Diagnóstico de cirrosis hepática

La cirrosis es el resultado de una lesión hepática celular que genera inflamación, lo cual provoca la formación de fibrosis y nódulos regenerativos a lo largo del hígado. Esta condición es una de las principales enfermedades hepáticas crónicas, con una prevalencia global del 0.27%. Se estima que alrededor de 1.5 mil millones de personas padecen enfermedades hepáticas crónicas y que cada año ocurren aproximadamente 2.14 millones de muertes relacionadas con el hígado, lo que la convierte en la undécima causa principal de muerte en el mundo. En los Estados Unidos, las tasas de hospitalización debido a la cirrosis y la hipertensión portal están aumentando, y los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas enfrentan estancias hospitalarias más largas, tasas de readmisión más altas y un acceso limitado a cuidados post-agudos en comparación con aquellos que padecen otras enfermedades crónicas.
Las causas de la cirrosis son variadas, e incluyen el consumo excesivo de alcohol, la esteatohepatitis no alcohólica (MASLD, por sus siglas en inglés), la hepatitis viral crónica, la toxicidad por fármacos, enfermedades hepáticas autoinmunes y metabólicas, entre otros trastornos. De manera interesante, se ha observado que la enfermedad celíaca está asociada con un mayor riesgo de desarrollar cirrosis. Muchos pacientes presentan más de un factor de riesgo (por ejemplo, hepatitis crónica y consumo de alcohol) y es probable que exista una predisposición genética en ciertos individuos. En particular, las personas de ascendencia mexicana americana y afroamericana tienen una frecuencia más alta de cirrosis que los individuos de origen caucásico, debido a una mayor prevalencia de factores de riesgo en estas poblaciones.
En aquellos individuos que están en mayor riesgo de sufrir lesiones hepáticas, como las personas con consumo excesivo de alcohol, obesidad o sobrecarga de hierro, se ha observado que el consumo elevado de café y té, así como el uso de estatinas, pueden reducir el riesgo de desarrollar cirrosis.
Desde el punto de vista clínico, la cirrosis progresa a través de tres etapas que están relacionadas con el grosor de los septos fibrosos que se desarrollan en el hígado. Estas etapas son: compensada, compensada con varices y descompensada. La etapa descompensada es la más grave y se caracteriza por la aparición de complicaciones como ascitis (acumulación de líquido en el abdomen), hemorragia variceal, encefalopatía hepática, o ictericia.
La insuficiencia hepática aguda sobre crónica debe diagnosticarse en un paciente con cirrosis que presente una descompensación aguda, la cual puede manifestarse como la aparición o el empeoramiento de ascitis, hemorragia gastrointestinal, encefalopatía manifiesta, ictericia no obstructiva o una infección bacteriana asociada con falla de otros órganos. Los factores precipitantes de este tipo de descompensación incluyen infecciones, inestabilidad hemodinámica, consumo excesivo de alcohol y toxicidad hepática por medicamentos.
Manifestaciones clínicas
Las características clínicas de la cirrosis son el resultado de la disfunción hepatocelular, el desvío portosistémico y la hipertensión portal. En muchos casos, los pacientes no presentan síntomas durante períodos prolongados, lo que hace que la enfermedad pase desapercibida en sus etapas iniciales. El inicio de los síntomas puede ser insidioso, es decir, de aparición gradual y progresiva, o, con menor frecuencia, abrupto y agudo. Entre los síntomas más comunes en las primeras etapas se incluyen fatiga, alteraciones del sueño, calambres musculares y pérdida de peso.
En los casos de cirrosis avanzada, la anorexia es casi siempre evidente, y en ocasiones puede ser extrema, acompañada de náuseas y vómitos ocasionales. Además, los pacientes pueden experimentar una disminución significativa de la fuerza muscular y una reducción en la capacidad de ejercicio. El dolor abdominal es frecuente y puede estar relacionado con el agrandamiento del hígado, lo que provoca la distensión de la cápsula de Glisson, o con la presencia de ascitis, que es la acumulación de líquido en la cavidad abdominal. Aproximadamente el 20% de las personas con cirrosis desarrollan hernias en la pared abdominal debido al aumento de la presión intraabdominal.
Los trastornos menstruales son comunes en las mujeres con cirrosis, con la amenorrea (ausencia de menstruación) siendo el más frecuente. En los hombres, pueden presentarse disfunciones sexuales como la disfunción eréctil, la pérdida de libido, la esterilidad y la ginecomastia (crecimiento anormal de las glándulas mamarias). Además, entre el 15% y el 25% de los pacientes pueden presentar hematemesis (vómitos con sangre) como síntoma inicial, lo que está relacionado con la ruptura de varices esofágicas debido a la hipertensión portal.
La cirrosis también aumenta el riesgo de caídas en los pacientes, lo que se debe tanto a la debilidad muscular como a las alteraciones del equilibrio. Las caídas en estos pacientes están asociadas con una mayor mortalidad, ya que pueden desencadenar complicaciones graves debido a la fragilidad física y la insuficiencia hepática subyacente.
Las manifestaciones cutáneas en la cirrosis son frecuentes y pueden incluir telangiectasias en forma de araña (habitualmente localizadas en la mitad superior del cuerpo), eritema palmar (enrojecimiento moteado de las eminencias tenar e hipotenar de la mano), contracturas de Dupuytren (endurecimiento y contracción de los tendones de la palma de la mano) y uñas de Terry (caracterizadas por una coloración blanquecina en la parte distal de las uñas, con una banda de color rosado en la parte proximal). Además, es común la presencia de signos de deficiencias vitamínicas, como glositis (inflamación de la lengua) y queilosis (fisuras en las comisuras de los labios).
En las etapas avanzadas de la cirrosis, se observa pérdida de peso, desgaste corporal (debido a la sarcopenia, que es la pérdida de masa muscular) y un aspecto general de enfermedad crónica. La ictericia, que generalmente no es un signo inicial, es leve en las primeras etapas y tiende a aumentar en gravedad a medida que la enfermedad progresa, especialmente en las etapas finales. En el 70% de los casos, el hígado está agrandado, palpable y firme, a veces endurecido, con un borde afilado o nodular; el lóbulo izquierdo puede ser el más prominente. La esplenomegalia, que es el agrandamiento del bazo, se observa en el 35-50% de los pacientes y está asociada con un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la hipertensión portal.
La obstrucción del flujo sanguíneo portal dentro del hígado provoca la dilatación de las venas superficiales del abdomen y el tórax, lo cual es un signo claro de hipertensión portal, y también se pueden observar varices rectales. Las venas de la pared abdominal se llenan desde abajo cuando se ejercen presión sobre ellas, lo cual es un signo característico de la hipertensión portal. Otros signos tardíos incluyen ascitis (acumulación de líquido en la cavidad abdominal), derrames pleurales, edema periférico (hinchazón de las extremidades) y equimosis (moretones).
La ascitis se clasifica en tres grados según su severidad: grado 1 (leve), cuando solo es detectable mediante ultrasonido; grado 2 (moderada), cuando se asocia con distensión abdominal simétrica; y grado 3 (grave), cuando la distensión abdominal es muy pronunciada. La encefalopatía hepática, que se presenta en las etapas avanzadas, se caracteriza por alteraciones en el ciclo sueño-vigilia, presencia de asterixis (movimiento involuntario de las manos), temblores, disartria (dificultad para articular palabras), delirium, somnolencia y, en casos graves, coma. Esta encefalopatía puede ser reversible si se desencadena por un insulto hepatocelular agudo o un episodio de hemorragia gastrointestinal o infección.
La fiebre es un síntoma presente en hasta el 35% de los pacientes con cirrosis, y generalmente refleja una hepatitis asociada al alcohol, peritonitis bacteriana espontánea o alguna otra infección intercurrente.
En conjunto, estas manifestaciones clínicas proporcionan una imagen detallada de cómo la cirrosis afecta múltiples sistemas del cuerpo y cómo sus complicaciones pueden ser graves y progresivas. La identificación temprana de estos signos es crucial para un manejo adecuado de la enfermedad y para mejorar el pronóstico del paciente.
Exámenes diagnósticos
En las etapas tempranas o compensadas de la cirrosis, las alteraciones en los resultados de laboratorio suelen ser mínimas o incluso ausentes, lo que puede dificultar el diagnóstico en fases iniciales. Sin embargo, a medida que la enfermedad progresa, se pueden observar diversas anomalías en los análisis de sangre que reflejan las complicaciones asociadas a la disfunción hepática.
Una de las alteraciones más comunes es la anemia, que frecuentemente tiene un patrón macrocítico (con glóbulos rojos más grandes de lo normal). Las causas de la anemia en pacientes con cirrosis incluyen la supresión de la eritropoyesis debido al consumo excesivo de alcohol, deficiencia de ácido fólico, hemólisis (destrucción prematura de glóbulos rojos), hiperesplenismo (aumento de la actividad del bazo) y pérdida sanguínea oculta o evidente en el tracto gastrointestinal, que puede ocurrir por úlceras o varices esofágicas hemorrágicas.
El recuento de leucocitos (glóbulos blancos) puede estar bajo, lo que refleja el hiperesplenismo, o elevado, lo que sugiere la presencia de infección. La trombocitopatía, que es la disminución de plaquetas en sangre, es la citopenia más común en pacientes cirróticos y se debe a varios factores, entre los cuales se incluyen la supresión de la médula ósea inducida por el alcohol, la sepsis (infección generalizada), la deficiencia de ácido fólico o la secuestración de plaquetas en el bazo aumentado de tamaño.
La prolongación del tiempo de protrombina es otro hallazgo frecuente en los análisis de laboratorio. Esto se debe a los niveles reducidos de factores de coagulación hepáticos, excepto el factor VIII, que se mantiene relativamente estable. Sin embargo, el riesgo de sangrado no se correlaciona directamente con el tiempo de protrombina, ya que también existen alteraciones concomitantes en la fibrinólisis, el proceso mediante el cual el cuerpo disuelve los coágulos sanguíneos. Además, en pacientes hospitalizados menores de 45 años, la cirrosis está asociada con un mayor riesgo de tromboembolismo venoso (VTE), lo que indica que la coagulopatía en la cirrosis puede predisponer tanto a hemorragias como a la formación de coágulos.
Los análisis bioquímicos en pacientes con cirrosis reflejan principalmente el daño y la disfunción hepatocelular. Esto se manifiesta típicamente por elevaciones moderadas de las transaminasas, como la aspartato aminotransferasa (AST), y de la fosfatasa alcalina, así como un aumento progresivo de los niveles de bilirrubina, lo cual es indicativo de una disfunción hepática. A medida que la enfermedad avanza, los niveles de albúmina sérica tienden a disminuir, lo que refleja la capacidad del hígado para sintetizar proteínas, mientras que los niveles de gamma-globulina suelen aumentar, lo cual es un fenómeno característico en enfermedades hepáticas crónicas, y pueden alcanzar valores tan elevados como en la hepatitis autoinmune.
Los pacientes con cirrosis tienen un riesgo elevado de desarrollar diabetes mellitus, especialmente si la cirrosis está asociada con infecciones crónicas por el virus de la hepatitis C (HCV), el consumo excesivo de alcohol, la hemocromatosis o la esteatohepatitis no alcohólica (MASLD). La deficiencia de vitamina D también es común en estos pacientes, reportándose en hasta el 91% de los casos de cirrosis, lo que refleja una alteración en el metabolismo de las vitaminas liposolubles debido a la disfunción hepática.
En pacientes con cirrosis de cualquier causa, se observan alteraciones en la función cardiovascular. Estas incluyen una respuesta atenuada a los estímulos inotrópicos y cronotrópicos durante el ejercicio, el estrés y el uso de medicamentos, lo que significa que el corazón no responde adecuadamente a estos desafíos. Además, el intervalo QT en el electrocardiograma puede prolongarse en el contexto de una circulación hiperinétrica, lo que indica un aumento del gasto cardíaco con una circulación más rápida y menos eficiente. También es frecuente la disfunción ventricular tanto sistólica como diastólica en ausencia de otras causas conocidas de enfermedad cardíaca, lo que se conoce como «miocardiopatía cirrótica». Esta condición puede contribuir a una insuficiencia cardíaca en estos pacientes.
Otro fenómeno común en la cirrosis avanzada es la insuficiencia adrenal relativa, que puede presentarse incluso en ausencia de sepsis. Esta disfunción de las glándulas suprarrenales puede ser más pronunciada en los pacientes que experimentan una insuficiencia hepática aguda sobre crónica, también conocida como «fallo hepático agudo sobre crónico». La insuficiencia adrenal relativa puede dificultar aún más la respuesta del organismo a situaciones de estrés o a tratamientos médicos que requieren una función adrenal adecuada.
La ultrasonografía es una herramienta útil para evaluar el tamaño del hígado y detectar la presencia de ascitis o nódulos hepáticos, incluidos los carcinomas hepatocelulares (HCC) pequeños. Además, cuando se combina con un estudio Doppler, la ultrasonografía permite evaluar la permeabilidad de las venas esplénica, portal y hepática, lo que es fundamental para la evaluación de la hipertensión portal y la circulación hepática.
Los nódulos hepáticos identificados en la ultrasonografía pueden ser caracterizados más a fondo mediante técnicas de imagen más avanzadas, como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) con contraste. Estas modalidades permiten una evaluación detallada de los nódulos hepáticos, ayudando a diferenciar entre nódulos benignos y malignos. Sin embargo, en algunos casos, los nódulos hepáticos no pueden ser clasificados de manera definitiva como benignos o malignos basándose únicamente en los hallazgos de la ultrasonografía o la imagenología por tomografía computarizada o resonancia magnética. Estos nódulos indeterminados pueden requerir pruebas adicionales, como biopsias hepáticas o estudios de seguimiento, para establecer un diagnóstico definitivo.
La biopsia hepática es una herramienta fundamental para evaluar la cirrosis y puede revelar cirrosis inactiva, caracterizada por fibrosis con nódulos regenerativos, sin características específicas que sugieran la causa subyacente. Sin embargo, en algunos casos, la biopsia puede mostrar características adicionales que sugieren una etiología particular, como enfermedad hepática asociada al alcohol, hepatitis crónica, esteatohepatitis no alcohólica (MASH) u otras causas específicas de cirrosis.
La biopsia hepática comúnmente se realiza mediante una técnica guiada por ultrasonido, pero también puede realizarse mediante laparoscopia o, en pacientes con coagulopatía y ascitis, mediante un enfoque transyugular o ultrasonográfico endoscópico. Este último enfoque es útil para evitar complicaciones en pacientes con un mayor riesgo de sangrado, ya que la biopsia hepática convencional puede ser riesgosa en estos casos.
Alternativamente, existen otras herramientas diagnósticas que pueden ayudar a evaluar la presencia de cirrosis sin necesidad de una biopsia hepática. Combinaciones de pruebas de laboratorio rutinarias, como las transaminasas (por ejemplo, AST) y el recuento de plaquetas, junto con el test FibroSure (una prueba de sangre para evaluar la fibrosis hepática), los marcadores séricos de fibrosis hepática (como el ácido hialurónico, el propeptido aminoterminal del colágeno tipo III y el inhibidor tisular de la metaloproteinasa de la matriz 1), y estudios de elastografía hepática mediante ultrasonido o resonancia magnética, son alternativas potenciales para diagnosticar o excluir la cirrosis.
Por ejemplo, en personas con hepatitis C crónica, un puntaje bajo en el FibroSure o en elastografía puede excluir de manera confiable la fibrosis avanzada, mientras que un puntaje alto indica con fiabilidad la presencia de fibrosis avanzada. Los puntajes intermedios, por otro lado, no son concluyentes y requieren evaluación adicional.
Además, la combinación de rigidez hepática aumentada y un recuento de plaquetas por debajo de 150,000/mcL (150 × 10^9/L) es un indicador de hipertensión portal clínicamente significativa. Esto constituye una indicación para realizar un tamizaje de varices esofágicas, que son una complicación importante de la hipertensión portal y pueden ser responsables de sangrados graves en los pacientes con cirrosis.
La esofagogastroduodenoscopia (EGD) es un procedimiento clave en la evaluación de pacientes con cirrosis, ya que permite confirmar la presencia de varices esofágicas, una complicación común de la hipertensión portal. Además, esta técnica es útil para detectar otras posibles causas específicas de hemorragia en el esófago, el estómago y el duodeno proximal, como úlceras sangrantes, erosiones o tumoraciones que puedan contribuir al sangrado gastrointestinal.
En algunos casos seleccionados, la medición de la presión en la vena hepática mediante una técnica de presión en cuña (wedged hepatic vein pressure, WHVP) puede ser útil para establecer la presencia y la causa de la hipertensión portal. Esta medición se realiza generalmente durante un procedimiento de cateterismo venoso central, en el que se inserta un catéter en la vena hepática para obtener una medición precisa de la presión. La presión en cuña es particularmente útil para evaluar la gravedad de la hipertensión portal y para diferenciar entre sus posibles causas, como la cirrosis hepática, la trombosis de la vena porta o enfermedades hepáticas no cirróticas.
Diagnóstico diferencial
Las causas más comunes de la cirrosis son el consumo excesivo de alcohol, las infecciones crónicas por los virus de la hepatitis C (HCV) o B (HBV), y la esteatohepatitis no alcohólica. Estas condiciones provocan daño hepático crónico, que a lo largo del tiempo resulta en fibrosis hepática y, finalmente, en cirrosis.
La hemocromatosis, que es un trastorno genético relacionado con el exceso de hierro en el cuerpo, es la enfermedad genética más comúnmente identificada como causa de cirrosis. Otras enfermedades hereditarias que pueden causar cirrosis incluyen la enfermedad de Wilson (que implica la acumulación de cobre en el hígado), la deficiencia de alfa-1-antitripsina (un trastorno que afecta la capacidad del cuerpo para producir una proteína protectora para los pulmones y el hígado), y la enfermedad celíaca (un trastorno autoinmune provocado por la intolerancia al gluten).
La colangitis biliar primaria (PBC, por sus siglas en inglés), una enfermedad autoinmune que afecta los conductos biliares, es más frecuente en mujeres que en hombres y puede llevar a cirrosis. La cirrosis biliar secundaria puede resultar de una obstrucción crónica de los conductos biliares debido a la presencia de piedras, estenosis o neoplasias, lo que interfiere con el flujo de la bilis y conduce a la fibrosis hepática.
En algunos casos, enfermedades cardíacas como la insuficiencia cardíaca (HF, por sus siglas en inglés) y la pericarditis constrictiva pueden causar fibrosis hepática, lo que se conoce como «cirrosis cardíaca», y puede estar acompañada de ascitis debido a la congestión venosa. La telangiectasia hemorrágica hereditaria, un trastorno que provoca malformaciones en los vasos sanguíneos, puede inducir hipertensión portal debido a un desvío portosistémico (donde la sangre fluye anormalmente desde el sistema portal hacia la circulación general), así como una transformación nodular del hígado y insuficiencia cardíaca de alto gasto.
Finalmente, muchas veces, los casos de cirrosis se clasifican como «críptogenéticos», es decir, aquellos en los que no se puede identificar una causa clara. En estos casos, se sospecha que la esteatohepatitis no alcohólica (MASLD) no reconocida podría ser un factor subyacente que contribuye al desarrollo de la cirrosis.
Fuente y lecturas recomendadas:
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