Náusea y vómito
La náusea es una sensación vaga e intensamente desagradable de malestar o «mareo», comúnmente asociada con una sensación general de enfermedad o incomodidad en el tracto gastrointestinal, pero que no necesariamente está vinculada a un deseo inmediato de vomitar. A menudo, la náusea se distingue de la anorexia, que se refiere a la pérdida de apetito o el deseo de no comer, aunque ambos pueden coexistir en muchas condiciones patológicas. La anorexia puede estar acompañada de náusea, pero la náusea implica una sensación física más centrada en el malestar visceral, mientras que la anorexia es más una respuesta psicológica y fisiológica relacionada con el hambre y la ingestión de alimentos.
La náusea a menudo precede o se asocia con el vómito, que es el acto reflejo de expulsar el contenido del estómago a través de la boca. El vómito no debe confundirse con la regurgitación, que es un proceso pasivo en el que los contenidos gástricos son devueltos hacia la cavidad oral sin la contracción activa de los músculos abdominales. La regurgitación, a diferencia del vómito, no está asociada con el malestar visceral intenso ni con el esfuerzo físico de la expulsión de los contenidos estomacales. Por otro lado, la rumiación es un fenómeno diferente que implica la regurgitación deliberada de alimentos después de las comidas, para ser luego vuelto a masticar y deglutir, sin que se trate necesariamente de un trastorno patológico, aunque puede estar relacionado con ciertas condiciones psiquiátricas.
El vómito, también conocido como emesis, es mediado principalmente por un centro en el tronco encefálico, localizado en la médula oblongata, que coordina la expulsión de los contenidos gástricos. Este centro de vómito recibe inputs aferentes de diversas fuentes, que activan respuestas reflejas que resultan en la contracción de los músculos del abdomen y del diafragma, la relajación del esfínter esofágico inferior y la evacuación del contenido gástrico.
Las cuatro principales fuentes de estímulos que pueden activar este centro son las siguientes:
- Fibras aferentes vagales del tracto gastrointestinal (GI): Estas fibras están particularmente densas en receptores de serotonina tipo 5-HT3. La estimulación de estas fibras puede ocurrir debido a distensión en el tracto gastrointestinal, irritación de las mucosas o la peritonea, o infecciones que alteran la función normal del sistema digestivo. La activación de estos receptores provoca la transmisión de señales al centro de vómito en el tronco encefálico, lo que puede desencadenar la sensación de náusea y, en algunos casos, el vómito.
- Sistema vestibular: Este sistema, responsable del equilibrio, tiene una alta concentración de receptores de histamina H1 y muscarínicos colinérgicos. La estimulación de estas fibras, a través de movimientos de la cabeza o alteraciones del equilibrio, puede inducir náuseas y vómitos, como se observa en el mareo por movimiento (cinetosis). La conexión entre el sistema vestibular y el centro de vómito explica por qué alteraciones del equilibrio pueden resultar en un malestar gastrointestinal significativo.
- Centros cerebrales superiores (como la amígdala): Algunas experiencias emocionales intensas, como el miedo, la ansiedad, o incluso la exposición a ciertos estímulos visuales o olfativos, pueden activar centros superiores del cerebro que envían señales al tronco encefálico para desencadenar el vómito. Esta vía refleja explica por qué ciertas personas pueden sentir náuseas o vomitar en situaciones estresantes o ante la exposición a olores desagradables o imágenes perturbadoras.
- Zona desencadenante quimiorreceptora (CTZ, por sus siglas en inglés): Localizada fuera de la barrera hematoencefálica, en la médula oblongata, esta zona está enriquecida con receptores de opioides, serotonina (5-HT3), neuroquinina 1 (NK1) y dopamina D2. La estimulación de esta área puede provenir de diversas fuentes, como fármacos (incluidos los quimioterapéuticos), toxinas, hipoxia (bajos niveles de oxígeno en la sangre), uremia (acumulación de productos de desecho en la sangre debido a insuficiencia renal), acidosis (descenso en el pH sanguíneo) o tratamiento con radioterapia. La activación de estos receptores, en particular, por medicamentos y toxinas, es un mecanismo común para inducir náuseas y vómitos.
Causas
Las náuseas y el vómito pueden ser causados por una variedad de factores que afectan diferentes sistemas del cuerpo.
Estimulación Aferente Visceral
- Obstrucción mecánica:
- Obstrucción en la salida gástrica: Causada por enfermedades como la úlcera péptica, malignidades o vólvulo gástrico.
- Obstrucción del intestino delgado: Esto puede ocurrir debido a adherencias, hernias, vólvulo, enfermedad de Crohn o carcinomatosis (diseminación del cáncer).
- Dismotilidad:
- Gastroparesia: Un trastorno que afecta el vaciamiento gástrico, comúnmente asociado a la diabetes, infecciones virales o después de una vagotomía.
- Intestino delgado: Trastornos como la esclerosis sistémica (esclerodermia), amiloidosis, pseudo-obstrucción intestinal crónica o mioneuropatías familiares afectan la motilidad y pueden provocar náuseas y vómitos.
- Peritonitis:
- Causada por perforación de vísceras, apendicitis o peritonitis bacteriana espontánea, que puede generar un fuerte malestar y vómito debido a la irritación del peritoneo.
Infecciones
- Gastroenteritis viral:
- Infecciones virales como las causadas por el agente de Norwalk, rotavirus o SARS-CoV-2.
- Intoxicación alimentaria:
- Toxinas producidas por bacterias como Bacillus cereus, Staphylococcus aureus y Clostridium perfringenspueden causar vómitos después del consumo de alimentos contaminados.
- Infecciones sistémicas agudas:
- Trastornos hepatobiliares o pancreáticos, como pancreatitis aguda o crónica, colecistitis o colelitiasis.
Irritantes Tópicos del Tracto Gastrointestinal
- Alcohol, antiinflamatorios no esteroides (AINEs), antibióticos orales y otros irritantes gastrointestinales pueden causar náuseas y vómitos debido a su efecto sobre la mucosa gástrica.
Trastornos Cardíacos, Urológicos y Vasculares
- Enfermedades cardíacas:
- El infarto de miocardio agudo y la insuficiencia cardíaca pueden causar náuseas y vómitos debido a la disminución de la perfusión sanguínea y la alteración del equilibrio ácido-base.
- Enfermedades urológicas:
- Condiciones como cálculos renales y pielonefritis pueden generar náuseas debido al dolor y la inflamación sistémica.
- Trastornos vasculares:
Trastornos Vestibulares
- Trastornos vestibulares:
Trastornos del Sistema Nervioso Central
- Aumento de la presión intracraneal:
- Los tumores cerebrales, las hemorragias subdurales o subaracnoideas y las migrañas pueden aumentar la presión dentro del cráneo, lo que desencadena vómitos.
- Síndrome de vómitos cíclicos:
- Un trastorno neurológico en el que se producen episodios recurrentes de náuseas y vómitos sin una causa orgánica clara.
- Infecciones del sistema nervioso central:
- Meningitis y encefalitis pueden provocar náuseas y vómitos debido a la inflamación cerebral.
Causas Psicógenas
- Vómito anticipatorio:
- El vómito puede ser inducido por ansiedad o estrés anticipatorio, como en pacientes que reciben quimioterapia.
- Trastornos psiquiátricos:
Irritación de la Zona de Disparo Quimiorreceptora
- Quimioterapia antitumoral:
- Medicamentos y fármacos:
- Opioides, marijuana, anticonvulsivos, medicamentos antiparkinsonianos, bloqueadores beta, antiarrítmicos, digoxina, anticonceptivos orales, inhibidores de la colinesterasa, y medicamentos para la diabetes (como metformina, acarbosa, pramlintida, exenatida) son conocidos por causar náuseas y vómitos debido a su acción sobre los receptores en el sistema nervioso central.
- Radioterapia:
Trastornos Sistémicos
- Cetoacidosis diabética:
- Uremia:
- La acumulación de productos de desecho en la sangre debido a la insuficiencia renal puede generar malestar gastrointestinal.
- Crisis adrenocortical:
- Un déficit de cortisol que puede llevar a una descompensación metabólica y provocar vómitos.
- Enfermedades de las glándulas paratiroides:
- La alteración en los niveles de calcio y fosfato debido a enfermedades paratiroideas puede inducir vómitos.
- Hipotiroidismo:
- La disminución en la función tiroidea puede alterar el metabolismo y causar malestar gastrointestinal.
- Embarazo:
- Las náuseas y vómitos del embarazo, también conocidos como «náuseas matutinas», son comunes durante el primer trimestre debido a los cambios hormonales.
- Síndrome paraneoplásico:
- En algunos tipos de cáncer, los tumores pueden liberar sustancias que afectan el sistema digestivo, provocando vómitos y náuseas.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas agudos de náusea y vómito sin dolor abdominal suelen estar relacionados con condiciones que afectan al tracto gastrointestinal o con trastornos sistémicos, pero en los cuales el dolor no es una característica predominante. Entre las causas más comunes se incluyen la intoxicación alimentaria, la gastroenteritis infecciosa, el uso de medicamentos o la presencia de enfermedades sistémicas. En estos casos, es fundamental investigar los cambios recientes en la dieta, la medicación, la presencia de otros síntomas intestinales o si algún miembro de la familia ha experimentado afecciones similares, ya que algunas de estas enfermedades pueden tener un componente infeccioso o contagioso.
La infección por COVID-19, por ejemplo, se ha asociado con una variedad de síntomas gastrointestinales, que incluyen náuseas, vómitos y dolor abdominal. Estos síntomas pueden aparecer junto con otros síntomas respiratorios característicos de la infección, y la presencia de náusea o vómito puede ser una manifestación temprana en algunos pacientes, especialmente en aquellos con formas leves o atípicas de la enfermedad.
Cuando la náusea y el vómito se presentan de manera súbita, acompañados de un dolor intenso, la causa subyacente puede ser más grave. La combinación de dolor abdominal agudo y vómitos sugiere irritación peritoneal, lo que puede ocurrir en condiciones como la peritonitis o la perforación de una víscera hueca. También podría indicar una obstrucción gástrica o intestinal aguda, ya sea por causas mecánicas como hernias, vólvulos o tumores, o debido a un trastorno pancreatobiliar como la pancreatitis aguda o colecistitis. Estas condiciones generalmente requieren intervención médica urgente debido a la posibilidad de complicaciones graves como la sepsis o el shock.
Por otro lado, los vómitos persistentes, que se mantienen por un período prolongado, pueden tener diversas causas subyacentes. En el contexto de síntomas persistentes, se deben considerar condiciones como el embarazo, especialmente en su primer trimestre, obstrucción en la salida gástrica, gastroparesia (una condición en la cual el estómago no vacía su contenido de manera adecuada), o trastornos relacionados con la dismotilidad intestinal. También se deben contemplar causas psicógenas, como la anorexia nerviosa o la bulimia, y afecciones del sistema nervioso central (como tumores cerebrales o aumento de la presión intracraneal), así como enfermedades sistémicas, como la uremia (una acumulación de productos tóxicos en la sangre debido a insuficiencia renal).
Es particularmente importante considerar vómitos matutinos, que suelen presentarse antes del desayuno. Este patrón es característico de algunas condiciones, como el embarazo, la uremia (asociada con insuficiencia renal), el consumo de alcohol, y el aumento de la presión intracraneal. La uremia puede causar vómitos matutinos debido a los efectos tóxicos de los productos de desecho acumulados en la sangre. El aumento de la presión intracraneal, que puede ser provocado por condiciones como los tumores cerebrales, las hemorragias subdurales o subaracnoideas, o la hipertensión intracraneal idiopática, también puede generar un patrón similar de vómitos matutinos, acompañados de otros síntomas neurológicos.
En cuanto al consumo de sustancias, es necesario indagar sobre el uso de productos de cannabis. En algunos pacientes que han utilizado cannabis de manera crónica, especialmente en aquellos que presentan episodios prolongados de vómitos, debe considerarse el síndrome de hiperemesis cannabinoide. Esta condición, que se caracteriza por náuseas y vómitos recurrentes y que puede asociarse con la necesidad compulsiva de tomar duchas o baños calientes, se observa en usuarios frecuentes de cannabis, y su diagnóstico se establece al excluir otras posibles causas de los síntomas.
Si el vómito ocurre inmediatamente después de las comidas, es altamente sugestivo de bulimia o de causas psicógenas relacionadas con trastornos alimentarios. En estos casos, el vómito es generalmente inducido por el propio paciente en un intento por controlar el peso corporal. En estos pacientes, la evaluación debe incluir una valoración psicológica para descartar trastornos como la anorexia nerviosa y la bulimia.
Cuando los vómitos ocurren varias horas después de las comidas y consisten en alimentos no digeridos, esto es característico de gastroparesia o una obstrucción en la salida gástrica. En estos casos, la comida queda estancada en el estómago debido a la alteración en la motilidad gástrica (como en la gastroparesia) o a una obstrucción mecánica. En el examen físico, puede encontrarse un ruido de sacudida (succussion splash), que se escucha al agitar el abdomen y es indicativo de la acumulación de contenido gástrico no evacuado.
En pacientes con síntomas agudos o crónicos, es importante realizar una evaluación neurológica exhaustiva. La presencia de síntomas neurológicos como dolores de cabeza, rigidez de cuello, vértigo y paresias o parestesias focales debe hacer sospechar una causa central del vómito, como una infección del sistema nervioso central, un tumor cerebral, o una hemorragia intracraneal. Estos signos pueden indicar que la causa de los vómitos está relacionada con un trastorno neurológico y requiere una evaluación urgente.
Exámenes diagnósticos
Cuando los vómitos son graves o prolongados, es fundamental realizar un análisis exhaustivo del estado del paciente, ya que la pérdida excesiva de contenido gástrico puede tener consecuencias significativas en el equilibrio de los electrolitos y en el estado metabólico. Uno de los primeros pasos en la evaluación de estos pacientes es la medición de los electrolitos séricos, con especial atención a posibles alteraciones como la hipokalemia, que es la disminución de los niveles de potasio en sangre, la azotemia, que se refiere al aumento de los productos nitrogenados como la urea en sangre debido a insuficiencia renal, y la alcalosis metabólica, una alteración en el equilibrio ácido-base del organismo que puede desarrollarse a raíz de la pérdida de ácido clorhídrico (un componente importante del contenido gástrico) a través del vómito. La alcalosis metabólica, combinada con una reducción de potasio, puede ser particularmente grave, ya que este desequilibrio contribuye a la aparición de arritmias cardíacas y debilidad muscular.
En pacientes con vómitos severos o persistentes, donde se sospecha que pueda haber una obstrucción mecánica del tracto gastrointestinal, es esencial obtener radiografías abdominales en posición supina y erguida o realizar una tomografía computarizada abdominal. Estas pruebas son útiles para detectar signos de aire libre intraperitoneal (que indicaría una perforación visceral) o la dilatación de los lazos intestinales pequeños, lo que sugiere una obstrucción intestinal. La presencia de aire libre en la cavidad peritoneal es un hallazgo crítico, ya que generalmente indica una perforación de una víscera hueca, una condición que requiere intervención quirúrgica inmediata para evitar complicaciones graves como la peritonitis.
Para evaluar la causa de una obstrucción de la salida gástrica, que puede ser provocada por condiciones como úlceras, tumores o vólvulos gástricos, el procedimiento diagnóstico más adecuado es la endoscopia superior. Este estudio permite visualizar directamente el lumen gástrico y es útil para identificar cualquier obstrucción física en la salida del estómago. Por otro lado, cuando se sospecha una obstrucción del intestino delgado, la tomografía computarizada abdominal es la técnica de imagen más efectiva. La tomografía no solo permite ver la dilatación de los lazos intestinales, sino que también puede identificar posibles causas subyacentes, como hernias, tumores, o adherencias.
En casos de gastroparesia, una condición caracterizada por el vaciamiento gástrico retardado debido a disfunción motora, el diagnóstico se puede confirmar mediante estudios de gammagrafía nuclear o pruebas de aliento con ácido 13C-octanoico. Estas pruebas miden el tiempo que tarda el contenido gástrico en vaciarse del estómago. Si los resultados indican un retraso en el vaciamiento gástrico, pero no se observa obstrucción mecánica en la salida gástrica mediante endoscopia superior o una serie radiológica con bario del tracto gastrointestinal superior, se puede confirmar el diagnóstico de gastroparesia. Esta condición puede ser debida a diversas causas, como diabetes, infecciones virales, o complicaciones postquirúrgicas.
Cuando se sospecha una enfermedad pancreatobiliar, como pancreatitis o colecistitis, los exámenes bioquímicos hepáticos anormales, así como la elevación de amilasa y lipasa (enzimas pancreáticas), son indicativos de un problema en la glándula pancreática o en las vías biliares. Para investigar más a fondo, se pueden realizar ultrasonidos abdominales o tomografías computarizadas abdominales. La ecografía es particularmente útil para visualizar la vesícula biliar y detectar cálculos biliares o signos de inflamación en el páncreas, mientras que la tomografía computarizada ofrece una visión más detallada de la anatomía abdominal y puede detectar complicaciones más graves, como abscesos pancreáticos o necrosis.
Cuando se sospecha que los vómitos son causados por un trastorno del sistema nervioso central (SNC), como un tumor cerebral, hemorragia subaracnoidea, o aumento de la presión intracraneal, las imágenes de cabeza, ya sea mediante tomografía computarizada o resonancia magnética, son esenciales. La tomografía computarizada es útil para detectar hemorragias agudas, mientras que la resonancia magnética es más sensible para detectar tumores, malformaciones vasculares, y otras patologías del cerebro que pueden estar causando los vómitos debido al aumento de la presión intracraneal.
Complicaciones
Las complicaciones asociadas con el vómito severo y prolongado son diversas y pueden ser graves si no se manejan adecuadamente. Algunas de las complicaciones más comunes incluyen deshidratación, hipokalemia, alcalosis metabólica, aspiración, ruptura del esófago (síndrome de Boerhaave) y sangrado secundario a una desgarro mucoso en la unión gastroesofágica (síndrome de Mallory-Weiss). Cada una de estas complicaciones tiene mecanismos patofisiológicos distintos que pueden agravar el estado del paciente.
Deshidratación
El vómito frecuente provoca una pérdida significativa de líquidos corporales, lo que puede llevar a una deshidratación. Durante el vómito, el cuerpo expulsa no solo agua, sino también electrolitos, lo que interrumpe el equilibrio de líquidos y electrolitos en el organismo. Esta deshidratación puede ser grave, especialmente si el vómito es continuo y el paciente no puede reemplazar adecuadamente los líquidos perdidos. La deshidratación puede dar lugar a una disminución del volumen sanguíneo, lo que compromete la perfusión de los órganos y tejidos, y puede inducir una insuficiencia renal aguda si no se corrige rápidamente.
Hipokalemia
La hipokalemia, o niveles bajos de potasio en la sangre, es otra complicación común en pacientes que vomitan de manera severa y prolongada. El potasio es un electrolito crucial para la función celular, especialmente para la contracción muscular y la función cardíaca. La pérdida de potasio ocurre principalmente a través del vómito, debido a la expulsión de contenido gástrico, que es rico en potasio. La hipokalemia puede producir una serie de efectos adversos, como debilidad muscular, arritmias cardíacas, fatiga, y, en casos graves, parálisis muscular o paro cardíaco.
Alcalosis metabólica
La alcalosis metabólica es un trastorno del equilibrio ácido-base que ocurre cuando hay una pérdida excesiva de ácido clorhídrico (producido en el estómago) a través del vómito. El vómito repetido puede reducir los niveles de hidrógeno en la sangre, lo que incrementa el pH sanguíneo y provoca una alcalosis metabólica. Este trastorno puede alterar la función de diversos órganos y sistemas, incluida la función renal, que intenta compensar la alcalosis mediante la excreción de bicarbonato. Además, la alcalosis metabólica también puede inducir una hipokalemia secundaria, ya que los riñones intentan conservar potasio mientras excretan bicarbonato.
Aspiración
La aspiración es otra complicación peligrosa que puede ocurrir en pacientes que vomitan, especialmente en aquellos que están inconscientes o tienen alteraciones en su nivel de conciencia. Cuando el contenido gástrico se inhala hacia los pulmones en lugar de ser expulsado, se produce una aspiración pulmonar. Esta puede causar una neumonía por aspiración, que es una infección pulmonar grave que puede conducir a insuficiencia respiratoria si no se trata adecuadamente. Los pacientes con aspiración también corren el riesgo de desarrollar abscesos pulmonares y edema pulmonar, lo que agrava aún más su pronóstico.
Ruptura del esófago (síndrome de Boerhaave)
Una complicación más rara, pero potencialmente mortal, del vómito severo es la ruptura del esófago, conocida como síndrome de Boerhaave. Esta condición se produce cuando el esfuerzo excesivo del vómito, especialmente en el contexto de vómitos violentos y continuos, genera una presión tan alta en el esófago que puede provocar una perforaciónen su pared. La perforación esofágica puede liberar contenido gástrico en la cavidad torácica, lo que provoca una mediastinitis (inflamación del mediastino) y una sepsis generalizada. La ruptura del esófago es una emergencia médica que requiere tratamiento quirúrgico inmediato para reparar el daño y prevenir complicaciones fatales.
Sangrado secundario a desgarro mucoso en la unión gastroesofágica (síndrome de Mallory-Weiss)
El síndrome de Mallory-Weiss se refiere a un desgarro mucoso en la unión gastroesofágica, que generalmente ocurre después de un episodio de vómitos repetidos y violentos. Este desgarro se produce debido al aumento de la presión intraabdominal y al esfuerzo asociado con el vómito, lo que provoca la ruptura de la mucosa esofágica o gástrica. El sangrado resultante puede variar desde una pequeña cantidad de sangre en el vómito hasta una hemorragia significativa. Aunque en la mayoría de los casos el sangrado se detiene por sí solo, en algunos pacientes puede ser necesario realizar una intervención endoscópica para controlar la hemorragia y evitar complicaciones graves como el shock hemorrágico.
Tratamiento
En el manejo de los vómitos agudos, la mayoría de las causas son benignas, autolimitadas y no requieren tratamientos específicos más allá de medidas generales de soporte. En casos como los de intoxicaciones leves, infecciones virales o reacciones pasajeras a alimentos, los vómitos suelen resolverse por sí solos sin necesidad de intervenciones farmacológicas complejas. En estos casos, el tratamiento se enfoca principalmente en la rehidratación y en la prevención de complicaciones derivadas de la pérdida de líquidos y electrolitos.
Medidas generales
Una de las primeras recomendaciones para pacientes que experimentan vómitos agudos de origen no grave es que ingeran líquidos claros, como caldos, té, sopas o bebidas carbonatadas. Estos líquidos ayudan a reponer el volumen perdido sin sobrecargar el sistema digestivo, que aún está en proceso de recuperación. Los líquidos claros son preferibles, ya que permiten una absorción más rápida y son menos irritantes para el estómago. Además, se deben ofrecer pequeñas cantidades de alimentos secos, como galletas saladas o tostadas, que proporcionan energía sin estimular excesivamente el tracto gastrointestinal. El objetivo es evitar la deshidratación y facilitar la reintroducción gradual de alimentos mientras el sistema digestivo se restablece.
Una estrategia no farmacológica que ha mostrado ser eficaz en algunos casos es el jengibre, que tiene propiedades antieméticas naturales. Varios estudios sugieren que el jengibre puede ayudar a reducir la sensación de náusea y los episodios de vómito, siendo una opción válida para aquellos pacientes que prefieren no recurrir a medicamentos. El jengibre puede administrarse de diversas formas, como infusiones, cápsulas o en forma de trozos frescos, siempre en dosis controladas.
Sin embargo, no todos los episodios de vómito agudo son tan benignos. Cuando los vómitos son más graves o persistentes, y el paciente es incapaz de comer o de retener líquidos, el riesgo de deshidratación se incrementa considerablemente. La deshidratación es una de las complicaciones más frecuentes, ya que la pérdida continua de líquidos gástricos puede provocar una disminución del volumen circulante de sangre, lo que compromete la perfusión de los órganos vitales. Además, la pérdida de ácido clorhídrico a través del vómito puede inducir una alcalosis metabólica, un trastorno en el cual el pH sanguíneo aumenta debido a la pérdida excesiva de protones (hidrógeno). Esta condición, si no se trata, puede derivar en hipokalemia, o niveles bajos de potasio en sangre, lo que a su vez puede causar alteraciones en el ritmo cardíaco, debilidad muscular y otros problemas fisiológicos graves.
Para prevenir y tratar estas complicaciones, es crucial administrar líquidos intravenosos. En la mayoría de los casos, la solución salina al 0,45% con 20 miliequivalentes por litro de cloruro de potasio es la elección estándar. Esta solución ayuda a restablecer el volumen sanguíneo, corrige la deshidratación y repone los electrolitos perdidos, en particular el potasio, que es esencial para el funcionamiento normal del corazón y los músculos. La administración de líquidos intravenosos permite una reposición más rápida y controlada de los líquidos, lo cual es fundamental cuando el paciente no puede tolerar la ingesta oral.
En casos de vómitos graves asociados a obstrucción gástrica o obstrucción mecánica del intestino delgado, el manejo puede requerir intervenciones adicionales. Una sonda nasogástrica para succión gástrica es útil para aliviar la distensión abdominal y mejorar el confort del paciente. Esta sonda permite la eliminación del contenido gástrico, lo que no solo reduce la presión en el estómago y los intestinos, sino que también facilita el monitoreo de la pérdida de líquidos y la cantidad de contenido gástrico expulsado. En el caso de obstrucciones mecánicas, la succión nasogástrica puede ser esencial para reducir el riesgo de complicaciones adicionales, como la perforación o el íleo paralítico.
El uso de la sonda nasogástrica también permite la monitorización continua del estado del paciente, y puede proporcionar información crucial sobre la cantidad de material que el paciente está vomitando o si hay signos de obstrucción persistente. Esto es importante para decidir si se necesita una intervención quirúrgica o si la obstrucción puede resolverse con tratamiento conservador.
Medicamentos antiheméticos
Los medicamentos antieméticos se emplean tanto para prevenir como para controlar los vómitos, una condición que puede ser debilitante y resultar en complicaciones como la deshidratación, el desequilibrio electrolítico y la disminución de la calidad de vida. Estos medicamentos actúan sobre diferentes mecanismos fisiológicos que desencadenan el vómito, y su uso adecuado puede mejorar considerablemente el pronóstico del paciente. El tratamiento antiemético ideal varía según la causa subyacente de los vómitos, y en algunos casos, la combinación de fármacos de diferentes clases puede proporcionar un control más efectivo de los síntomas, al tiempo que reduce la toxicidad asociada con el tratamiento.
Antagonistas de los receptores de serotonina 5-HT3
Uno de los grupos más importantes de medicamentos antieméticos son los antagonistas de los receptores de serotonina 5-HT3, como ondansetrón, granisetrón y palonosetrón. Estos fármacos son muy efectivos para prevenir y tratar los vómitos inducidos por quimioterapia y radioterapia, y deben administrarse antes del tratamiento para maximizar su efectividad. Los receptores 5-HT3 se encuentran en el tracto gastrointestinal y en el área postrema del cerebro, y su activación es una de las principales vías de estimulación para el vómito. Estos antagonistas bloquean estos receptores, impidiendo la señalización que conduce al vómito.
Palonosetrón destaca entre los antagonistas de los receptores de serotonina debido a su vida media prolongada y a su capacidad para inducir la internalización del receptor 5-HT3, lo que lo hace más efectivo que otros medicamentos de esta clase para prevenir tanto los vómitos agudos como los tardíos asociados con quimioterapia de alta o moderada emetogenicidad (capacidad de inducir vómitos). El hecho de que palonosetrón pueda prevenir tanto la emesis agudacomo la emesis retardada lo convierte en una opción preferida en protocolos de quimioterapia intensiva. Aunque los antagonistas de los receptores de serotonina son efectivos como monoterapia para la prevención de los vómitos inducidos por quimioterapia, su eficacia se potencia significativamente cuando se combinan con otros fármacos, como corticosteroides (por ejemplo, dexametasona) y antagonistas de los receptores de neuroquinina-1 (NK1). Estos tratamientos combinados pueden aumentar la tasa de control de los vómitos y reducir la necesidad de intervención con fármacos más tóxicos.
Además, los antagonistas de los receptores de serotonina están siendo utilizados cada vez más para prevenir los vómitos postoperatorios, especialmente debido a las restricciones en el uso de otros agentes antieméticos, como el droperidol, que presenta riesgos cardiovasculares significativos.
Corticosteroides
Los corticosteroides, como la dexametasona, también tienen propiedades antieméticas, aunque su mecanismo exacto de acción no está completamente claro. Se cree que su efecto antiemético podría estar relacionado con la modulación de la inflamación o con la interacción con otras vías neuroquímicas involucradas en el vómito. Los corticosteroides son particularmente efectivos en combinación con los antagonistas de los receptores de serotonina, ya que aumentan la eficacia de estos últimos, mejorando la prevención tanto de la náusea como del vómito tanto agudos como tardíos en pacientes que reciben regímenes de quimioterapia moderadamente a altamente emetogénicos.
El uso de corticosteroides en el tratamiento de la emesis inducida por quimioterapia ha demostrado no solo reducir la frecuencia de los episodios de vómito, sino también aumentar la calidad de vida de los pacientes que reciben tratamientos oncológicos intensivos. Sin embargo, su uso debe ser cuidadosamente monitoreado, ya que los corticosteroides pueden generar efectos secundarios importantes, como el aumento de la glucosa en sangre, la retención de líquidos y el riesgo de infecciones.
Antagonistas de los receptores de neuroquinina-1 (NK1)
Los antagonistas de los receptores de neuroquinina-1 (NK1), como aprepitant, fosaprepitant y rolaprepitant, actúan sobre los receptores NK1 ubicados en el área postrema del cerebro, que es un centro clave para la inducción del vómito. Estos fármacos bloquean la acción de la sustancia P, un neuropéptido que desempeña un papel fundamental en la transmisión de señales relacionadas con el vómito. Los antagonistas de los receptores NK1 son particularmente efectivos en la prevención de los vómitos agudos y tardíos en pacientes que reciben regímenes de quimioterapia altamente emetogénicos, como los utilizados en el tratamiento de cánceres como el de ovario o de pulmón.
El tratamiento combinado con un antagonista NK1, un corticosteroide y un antagonista de los receptores de serotonina, ofrece una eficacia superior para prevenir la emesis tanto aguda como tardía en un alto porcentaje de pacientes (80-90% para la emesis aguda y más del 70% para la emesis tardía) cuando se administran regímenes de quimioterapia altamente emetogénicos. En este contexto, un medicamento como el netupitant, que se administra en combinación fija con palonosetron, también ha demostrado ser eficaz en la prevención de la emesis, reduciendo significativamente la incidencia de vómitos en pacientes con tratamientos de quimioterapia de alta intensidad.
Antagonistas de la Dopamina
Los antagonistas de la dopamina incluyen medicamentos como las fenotiazinas, butirofenonas y benzamidas sustituidas (por ejemplo, proclorperazina, prometazina), que poseen propiedades antieméticas debido a su capacidad para bloquear los receptores de dopamina, así como a sus efectos sedantes. Sin embargo, a dosis altas, estos medicamentos pueden causar efectos secundarios antidopaminérgicos, tales como reacciones extrapiramidales (como rigidez muscular o discinesia tardía) y efectos depresivos, lo que limita su uso a situaciones en las que los síntomas son leves y autolimitados.
A pesar de la disponibilidad de medicamentos antieméticos más seguros y efectivos, un antipsicótico atípico como olanzapina sigue siendo útil debido a su potente acción antiemética. Este medicamento bloquea tanto los receptores de dopamina como de serotonina, y su adición a un régimen estándar de tratamiento con dexametasona, antagonistas de los receptores de serotonina 5-HT3 y antagonistas de los receptores de neuroquinina-1 ha demostrado reducir significativamente las náuseas y vómitos agudos y tardíos en pacientes que reciben quimioterapia altamente emetogénica.
Antihistamínicos y Anticolinérgicos
Los antihistamínicos y anticolinérgicos, como meclizina, dimenhidrinato y escopolamina transdérmica, son efectivos en la prevención de vómitos causados por la estimulación del laberinto, como en el caso de mareos por movimiento, vértigo o migrañas. Estos fármacos poseen propiedades sedantes, lo que puede ser útil en el control de la náusea acompañada de ansiedad o malestar general.
En cuanto al tratamiento de la náusea y vómito durante el embarazo, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda la combinación de vitamina B6 y doxilamina como tratamiento de primera línea, ya que estos fármacos son seguros y eficaces para reducir las náuseas durante la gestación.
Cannabinoides
Los cannabinoides, derivados de la marihuana, han sido utilizados ampliamente como estimulantes del apetito y antieméticos, especialmente en pacientes que reciben tratamientos como la quimioterapia. Las cepas de marihuana medicinal, que contienen tetrahidrocannabinol (THC) y cannabidiol (CBD), pueden seleccionarse para minimizar los efectos psicoactivos, proporcionando alivio de las náuseas y vómitos sin generar un impacto psicoactivo significativo. Sin embargo, el uso excesivo de estos productos puede llevar al síndrome de hiperemesis por cannabinoides, caracterizado por náuseas, vómitos y dolor abdominal, cuyos síntomas pueden aliviarse temporalmente con duchas calientes. Este fenómeno resalta la importancia de usar los cannabinoides con moderación y bajo supervisión médica.
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