordes irregulares, sangrado persistente o cambios en la apariencia de la úlcera, se recomienda realizar una endoscopia de seguimiento 12 semanas después del inicio del tratamiento para confirmar que la úlcera ha sanado completamente. Las úlceras que no muestran curación en este período son sospechosas de malignidad y requieren una evaluación más exhaustiva, que podría incluir nuevas biopsias, estudios de imagen o, en algunos casos, cirugía.
La imagenología abdominal juega un papel importante en el manejo de la enfermedad ulcerosa péptica cuando se sospechan complicaciones graves, tales como la perforación, la penetración o la obstrucción. En estos casos, la tomografía computarizada abdominal es la herramienta de elección debido a su capacidad para proporcionar imágenes detalladas de los órganos abdominales, lo que permite identificar complicaciones como la formación de abscesos, la perforación de la pared gástrica o duodenal, y la obstrucción del tracto gastrointestinal. Esta técnica es altamente sensible para detectar la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal, indicativo de perforación, o para visualizar otras alteraciones anatómicas asociadas con complicaciones graves. Por el contrario, la serie gastrointestinal superior con bario, que anteriormente se utilizaba para evaluar el tracto gastrointestinal, ya no se recomienda debido a que las técnicas más modernas, como la tomografía computarizada, ofrecen una resolución superior y una mayor precisión para detectar complicaciones.
El diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori, un factor clave en la etiología de la úlcera péptica, cuando se detecta una úlcera mediante endoscopia, se deben realizar biopsias de la mucosa gástrica para su evaluación histológica. Este análisis permite identificar la presencia de Helicobacter pylori en los tejidos gástricos y proporciona una confirmación directa de la infección. Además de la biopsia, existen métodos no invasivos para la detección de Helicobacter pylori que son de utilidad tanto en pacientes con antecedentes de úlcera péptica como en aquellos que han recibido tratamiento para erradicar la infección. Estos métodos incluyen el análisis de antígenos fecales o las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que ofrecen una alta sensibilidad y especificidad para la detección activa de la infección, alcanzando valores cercanos al 95%. Estas pruebas son particularmente útiles para evaluar la presencia de la infección activa o para confirmar la erradicación después de un tratamiento.
Sin embargo, un factor importante a considerar es que los inhibidores de la bomba de protones (medicamentos utilizados comúnmente en el tratamiento de la úlcera péptica) pueden interferir con los resultados de la prueba de antígenos fecales, lo que puede generar falsos negativos. Para evitar este problema, se recomienda suspender el uso de inhibidores de la bomba de protones al menos 14 días antes de realizar la prueba, lo que permite obtener resultados más precisos.
Las pruebas serológicas, aunque pueden ser útiles en algunos contextos, su sensibilidad (85%) y especificidad (79%) son inferiores en comparación con las pruebas fecales, lo que las hace menos fiables para el diagnóstico de infección activa por Helicobacter pylori. Debido a estas limitaciones, las pruebas serológicas no deben realizarse de manera rutinaria, salvo en situaciones excepcionales en las que no se pueda realizar la prueba fecal.
Diagnóstico diferencial
La enfermedad ulcerosa péptica debe ser diferenciada de otras posibles causas de malestar epigástrico o dispepsia. La dispepsia es un término general que describe la sensación de incomodidad o dolor en la parte superior del abdomen, y puede estar asociada con una variedad de trastornos, no todos relacionados con úlceras. De hecho, más del 50% de los pacientes con dispepsia no tienen una causa orgánica clara que explique sus síntomas, y estos casos se clasifican como dispepsia funcional. La dispepsia funcional no se asocia con una enfermedad estructural identificable, y los síntomas pueden ser crónicos o recurrentes, pero no se encuentran hallazgos anormales en los estudios diagnósticos. Es importante hacer una distinción entre la dispepsia funcional y la dispepsia asociada a la úlcera péptica, ya que el manejo de ambos cuadros es diferente.
Una causa frecuente de síntomas epigástricos es el reflujo gastroesofágico atípico, que puede manifestarse con dolor o malestar en la región epigástrica, a menudo asociado a la regurgitación de contenido ácido del estómago hacia el esófago. Aunque la mayoría de los pacientes con reflujo gastroesofágico presentan una sensación de ardor en el pecho (acidez), algunas personas pueden experimentar dolor epigástrico sin los síntomas clásicos de ardor, lo que hace que el diagnóstico sea más desafiante.
Además, enfermedades del tracto biliar, como la colecistitis aguda, la colelitiasis (presencia de cálculos biliares) o la obstrucción del conducto biliar común (coledocolitiasis), pueden provocar episodios intermitentes y localizados de dolor epigástrico. Este dolor suele ser más intenso y episódico, y se desencadena típicamente por la ingestión de alimentos grasos. A diferencia del dolor en la úlcera péptica, el dolor biliar tiende a ser más localizado en la parte superior derecha del abdomen, aunque puede irradiar hacia la espalda o el hombro derecho. Es fundamental no confundir estos episodios con los síntomas de dispepsia no relacionados con la patología biliar.
El dolor epigástrico severo no es típico de la úlcera péptica, a menos que esté asociado con complicaciones graves, como la perforación o la penetración de la úlcera. La perforación de una úlcera provoca un dolor abdominal agudo y generalizado que se acompaña de rigidez abdominal y signos de peritonitis, lo que representa una urgencia médica. La penetración de la úlcera hacia estructuras adyacentes, como el páncreas o el hígado, también puede generar un dolor severo y persistente, pero estas situaciones son menos comunes.
Otras posibles causas de dolor epigástrico severo que deben ser consideradas incluyen:
- Pancreatitis aguda: La inflamación del páncreas puede causar dolor epigástrico intenso, que generalmente irradia hacia la espalda. Este dolor suele estar acompañado de náuseas y vómitos. La pancreatitis puede desencadenarse por factores como el consumo excesivo de alcohol, cálculos biliares o la toma de ciertos medicamentos.
- Colecistitis aguda o coledocolitiasis: Como se mencionó anteriormente, estas afecciones pueden causar dolor epigástrico, a menudo en forma de episodios intermitentes que pueden irradiar hacia el cuadrante superior derecho del abdomen y estar asociados con náuseas, vómitos y fiebre.
- Ruptura esofágica (síndrome de Boerhaave): Esta rara pero grave condición ocurre cuando hay una ruptura en la pared del esófago, generalmente relacionada con un vómito intenso y forzado. El dolor es súbito, intenso y acompañado de dificultad para tragar, fiebre y signos de sepsis.
- Vólvulo gástrico: El vólvulo es una torsión anormal del estómago que puede causar dolor abdominal intenso, distensión y vómitos. Este trastorno es más frecuente en personas con antecedentes de cirugía gástrica o condiciones que alteran la motilidad gástrica.
- Isquemia gástrica o intestinal: La disminución del flujo sanguíneo hacia el estómago o los intestinos, generalmente debido a la obstrucción de las arterias mesentéricas, puede ocasionar un dolor abdominal intenso y generalizado. Esta condición es más común en personas mayores y en aquellos con factores de riesgo cardiovascular.
- Aneurisma aórtico roto: Una de las causas más graves y potencialmente mortales de dolor abdominal agudo es la ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal. El dolor se describe como intenso y desgarrador, y generalmente se asocia con shock y síntomas de hemorragia interna.
Dado que muchas de estas condiciones pueden presentar síntomas similares, es esencial realizar un diagnóstico diferencial adecuado. Esto se logra mediante una cuidadosa historia clínica, examen físico, pruebas de laboratorio y estudios de imagen. La identificación precisa de la causa del dolor epigástrico es crucial para el tratamiento adecuado, ya que las diferentes condiciones requieren enfoques terapéuticos completamente distintos.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Argueta EA et al. How we approach difficult to eradicate Helicobacter pylori. Gastroenterology. 2022;162:32. [PMID: 34743914]
- Ho JJC et al. Helicobacter pylori antibiotic resistance in the United States between 2011 and 2021: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2022;117:1221. [PMID: 35509128]
- Howden CW et al. Recent developments pertaining to H pylori infection. Am J Gastroenterol. 2021;116:1. [PMID: 33378314]
- Hulten KG et al. National and regional US antibiotic resistance to Helicobacter pylori: lessons from a clinical trial. Gastroenterology. 2021;161:342. [PMID: 33798524]
- Kurlander JE et al. Trials of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention lack strategies to ensure appropriate gastroprotection. Am J Gastroenterol. 2021;116:821. [PMID: 33982954]
- Yunusa E et al. Cost-effectiveness of vonoprazan-based and rifabutin-based vs other regimens as first-line treatment of Helicobacter pylori infection in the United States. Am J Gastroenterol. 2023;118:635. [PMID: 36693030]
