El aldosteronismo primario, también conocido como hiperaldosteronismo, es una condición en la que se produce una secreción excesiva de aldosterona por parte de las glándulas suprarrenales, independientemente de la actividad de la renina, sin que esta se vea influenciada por los mecanismos de retroalimentación habituales. En este contexto, la aldosterona se libera de manera inapropiadamente alta y no se suprime de manera normal, lo que conduce a un conjunto de alteraciones fisiopatológicas significativas que impactan negativamente en la salud cardiovascular.
La aldosterona es una hormona esteroide que se produce en la corteza de las glándulas suprarrenales y desempeña un papel crucial en la regulación del equilibrio de sodio y potasio en el cuerpo. Su principal acción es aumentar la reabsorción de sodio en los túbulos renales, lo que incrementa el volumen sanguíneo y la presión arterial. Al mismo tiempo, promueve la excreción de potasio en la orina. La producción desregulada de aldosterona en el aldosteronismo primario altera estos procesos y tiene consecuencias directas sobre la función cardiovascular.
Uno de los aspectos más relevantes del aldosteronismo primario es su relación con la hipertensión. Aunque la mayoría de los pacientes afectados desarrollan hipertensión, algunos pueden presentarse con presión arterial normal, lo que hace que el diagnóstico sea más desafiante. La prevalencia de esta condición es considerable, afectando entre un 5 y un 10% de los pacientes hipertensos en general, y al menos un 20% de aquellos con hipertensión resistente, es decir, hipertensión que no responde al tratamiento con múltiples fármacos antihipertensivos. En particular, la sospecha de aldosteronismo primario debe surgir cuando se presenta hipertensión de inicio temprano o accidentes cerebrovasculares en personas menores de 50 años, situaciones en las que este trastorno puede ser más prevalente.
Uno de los mayores desafíos en el diagnóstico del aldosteronismo primario es la dificultad para diferenciarlo de otras formas de hipertensión. En particular, algunos casos de hipertensión esencial, especialmente aquellos de baja renina, pueden simular el aldosteronismo primario, lo que complica la distinción entre ambos. La baja renina, una característica de algunas formas de hipertensión, está presente también en el aldosteronismo primario, lo que puede enmascarar el diagnóstico de este último.
El aldosteronismo primario puede afectar a individuos de todas las edades, pero la incidencia máxima se observa entre los 30 y 60 años. Esta condición no solo se asocia con hipertensión, sino también con un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares, como accidentes cerebrovasculares y enfermedades cardíacas. De hecho, los eventos cardiovasculares son significativamente más frecuentes en los pacientes con aldosteronismo primario (un 35% de los casos) en comparación con aquellos que padecen hipertensión esencial (un 11%). Esto se debe a la alteración en los mecanismos de regulación de la presión arterial y a los efectos adversos directos de la aldosterona sobre la función vascular y cardíaca.
Desde un punto de vista patológico, el aldosteronismo primario es causado en la mayoría de los casos por una hiperplasia cortical suprarrenal bilateral, que se observa en aproximadamente un 75% de los pacientes. Esta forma de la enfermedad es más común en hombres, con una proporción de afectados de 4:1 en relación a las mujeres, y alcanza su mayor frecuencia entre los 50 y 60 años de edad. La hiperplasia implica un crecimiento anormal de las células en la corteza adrenal, lo que lleva a una producción excesiva de aldosterona.
El segundo grupo más común de causas de aldosteronismo primario son los adenomas de la glándula adrenal, que representan alrededor del 25% de los casos. Estos tumores benignos, conocidos como adenomas productores de aldosterona, constituyen la base del síndrome de Conn. A diferencia de la hiperplasia suprarrenal bilateral, los adenomas son unilateralmente ubicados en una sola glándula adrenal y son más frecuentes en mujeres, con una proporción de 2:1 con respecto a los hombres, siendo más prevalentes entre los 30 y 50 años. Esta distinción es importante, ya que el tratamiento de estas dos formas de aldosteronismo primario varía considerablemente. Mientras que los pacientes con un adenoma unilateral pueden beneficiarse de la resección quirúrgica del tumor, lo que puede curar la condición, los pacientes con hiperplasia suprarrenal bilateral generalmente requieren un tratamiento médico a largo plazo, como el uso de antagonistas de la aldosterona, para controlar la producción excesiva de la hormona y reducir el riesgo de complicaciones.
El aldosteronismo primario también está estrechamente relacionado con alteraciones en el equilibrio de electrolitos en el cuerpo, en particular, la hipopotasemia, que se produce debido a la excreción excesiva de potasio. La disminución de los niveles de potasio puede inducir efectos clínicos como debilidad muscular, calambres, arritmias y, en casos graves, insuficiencia cardíaca. Además, el aumento de la retención de sodio provoca un incremento en el volumen sanguíneo, lo que contribuye a la elevación de la presión arterial y aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares.
Manifestaciones clínicas
El aldosteronismo primario es una de las causas más prevalentes de hipertensión refractaria en jóvenes y adultos de mediana edad. Esta condición se caracteriza por una producción excesiva e inadecuada de aldosterona por parte de las glándulas suprarrenales, lo que da lugar a alteraciones significativas en el equilibrio de sodio y potasio en el cuerpo y, en consecuencia, en la regulación de la presión arterial. La hipertensión asociada con el aldosteronismo primario puede ser resistente a los tratamientos convencionales, lo que significa que no se controla adecuadamente mediante el uso de múltiples fármacos antihipertensivos, un fenómeno conocido como hipertensión refractaria.
El mecanismo central detrás de esta forma de hipertensión es el aumento de la retención de sodio, que a su vez incrementa el volumen sanguíneo y la presión arterial. En individuos jóvenes y adultos de mediana edad, este trastorno puede presentarse con hipertensión de grado moderado, aunque también es posible que se observe una hipertensión más grave, que requiere un manejo médico más intensivo. A pesar de la elevación de la presión arterial, los síntomas cardiovasculares graves, como la insuficiencia cardíaca o el edema, son poco frecuentes en los pacientes con aldosteronismo primario. Esto se debe a que el principal efecto de la aldosterona es la alteración del equilibrio de fluidos y electrolitos, sin que necesariamente se produzcan los cambios hemodinámicos más extremos observados en otras formas de hipertensión.
Una característica distintiva de los pacientes con aldosteronismo primario es la posibilidad de que la hipertensión se limite solo a la elevación de la presión diastólica, sin que se presenten otros signos o síntomas que sugieran una insuficiencia cardiovascular o renal. En algunos casos, la presión arterial elevada puede ser asintomática o detectada solo en un contexto clínico determinado, lo que puede retrasar el diagnóstico, especialmente cuando los pacientes no presentan otros síntomas prominentes.
Uno de los efectos secundarios más notorios de la secreción excesiva de aldosterona es la hipopotasemia, un trastorno en el que los niveles de potasio en la sangre se reducen por la excreción renal aumentada de este mineral. La hipopotasemia es un hallazgo frecuente en el aldosteronismo primario y puede provocar una serie de manifestaciones clínicas. La debilidad muscular es uno de los síntomas más comunes, y puede ser especialmente evidente en los músculos de las extremidades, lo que afecta la capacidad de los pacientes para realizar actividades cotidianas. Además, la hipopotasemia puede generar parestesias, que son sensaciones anormales como hormigueo o adormecimiento en la piel, y en algunos casos, incluso puede llevar a la tetania, un trastorno caracterizado por espasmos musculares involuntarios y dolorosos.
Otras manifestaciones de la hipopotasemia en pacientes con aldosteronismo primario incluyen dolor de cabeza, que es frecuente debido a los cambios en la presión arterial, y síntomas relacionados con el exceso de orina (poliuria) y la sed excesiva (polidipsia). La poliuria es el resultado de la alteración en el equilibrio de electrolitos, que lleva a una mayor excreción de agua a través de los riñones, mientras que la polidipsia es una respuesta compensatoria para contrarrestar la pérdida de líquidos.
Es importante señalar que, a pesar de la severidad de algunos de estos síntomas, el edema, una acumulación de líquidos en los tejidos, es rara en pacientes con aldosteronismo primario. Esto se debe a que el trastorno está más relacionado con un aumento en el volumen sanguíneo debido a la retención de sodio, sin una alteración significativa en la permeabilidad de los vasos sanguíneos o en la regulación de los líquidos en los tejidos periféricos, lo cual es más característico de otras formas de insuficiencia cardiovascular o renal.
Exámenes diagnósticos
Laboratorio
El potasio plasmático es un ion esencial en el organismo que desempeña un papel fundamental en el mantenimiento de la función celular, la transmisión nerviosa, y el equilibrio ácido-base, entre otros. En el contexto de la hipertensión, la determinación de los niveles de potasio plasmático se vuelve crucial, ya que la alteración en su concentración puede ser indicativa de diversas condiciones patológicas que afectan la regulación de la presión arterial. En particular, la hipopotasemia, definida como niveles bajos de potasio en sangre, ha sido tradicionalmente considerada una característica distintiva del hiperaldosteronismo, también conocido como aldosteronismo primario. Esta condición se caracteriza por una producción excesiva de aldosterona, una hormona que regula el equilibrio de sodio y potasio en el organismo, y que puede inducir hipertensión al aumentar la retención de sodio y la excreción de potasio por los riñones.
Sin embargo, aunque la hipopotasemia era anteriormente considerada como el sello distintivo del hiperaldosteronismo, se ha observado que solo aproximadamente el 37 % de los pacientes con aldosteronismo primario presentan hipopotasemia. Este porcentaje varía según la causa subyacente del trastorno. En los pacientes con adenoma productor de aldosterona, que representan un 25 % de los casos de aldosteronismo primario, la hipopotasemia se observa en aproximadamente el 50 % de los casos. En contraste, en aquellos con hiperplasia suprarrenal bilateral, que constituyen la mayoría de los casos, la hipopotasemia se encuentra en solo el 17 % de los pacientes. Esta variabilidad en la frecuencia de la hipopotasemia subraya la complejidad del diagnóstico y la importancia de no depender únicamente de la concentración de potasio plasmático para diagnosticar el aldosteronismo primario.
El motivo de la hipopotasemia en el aldosteronismo primario radica en la acción de la aldosterona sobre los riñones, donde esta hormona promueve la reabsorción de sodio y la excreción de potasio en los túbulos renales. La disminución de potasio plasmático puede tener implicaciones clínicas importantes, como la aparición de debilidad muscular, arritmias cardíacas y alteraciones neuromusculares, entre otras. Sin embargo, la falta de hipopotasemia no descarta la presencia de aldosteronismo primario, lo que hace necesario recurrir a otras pruebas diagnósticas para confirmar esta condición.
En los pacientes con aldosteronismo primario, es común también observar una elevación en los niveles de bicarbonato sérico, lo cual indica la presencia de alcalosis metabólica. Este fenómeno ocurre como resultado de la retención de sodio mediada por la aldosterona, que altera el equilibrio ácido-base en el organismo. La alcalosis metabólica puede contribuir a la exacerbación de los efectos hemodinámicos de la hipertensión y a la aparición de otros síntomas relacionados con el desequilibrio ácido-base.
Dado que el diagnóstico de aldosteronismo primario puede ser complicado, especialmente en ausencia de hipopotasemia, es fundamental considerar pruebas específicas para este trastorno en ciertos grupos de pacientes hipertensos. Se deben realizar investigaciones adicionales en pacientes que presenten hipertensión sostenida con cifras superiores a 150/100 mm Hg en tres mediciones diferentes, ya que esto puede indicar la presencia de un trastorno subyacente como el aldosteronismo primario. Asimismo, los pacientes que tienen hipertensión resistente, es decir, aquellos cuya presión arterial no se controla adecuadamente con al menos tres fármacos antihipertensivos convencionales, incluidos los diuréticos, deben ser evaluados para el aldosteronismo primario, ya que esta condición puede contribuir a la resistencia al tratamiento.
Además, aquellos pacientes que requieran cuatro o más medicamentos antihipertensivos para controlar su presión arterial, o aquellos que presenten hipopotasemia no explicada por el uso de diuréticos, deben ser considerados para un diagnóstico de aldosteronismo primario. Es particularmente relevante considerar esta condición en pacientes con antecedentes familiares o personales de hipertensión de inicio temprano, o aquellos que hayan sufrido un accidente cerebrovascular antes de los 40 años, ya que el aldosteronismo primario está asociado con un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares. La presencia de una masa suprarrenal detectable, que puede ser indicativa de un adenoma productor de aldosterona, también debe ser motivo de evaluación. Por último, la medición de la actividad de la renina plasmática (PRA) es una herramienta diagnóstica importante, ya que una concentración baja de renina en presencia de hipertensión puede sugerir un diagnóstico de aldosteronismo primario.
Una de las preparaciones más importantes antes de realizar las pruebas diagnósticas es la corrección de cualquier hipopotasemia. Esto se debe a que los niveles bajos de potasio pueden influir en la medición de la aldosterona y la renina, al interferir con los mecanismos hormonales y de retroalimentación involucrados. Por lo tanto, se requiere que los pacientes tengan sus niveles de potasio corregidos durante al menos dos semanas antes de realizar las pruebas. Además, los pacientes deben seguir una dieta rica en cloruro de sodio (sal), con una ingesta diaria superior a 6 gramos de NaCl, ya que la sal incrementa la concentración de renina plasmática, lo que es esencial para evaluar correctamente el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Idealmente, durante este período, se deben suspender ciertos medicamentos que podrían interferir con los resultados de las pruebas. Estos incluyen diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARB), betabloqueantes, clonidina, antiinflamatorios no esteroides (AINE), estrógenos orales y anticonceptivos orales. Estos fármacos tienen efectos sobre la actividad de la renina plasmática, ya sea estimulándola o suprimiéndola, lo que puede afectar las mediciones del aldosteronismo primario.
Para obtener resultados precisos en las pruebas de sangre, el paciente debe estar en una posición adecuada antes de la extracción. Esto implica que debe haber estado fuera de la cama durante al menos dos horas y sentado durante entre 15 y 60 minutos. Esta postura es importante porque las posiciones del cuerpo pueden influir en los niveles de ciertas hormonas. La extracción de sangre debe realizarse preferentemente entre las 8 a. m. y las 10 a. m., ya que los niveles de aldosterona y renina tienen un ritmo circadiano, siendo más altos en la mañana. Además, se recomienda que la extracción de sangre se realice lentamente utilizando una jeringa y una aguja, en lugar de un tubo de vacío (vacutainer), para evitar la hemólisis o la estimulación artificial de la liberación de renina, lo que podría alterar los resultados. Es importante también esperar al menos cinco segundos después de liberar el torniquete y evitar apretar el puño durante la extracción, ya que esto puede inducir cambios en los niveles de potasio y otras mediciones.
En cuanto a las mediciones de potasio, se debe evaluar el potasio plasmático en lugar del potasio sérico de rutina, especialmente cuando se presentan niveles inesperadamente altos de potasio (hiperpotasemia), ya que los cambios en los niveles de potasio en el plasma pueden reflejar alteraciones más específicas del equilibrio de electrolitos asociado con el aldosteronismo primario.
Los niveles de potasio en el plasma deben ser normales para poder realizar una evaluación adecuada, ya que la hipopotasemia tiende a suprimir la producción de aldosterona. En los pacientes con aldosteronismo primario, se espera que la actividad de la renina plasmática (PRA) esté suprimida, con niveles inferiores a 1,0 ng/mL/hora o cerca de cero. Esta supresión de la renina, junto con niveles elevados de aldosterona, es indicativa de la presencia de aldosteronismo primario. Para confirmar este diagnóstico, se deben analizar las concentraciones de aldosterona en suero. Un nivel de aldosterona superior a 15 ng/dL (420 pmol/L) en combinación con una PRA suprimida es un hallazgo altamente sugestivo de aldosteronismo primario.
La proporción entre aldosterona sérica y PRA también es útil en el diagnóstico diferencial. Las proporciones más bajas a 24 (ng/dL de aldosterona a ng/mL/hora de PRA) excluyen el diagnóstico de aldosteronismo primario, mientras que aquellas entre 24 y 30 son indeterminadas. Una proporción entre 30 y 64 indica una sospecha de la enfermedad, y valores superiores a 64 apoyan fuertemente el diagnóstico de aldosteronismo primario.
En algunos casos, para confirmar el diagnóstico de aldosteronismo primario, especialmente en pacientes con una PRA suprimida pero niveles de aldosterona sérica más bajos, se puede realizar una medición de aldosterona en orina de 24 horas. Niveles de aldosterona superiores a 12 microgramos por 24 horas (33 nmol/24 horas) tienen una alta especificidad (aproximadamente un 93%) para confirmar el diagnóstico de aldosteronismo primario.
Las pruebas genéticas son recomendadas para pacientes con aldosteronismo primario confirmado que tienen antecedentes familiares de esta enfermedad o antecedentes de accidente cerebrovascular a una edad temprana (menos de 40 años), así como para aquellos que desarrollan aldosteronismo primario antes de los 20 años. Estas pruebas genéticas son útiles para identificar formas heredadas del trastorno, como el aldosteronismo familiar, que puede ser tratado con corticosteroides, y para determinar la mejor estrategia terapéutica.
Imagen
En algunos casos, el diagnóstico de aldosteronismo primario no se realiza de manera inmediata y puede descubrirse incidentalmente durante estudios de imágenes, como tomografías computarizadas (tomografía de sección delgada) realizadas por otros motivos. Estos estudios pueden identificar la presencia de un nódulo en las glándulas suprarrenales, conocido como incidentaloma. El término incidentaloma se refiere a un hallazgo inesperado durante una prueba de imágenes que no estaba relacionado con el motivo original de la evaluación, lo que en este caso puede indicar un nódulo en una de las glándulas suprarrenales.
El descubrimiento incidental de un nódulo suprarrenal en pacientes con aldosteronismo primario plantea una serie de interrogantes y desafíos diagnósticos, dado que el nódulo encontrado puede ser benigno o estar relacionado con una de las causas subyacentes del aldosteronismo primario, como un adenoma productor de aldosterona o, en casos más raros, un carcinoma suprarrenal. Los adenomas suprarrenales productores de aldosterona son la causa más común de aldosteronismo primario unilateral, mientras que la hiperplasia suprarrenal bilateral es la causa más frecuente en pacientes con aldosteronismo primario bilateral. En ambos casos, la elevación de la aldosterona es independiente de la regulación normal del sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que lleva a la hipertensión y otros problemas asociados, como la hipopotasemia.
Cuando se confirma el diagnóstico bioquímico de aldosteronismo primario, es esencial realizar una tomografía computarizada de sección delgada de las glándulas suprarrenales para evaluar la anatomía de las glándulas y determinar la presencia de un adenoma o cualquier otra anomalía. Esta técnica de imágenes es fundamental para detectar una lesión suprarrenal, como un adenoma o un carcinoma, que pueda ser responsable de la producción excesiva de aldosterona. Además, la tomografía computarizada ayuda a diferenciar entre un adenoma suprarrenal benigno y un carcinoma suprarrenal, que es una causa mucho más rara y grave de hiperaldosteronismo.
Aunque la tomografía computarizada es una herramienta valiosa para la evaluación de los nódulos suprarrenales, tiene limitaciones significativas en la capacidad para distinguir de manera confiable entre aldosteronismo unilateral y bilateral. En pacientes con aldosteronismo primario, si se encuentra un nódulo en la glándula suprarrenal, pero el adenoma no es lo suficientemente grande como para ser claramente identificable en la imagen, la tomografía computarizada tiene una sensibilidad y especificidad del 78 % para detectar el aldosteronismo unilateral. Esto significa que, aunque la tomografía computarizada puede proporcionar pistas importantes, no puede garantizar un diagnóstico concluyente sobre si la causa del exceso de aldosterona es unilateral (un adenoma en una glándula suprarrenal) o bilateral (hiperplasia suprarrenal bilateral).
Debido a estas limitaciones de la tomografía computarizada en la evaluación de la fuente de aldosterona excesiva, en muchos casos es necesario realizar un procedimiento adicional conocido como muestreo de venas suprarrenales. Este procedimiento consiste en tomar muestras de sangre de las venas suprarrenales de ambos lados para medir la concentración de aldosterona. Si se detecta una concentración significativamente más alta de aldosterona en una vena suprarrenal en comparación con la otra, esto sugiere que el aldosteronismo es unilateral y está asociado con un adenoma suprarrenal. En cambio, si los niveles de aldosterona son similares en ambas venas suprarrenales, esto indica que el aldosteronismo es bilateral y se debe a hiperplasia de las glándulas suprarrenales.
Muestreo de venas suprarrenales
El muestreo selectivo bilateral de las venas suprarrenales es un procedimiento diagnóstico invasivo y especializado que se emplea para confirmar el origen del exceso de aldosterona en pacientes con sospecha de aldosteronismo primario. Este procedimiento tiene una alta sensibilidad y especificidad, con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 100%, lo que lo convierte en una herramienta diagnóstica muy precisa. Sin embargo, su uso está limitado por varios factores, entre los que se incluyen su invasividad, costo elevado y la necesidad de experiencia técnica, lo que restringe su disponibilidad en muchos entornos clínicos.
El muestreo de venas suprarrenales implica la inserción de una aguja en las venas suprarrenales para obtener muestras de sangre de ambas glándulas. Este procedimiento, aunque altamente efectivo, debe ser realizado por un radiólogo o un especialista con experiencia para garantizar resultados precisos. Si no se lleva a cabo correctamente, puede haber riesgos asociados, como complicaciones vasculares o hematológicas. Las complicaciones importantes se producen en un 0,6% de los casos, lo que subraya el carácter invasivo y no exento de riesgos de este procedimiento.
Este tipo de muestreo no es necesario en todos los pacientes con aldosteronismo primario, especialmente si la presión arterial está bien controlada con medicamentos como la espironolactona o la eplerenona, que bloquean los efectos de la aldosterona. En estos casos, el tratamiento médico puede ser suficiente, y no se justifica la realización de un procedimiento invasivo como el muestreo de venas suprarrenales. Del mismo modo, en pacientes con aldosteronismo primario familiar, donde la causa subyacente de la enfermedad es generalmente conocida, el muestreo de venas suprarrenales tampoco es indispensable.
El muestreo de venas suprarrenales es particularmente relevante cuando se contempla la opción de cirugía, ya que ayuda a orientar al cirujano a la glándula suprarrenal correcta para su resección. En los casos donde no se observa un adenoma suprarrenal visible en las imágenes de tomografía computarizada, el muestreo de venas suprarrenales puede ser útil para determinar cuál de las dos glándulas suprarrenales es la responsable de la secreción excesiva de aldosterona. Este procedimiento permite identificar cuál de las glándulas está hipersecretando aldosterona y, por lo tanto, debe ser removida, evitando la extirpación incorrecta de una glándula que no esté involucrada en el proceso patológico. Asimismo, el muestreo de venas suprarrenales ayuda a evitar la extirpación errónea de un adenoma suprarrenal incidental que no sea funcional, lo que podría llevar a una cirugía innecesaria.
Por otro lado, en pacientes con un adenoma suprarrenal clásico, conocido como síndrome de Conn, no se requiere el muestreo de venas suprarrenales. El síndrome de Conn se caracteriza por la presencia de un adenoma suprarrenal unilateral de tamaño considerable (generalmente mayor a 10 mm en las imágenes de tomografía computarizada) y la hipopotasemia espontánea, que es un hallazgo clínico típico de esta afección. En estos casos, el diagnóstico es claro, y la resección quirúrgica del adenoma es el tratamiento de elección sin la necesidad de realizar un muestreo adicional de las venas suprarrenales.
En cuanto al procedimiento de muestreo en sí, es esencial que el paciente esté adecuadamente preparado para obtener resultados precisos. La preparación incluye la corrección de la hipopotasemia y el uso adecuado de los bloqueadores de mineralocorticoides para controlar los efectos de la aldosterona, así como el seguimiento de las pautas específicas relacionadas con la medicación y la dieta. Además, los pacientes con una renina plasmática (PRA) persistentemente suprimida pueden continuar con el bloqueo de mineralocorticoides antes del procedimiento, lo que favorece la evaluación precisa de la lateralización de la aldosterona.
Se considera que existe lateralización cuando la relación aldosterona: cortisol de una vena suprarrenal es al menos cuatro veces mayor que la de la vena contralateral. La lateralización indica que una glándula suprarrenal es responsable de la hipersecreción de aldosterona, lo que generalmente sugiere la presencia de un adenoma aldosteronoma o de hiperplasia unilateral en la glándula correspondiente. Esta información es crucial para guiar la decisión quirúrgica, ya que la extirpación de la glándula con el adenoma o la hiperplasia puede resultar en la cura del aldosteronismo primario.
🌀ALDOSTERONISMO PRIMARIO
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial del aldosteronismo primario debe contemplar una variedad de condiciones que también pueden presentar características similares, como hipertensión y hipopotasemia, pero que se originan por mecanismos distintos. Una de las causas más comunes de hipopotasemia en pacientes con hipertensión esencial es el uso de terapia diurética, que puede inducir una disminución del volumen intravascular. Esta reducción crónica del volumen sanguíneo activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona en un intento por restaurar la presión arterial y la perfusión renal, lo que a su vez puede conducir a un aumento en la secreción de aldosterona, originando lo que se conoce como hiperaldosteronismo secundario. Aunque la condición puede parecerse a un aldosteronismo primario, en realidad se trata de una respuesta compensatoria de la glándula suprarrenal ante la disminución del volumen circulante.
Otro factor a considerar en el diagnóstico diferencial es el consumo de regaliz real o negro, un producto derivado del anís, que se utiliza en diversas bebidas con sabor a anís, como el sambuca o el pastis. Este tipo de regaliz contiene glicirricina, un compuesto que inhibe la enzima 11β-hidroxiesteróide deshidrogenasa tipo 2. Esta enzima normalmente convierte la cortisol en su forma inactiva, la cortisona. Al inhibir esta enzima, la glicirricina aumenta los niveles de cortisol en su forma activa, lo que puede generar efectos similares a los del exceso de mineralocorticoides, entre ellos hipertensión e hipopotasemia. De este modo, el consumo de regaliz puede inducir un síndrome clínico que se asemeja al aldosteronismo primario, pero que se resuelve al interrumpir el consumo del producto.
Ciertos medicamentos también pueden inducir condiciones que imitan el aldosteronismo primario. La abiraterona, un fármaco utilizado en el tratamiento del cáncer de próstata, puede causar hipertensión e hipopotasemia al inhibir la enzima CYP17, que es crucial para la síntesis de cortisol y aldosterona. Al alterar la producción normal de estos corticosteroides, la abiraterona puede inducir un síndrome de exceso de mineralocorticoides similar al aldosteronismo primario. Otro medicamento que puede generar una condición similar es el posaconazol, un agente antifúngico utilizado para tratar infecciones por hongos. Este fármaco también puede causar un pseudohiperaldosteronismo, es decir, un síndrome clínico que simula el aldosteronismo primario, caracterizado por hipertensión e hipopotasemia, pero debido a una acción farmacológica distinta.
Los anticonceptivos orales, en algunos casos, también pueden estar involucrados en el diagnóstico diferencial, ya que se ha observado que en ciertas mujeres pueden inducir un aumento en la secreción de aldosterona. Este efecto es más notorio cuando se utilizan anticonceptivos que contienen estrógenos, dado que estos hormonas pueden incrementar la síntesis de proteínas en el hígado que a su vez afectan el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Aunque este efecto suele ser leve, en algunas pacientes puede manifestarse como un incremento en la presión arterial acompañado de niveles de potasio disminuidos, lo que hace que el diagnóstico de aldosteronismo primario sea relevante a considerar.
La enfermedad vascular renal también forma parte del diagnóstico diferencial. En este contexto, la hipertensión grave acompañada de hipopotasemia puede ser un indicio de que la causa subyacente es una alteración en el sistema vascular renal. Sin embargo, a diferencia del aldosteronismo primario, la concentración de renina plasmática (PRA) en estos casos suele estar elevada, lo que indica que la hipertensión se origina por un mecanismo diferente al del aldosteronismo, que se caracteriza por una PRA suprimida.
Existen otras condiciones que también pueden causar hipertensión acompañada de hipopotasemia, como la secreción suprarrenal excesiva de otros corticosteroides, como el cortisol. Ciertos trastornos congénitos de las enzimas suprarrenales pueden dar lugar a una producción excesiva de corticosteroides, lo que genera un cuadro clínico similar al del aldosteronismo primario, caracterizado por hipertensión e hipopotasemia. Además, en condiciones como la resistencia primaria al cortisol, en la que los receptores de cortisol en el cuerpo no responden adecuadamente al cortisol, puede ocurrir una sobreproducción de aldosterona y otras alteraciones que también se presentan con características clínicas parecidas.
Un diagnóstico diferencial adicional en el contexto del aldosteronismo primario incluye el síndrome de Liddle, una rara enfermedad autosómica dominante que causa hipertensión e hipopotasemia debido a una mutación genética que provoca una absorción excesiva de sodio en los túbulos renales. En este síndrome, los niveles de renina y aldosterona son bajos, lo que lo diferencia del aldosteronismo primario, en el que se observa una producción inadecuadamente elevada de aldosterona. El síndrome de Liddle se puede distinguir mediante análisis genéticos que identifican la mutación en los canales de sodio renales.
Complicaciones
Las complicaciones cardiovasculares son más frecuentes en el aldosteronismo primario que en la hipertensión idiopática debido a los efectos fisiopatológicos de la aldosterona sobre el sistema cardiovascular. En el aldosteronismo primario, la producción excesiva de aldosterona provoca una serie de alteraciones metabólicas y hemodinámicas que contribuyen a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. La aldosterona actúa principalmente en los riñones, donde aumenta la reabsorción de sodio, lo que incrementa el volumen intravascular y, en consecuencia, la presión arterial. Además, la aldosterona tiene efectos directos sobre el corazón y los vasos sanguíneos, favoreciendo la fibrosis y la remodelación cardiovascular. Este proceso puede generar un entorno propicio para el desarrollo de hipertrofia ventricular, arritmias y, en última instancia, insuficiencia cardíaca.
La hipopotasemia, otro hallazgo común en el aldosteronismo primario, también contribuye al riesgo cardiovascular. La disminución de los niveles de potasio en sangre favorece la aparición de alteraciones en la conducción cardíaca, como arritmias ventriculares, que aumentan la probabilidad de eventos cardiovasculares adversos. Estos efectos, combinados con la elevada presión arterial, aumentan significativamente el riesgo de enfermedades cardiovasculares en los pacientes con aldosteronismo primario en comparación con aquellos que padecen hipertensión esencial o idiopática, en la que los mecanismos subyacentes son más complejos y menos específicos.
La adrenalectomía unilateral puede generar un fenómeno conocido como «hipoaldosteronismo postoperatorio temporal». Tras la extirpación del adenoma suprarrenal, la glándula suprarrenal contralateral puede experimentar una supresión en su producción de aldosterona, ya que el cuerpo puede adaptarse a la pérdida de una fuente de aldosterona. Este fenómeno puede llevar a un déficit temporal de aldosterona, lo que se traduce en hiperpotasemia (niveles elevados de potasio en sangre) e hipotensión (presión arterial baja), condiciones que pueden ser peligrosas si no se manejan adecuadamente.
El hipoaldosteronismo postoperatorio es una complicación transitoria, pero que requiere un manejo adecuado para evitar efectos adversos significativos. La hiperpotasemia puede tener consecuencias graves, ya que puede afectar la función cardíaca, alterando el ritmo cardíaco y predisponiendo a arritmias peligrosas. Por otro lado, la hipotensión puede comprometer la perfusión de órganos vitales, como el cerebro y los riñones, lo que genera un riesgo adicional para la salud del paciente en el postoperatorio inmediato. En este sentido, es fundamental monitorear de cerca los niveles de potasio y la presión arterial después de la adrenalectomía unilateral, y administrar tratamiento sustitutivo de mineralocorticoides en caso necesario, para corregir estos déficits y prevenir complicaciones graves.
Tratamiento
El adenoma suprarrenal unilateral del síndrome de Conn generalmente se trata mediante adrenalectomía laparoscópica, que es una intervención quirúrgica mínimamente invasiva. Esta técnica tiene la ventaja de una recuperación más rápida, menor riesgo de complicaciones postoperatorias y una hospitalización más corta en comparación con la cirugía abierta. La adrenalectomía laparoscópica implica la extirpación de la glándula suprarrenal afectada, lo que suele resultar en una normalización de los niveles de aldosterona y una mejora significativa de la presión arterial. Sin embargo, durante el embarazo, el tratamiento quirúrgico se realiza preferentemente en el segundo trimestre, cuando el feto está en una etapa de desarrollo más avanzada y con menor riesgo de efectos adversos. En el primer y tercer trimestre, el riesgo de complicaciones obstétricas puede ser mayor, lo que justifica el retraso de la cirugía hasta el segundo trimestre.
El tratamiento médico se presenta como una opción viable para el manejo del hiperaldosteronismo unilateral, particularmente si es posible mantener un control adecuado de la presión arterial. Esta alternativa es adecuada para pacientes que no son candidatos para cirugía o que prefieren un enfoque menos invasivo. Sin embargo, en los casos de hiperplasia suprarrenal bilateral, donde ambas glándulas suprarrenales están involucradas, el tratamiento médico es generalmente la mejor opción, ya que no existe una lesión localizada que justifique una intervención quirúrgica. En estos casos, la terapia médica busca controlar los efectos adversos de la aldosterona, como la hipertensión y la hipopotasemia, sin la necesidad de intervención quirúrgica.
El tratamiento médico del aldosteronismo primario debe incluir medicamentos que bloqueen los efectos de la aldosterona. Uno de los medicamentos más utilizados es la espironolactona, un diurético ahorrador de potasio que inhibe los receptores de mineralocorticoides, lo que reduce la retención de sodio y agua, al mismo tiempo que previene la excreción excesiva de potasio. La espironolactona es altamente eficaz para controlar la hipertensión y la hipopotasemia asociadas con el aldosteronismo primario. Sin embargo, tiene efectos antiandrógenos que pueden causar efectos secundarios indeseables en los hombres, como ginecomastia (sensibilidad o aumento del tamaño de los senos), disminución de la libido y disfunción eréctil. Debido a estos efectos, la espironolactona se debe usar con precaución en los hombres, y en las mujeres en edad reproductiva se recomienda el uso de anticonceptivos debido al riesgo de subvirilización en los recién nacidos varones si se utiliza durante el embarazo. La dosis inicial de espironolactona es de 12,5 a 25 mg por vía oral al día, con la posibilidad de aumentar la dosis hasta 200 mg al día si es necesario para el control adecuado de la presión arterial.
Una alternativa a la espironolactona es la canrenona, un metabolito activo de la espironolactona que tiene menos efectos antiandrógenos y, por lo tanto, es menos probable que cause efectos secundarios como la ginecomastia. La canrenona puede ser una opción preferible en pacientes con hipersensibilidad a los efectos antiandrógenos de la espironolactona.
En mujeres embarazadas o en hombres que requieren tratamiento sin los efectos antiandrogénicos de la espironolactona, la eplerenona se presenta como una opción eficaz. La eplerenona es un antagonista selectivo de los receptores de mineralocorticoides que no tiene efectos antiandrogénicos. La dosis de eplerenona se inicia en 25 a 50 mg por vía oral dos veces al día. Este medicamento es particularmente favorable durante el embarazo, ya que no presenta los riesgos asociados con la espironolactona para los fetos masculinos, y es también adecuado para hombres que no desean efectos secundarios relacionados con hormonas sexuales.
Una opción más reciente es la finerenona, un antagonista no esteroideo del receptor mineralocorticoide que también es eficaz en el tratamiento del aldosteronismo primario. La finerenona no tiene efectos antiandrogénicos y puede ser utilizada en pacientes con una tasa de filtrado glomerular estimada superior a 25 ml/min/1,73 m². La dosis inicial de finerenona es de 20 mg al día si la tasa de filtrado glomerular es mayor de 60 ml/min/1,73 m², y 10 mg al día si es de 25 a 60 ml/min/1,73 m². En general, se espera que se necesiten dosis más altas para lograr un control adecuado de la presión arterial.
Es fundamental monitorear de cerca la presión arterial de los pacientes al comenzar el tratamiento con estos medicamentos, ya que pueden tener efectos hipotensores significativos. Además, los pacientes pueden requerir otros antihipertensivos adicionales, como amlodipino, antagonistas de los receptores de angiotensina II o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Sin embargo, cuando se utilizan antimineralocorticoides junto con otros antihipertensivos, existe el riesgo de una disminución excesiva de la presión arterial, lo que requiere un ajuste cuidadoso de las dosis de los medicamentos.
Pronóstico
La hipertensión relacionada con un adenoma suprarrenal unilateral es típicamente reversible en aproximadamente dos tercios de los casos tras la realización de una adrenalectomía unilateral, que es la extirpación quirúrgica de la glándula suprarrenal afectada. Este tratamiento elimina la fuente principal de exceso de aldosterona, restaurando el equilibrio de electrolitos y la presión arterial de forma significativa en muchos pacientes. Sin embargo, en el restante tercio de los casos, la hipertensión persiste o incluso puede regresar después de la cirugía, lo que sugiere que, a pesar de la corrección de la causa primaria del desequilibrio, existen factores adicionales que contribuyen a la hipertensión en estos pacientes. Estos factores pueden incluir resistencia a la insulina, alteraciones vasculares subyacentes, o incluso el daño renal crónico que ya estaba presente antes del diagnóstico.
El pronóstico de los pacientes con adenoma suprarrenal unilateral es significativamente mejor cuando se realiza un diagnóstico temprano y se inicia el tratamiento adecuado lo más pronto posible. Si el adenoma se detecta de manera temprana, la intervención quirúrgica puede llevar a una resolución completa de los síntomas y la normalización de la presión arterial, lo que mejora considerablemente la calidad de vida del paciente y reduce el riesgo de complicaciones cardiovasculares a largo plazo, como accidente cerebrovascular, insuficiencia renal o insuficiencia cardíaca. Por el contrario, los pacientes que no reciben tratamiento adecuado o que son diagnosticados en etapas más avanzadas pueden experimentar una progresión de la hipertensión y un mayor riesgo de complicaciones asociadas, lo que deteriora su pronóstico general.
En términos de la malignidad de los tumores suprarrenales productores de aldosterona, se estima que solo el 2 % de estos tumores son malignos. Esto significa que la gran mayoría de los adenomas suprarrenales que producen aldosterona son benignos, lo que favorece un pronóstico favorable tras la extirpación quirúrgica. Los tumores malignos que secretan aldosterona son extremadamente raros, y suelen estar asociados con características más agresivas, como un crecimiento rápido y la invasión de estructuras circundantes, lo que hace que su manejo sea más complejo y su pronóstico más grave. No obstante, la gran mayoría de los casos de aldosteronismo primario debido a un adenoma suprarrenal unilateral son benignos, lo que permite un tratamiento exitoso y una tasa de curación alta con cirugía.
Fuente y lecturas recomendadas:
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